大面積腦梗死患者生活功能轉(zhuǎn)歸不良的危險因素分析

施 穎，葛穎超

（1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院病案室 江蘇 南通 226001）

（2 啟東市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 啟東 226200）

大面積腦梗死指的是大腦中動脈主干、皮層支或者頸內(nèi)動脈主干完全閉塞所導(dǎo)致的腦梗死，伴或不伴大腦后動脈供血區(qū)域梗死，占所有缺血性卒中的10%～15%，預(yù)后差[1]。腦梗死的面積及部位，以及多種合并癥與腦梗死的預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。本文在相關(guān)研究患者的基礎(chǔ)上，針對350例首發(fā)大面積腦梗死患者的病史資料進(jìn)行全面系統(tǒng)地分析，進(jìn)一步揭示與大面積腦梗死患者生活功能轉(zhuǎn)歸相關(guān)的因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2017 年1 月—2020 年12 月江蘇省啟東市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診并均按腦血管病指南規(guī)范住院保守治療的350例首發(fā)大面積腦梗死患者。按出院時是否死亡將患者分為存活組和死亡組；按出院時的mRS 評分是否≤3 分將患者分為生活功能轉(zhuǎn)歸良好組和生活功能轉(zhuǎn)歸不良組，其中生活功能轉(zhuǎn)歸不良組包括死亡患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①梗死灶直徑超過3 cm 并累及2 個以上解剖部位者；②梗死面積超過20 cm2并累及2 個以上解剖部位者。本組納入標(biāo)準(zhǔn)均采用以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，與其中的一條相符即可納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史資料不完整；②既往有癥狀性腦卒中病史；③24 h 內(nèi)放棄治療的患者；④行神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)的患者。

1.2 方法

資料收集：（1）人口學(xué)資料：性別、發(fā)病年齡。（2）臨床資料：是否合并高血壓、首診收縮壓、是否合并糖尿病、首診GCS 評分、首診NIHSS 評分、腦梗死病因、出院時mRS 評分。（3）生化資料：首診隨機(jī)血糖濃度、首診血鈉濃度。（4）影像學(xué)資料：腦梗死體積、是否出現(xiàn)大腦中動脈高密度征。

1.3 觀察指標(biāo)

運(yùn)用mRS 評分量表評估出院時的生活功能狀況：評分范圍為0～6 分。0 分表示完全無癥狀；1 分表示盡管有癥狀，但是沒有明顯功能障礙，可以完成所有日常的工作和生活；2 分表示輕度殘疾，不能完成病前所有的活動，但不用幫助也能照料自己的日常事務(wù)；3 分表示重度殘疾，需要部分的幫助，但可以獨(dú)立行走；4 分表示中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常的生活需要幫助；5 分表示重度殘疾，臥床，大小便失禁，日常的生活完全有賴于他人；6 分表示死亡[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計量資料呈偏態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位間距[M（Q）]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；二分類、無序多分類資料兩組間比較用Pearson 卡方檢驗(yàn)，等級資料兩組間比較用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。以單因素分析比較篩選出的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，并以生活功能轉(zhuǎn)歸結(jié)局作為因變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 生活功能轉(zhuǎn)歸良好組與生活功能轉(zhuǎn)歸不良組間基線數(shù)據(jù)的比較

生活功能轉(zhuǎn)歸良好組與生活功能轉(zhuǎn)歸不良組兩組基線資料比較提示性別、年齡、合并高血壓的比例、首診收縮壓、首診隨機(jī)血糖濃度、首診GCS 評分、出現(xiàn)意識障礙的比例、首診NIHSS 評分、腦梗死體積、出現(xiàn)大腦中動脈高密度征的比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、合并高血壓的比例、首診收縮壓、首診隨機(jī)血糖濃度、出現(xiàn)意識障礙的比例、首診NIHSS 評分、腦梗死體積、出現(xiàn)大腦中動脈高密度征的比例，生活功能轉(zhuǎn)歸不良組高于生活功能轉(zhuǎn)歸良好組，而男性、首診GCS 評分則生活功能轉(zhuǎn)歸良好組高于生活功能轉(zhuǎn)歸不良組。合并糖尿病、首診隨機(jī)血鈉濃度兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組間一般資料比較[n（%）]

2.2 腦梗死病因?qū)Υ竺娣e腦梗死生活功能轉(zhuǎn)歸的影響

通過Fisher 精確檢驗(yàn)（2×C）可發(fā)現(xiàn)大動脈粥樣硬化性卒中、心源性腦栓塞、其他原因所致的缺血性卒中、不明原因的缺血性卒中等4 種腦梗死病因所導(dǎo)致大面積腦梗死致殘率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），其中生活功能轉(zhuǎn)歸不良組中大動脈粥樣硬化性卒中、心源性腦栓塞率均顯著高于生活功能轉(zhuǎn)歸良好組，見表2。

表2 兩組間腦梗死病因比較[n（%）]

2.3 影響大面積腦梗死生活功能轉(zhuǎn)歸因素的Logistic 回歸分析

利用二分類Logistic 回歸分析影響大面積腦梗死生活功能轉(zhuǎn)歸的因素，納入分析的因素包括年齡、性別、首診收縮壓狀態(tài)、首診隨機(jī)血糖狀態(tài)、首診意識障礙程度、首診神經(jīng)功能缺損程度、腦梗死死程度，是否出現(xiàn)大腦中動脈高密度征（是否需要補(bǔ)充腦梗死病因這個因素）。最終得到的Logistic 模型差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=83.298，P＜0.001），模型的特異度為64.7%，敏感度為92.6%，陽性預(yù)測值為88.4%，陰性預(yù)測值為75.0%，并能夠正確分類85.4%的研究對象。其中首診神經(jīng)功能缺損程度、腦梗死程度、是否出現(xiàn)大腦中動脈高密度征這3 個變量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在調(diào)整其他因素后，首診神經(jīng)功能缺損程度為中度卒中和重度卒中患者生活功能不良轉(zhuǎn)歸的可能性分別是輕度卒中者的4.23（1.17～21.31）、6.98（1.16～61.33）倍；腦梗死程度為中梗死體積、大梗死體積和超大梗死體積患者生活功能不良轉(zhuǎn)歸的可能性分別是小梗死體積患者的1.89（1.01～15.63）、6.35（1.43～37.11）、24.24（2.93～270.10）倍；有大腦中動脈高密度征者死亡轉(zhuǎn)歸的可能性是無大腦中動脈高密度征者的3.75（2.02～7.00）倍，見表3。

表3 影響大面積腦梗死生活功能轉(zhuǎn)歸因素的Logistic 回歸分析

3.討論

既往研究表明，腦梗死急性期最強(qiáng)的預(yù)后因素是腦梗死的嚴(yán)重程度和發(fā)病年齡。其他重要的影響腦梗死預(yù)后的因素還包括腦梗死的病因、合并癥、流行病學(xué)因素和腦梗死并發(fā)癥等。

本文發(fā)現(xiàn)存活組的中位發(fā)病年齡77.0 歲，四分位間距為14.0 歲，生活功能轉(zhuǎn)歸良好組的中位發(fā)病年齡76.0 歲，四分位間距為16.0 歲，而生活功能轉(zhuǎn)歸不良組的中位發(fā)病年齡81.0 歲，四分位間距為6.0 歲，生活功能轉(zhuǎn)歸不良組患者發(fā)病年齡顯著高于生活功能轉(zhuǎn)歸良好組患者。并且在存活組中，發(fā)病年齡與患者出院時的mRS 評分存在正相關(guān)關(guān)系（rs=0.220，P=0.009）。年齡增大對腦梗死的致殘率、病死率和長期的結(jié)果都有重要的負(fù)面影響。澳大利亞1 項(xiàng)納入了43 163例腦梗死患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)年齡≤55 歲的年輕腦梗死患者，其生活功能恢復(fù)良好（腦梗死3 個月后mRS ≤2 分）占88.2%，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡是獨(dú)立于卒中嚴(yán)重程度、腦梗死病因、溶栓治療、性別和卒中并發(fā)癥的危險因素[3]。高齡是導(dǎo)致大面積腦梗死患者病死的獨(dú)立因素[1]。原因可能與臟器和系統(tǒng)衰老及功能低下有關(guān)。

關(guān)于性別差異與腦梗死預(yù)后的關(guān)系，目前意見并不統(tǒng)一。有些研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后男性患者比女性患者預(yù)后差，其他研究則發(fā)現(xiàn)女性患者比男性患者預(yù)后差，甚至有些研究并未發(fā)現(xiàn)不同性別之間的預(yù)后差異[4]。本文生活功能轉(zhuǎn)歸良好組中男性的比例顯著高于生活功能轉(zhuǎn)歸不良組中的男性比例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019）。

本文中首診收縮壓與大面積腦梗死生活功能轉(zhuǎn)歸有關(guān)，首診收縮壓升高預(yù)示不良轉(zhuǎn)歸。并未發(fā)現(xiàn)首診收縮壓與大面積腦梗死預(yù)后轉(zhuǎn)歸存在“U”型關(guān)系，可能與樣本量不夠大，以及納入的對象均為大面積腦梗死有關(guān)。

意識障礙的發(fā)生與腦組織廣泛受損，腦組織水腫影響腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)首診有意識障礙的患者預(yù)后較差，生活功能轉(zhuǎn)歸不良組的患者和相應(yīng)的對照組相比，其首診意識障礙發(fā)生率較高，意識障礙的嚴(yán)重程度也較重。并且在存活組中，首診GCS 評分與患者出院時的mRS 評分存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（rs=-0.450，P＜0.001）。意識障礙的存在一方面反映了腦梗死的病情重，另一方面也為護(hù)理帶來困難，臥床并發(fā)癥的風(fēng)險也相應(yīng)提高，這些都可能對腦梗死的預(yù)后帶來不利影響。

NIHSS 評分是一項(xiàng)綜合評定腦卒中神經(jīng)功能缺損程度的量表。多個研究表明NIHSS 評分是腦梗死預(yù)后的良好預(yù)測因素[5]。本文結(jié)果顯示：存活組中位的首診NIHSS 評分為9.0，四分位間距為11.0，生活功能轉(zhuǎn)歸良好組的中位首診NIHSS 評分為7.0，四分位間距為5.0，而生活功能轉(zhuǎn)歸不良組入院時的中位首診NIHSS 評分為16.0，四分位間距為16.0。并且在存活組中，首診NIHSS 評分與患者出院時的mRS 評分存在正相關(guān)關(guān)系（rs=0.543，P＜0.001）。首診NIHSS 評分較高的大面積腦梗死患者不良轉(zhuǎn)歸的可能性大。

糖尿病是腦卒中后死亡或功能恢復(fù)不良的重要獨(dú)立預(yù)測因素[6]。本文中首診隨機(jī)血糖對大面積腦梗死患者生活功能轉(zhuǎn)歸有影響，并且在存活組中與患者出院時mRS 評分成正相關(guān)關(guān)系（rs=0.196，P=0.020），首診隨機(jī)血糖升高預(yù)示預(yù)后不良轉(zhuǎn)歸。血糖升高可以通過無氧酵解引起局部組織的pH 值下降，促進(jìn)氧化自由基的產(chǎn)生以及增加血腦屏障的通透性，這些神經(jīng)毒性效應(yīng)使缺血半暗帶中神經(jīng)元受到損害，從而加重腦水腫。

通過Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)腦梗死死體積大、首診神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)大腦中動脈高密度征都預(yù)示大面積腦梗死患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸不良。研究表明神經(jīng)影像學(xué)顯示急性腦梗死體積可能可用于估計腦梗死預(yù)后。大腦中動脈高密度征的出現(xiàn)強(qiáng)烈預(yù)示預(yù)后轉(zhuǎn)歸不良，這在2 個Logistic 回歸模型中得到了體現(xiàn)。

綜上所述，高齡、首診收縮壓升高、首診隨機(jī)血糖升高、首診神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、大動脈粥樣硬化性卒中和心源性腦栓塞所致腦梗死、腦梗死體積大、出現(xiàn)大腦中動脈高密度征都預(yù)示大面積腦梗死患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸不良，當(dāng)盡早識別治療。