小劑量胰島素持續(xù)滴注對小兒糖尿病酮癥酸中毒臨床療效與安全性的影響

邱紅珠

三明市第二醫(yī)院，福建 三明 366000

兒童糖尿病主要因胰島素相對缺乏或者絕對缺乏所引起的一種糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂癥，分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種類型[1-2]。酮癥酸中毒屬于糖尿病所導(dǎo)致的急性并發(fā)癥，在血糖快速且異常升高的狀態(tài)下，造成胰島素分泌不足，導(dǎo)致酸中毒癥狀，其臨床治療方式以補(bǔ)液恢復(fù)血容量，調(diào)節(jié)血糖水平與酸解失衡情況以及糾正水電解質(zhì)狀態(tài)為主，而治療中的關(guān)鍵點(diǎn)在于胰島素的合理使用[3-4]。兒童糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)充分考慮患兒機(jī)體情況，及時(shí)予以有效治療，注意用藥安全性；同時(shí)，相關(guān)研究指出，大劑量注射胰島素可能會(huì)引起患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，不利于后續(xù)治療的順利實(shí)施[5]。鑒于此，該研究選擇2017年1月—2020年12月于該院進(jìn)行診治的30例糖尿病酮癥酸中毒患兒，針對小兒糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)滴注方式的臨床效果進(jìn)行探討，分析臨床藥物應(yīng)用的安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院進(jìn)行診治的30例糖尿病酮癥酸中毒患兒，利用隨機(jī)奇偶數(shù)分組法將患兒分為參照組與觀察組。參照組患兒共計(jì)15例，男3例，女12例；年齡18個(gè)月～11歲，平均（5.11±1.12）歲；糖尿病病程15 d～4年，平均（1.13±0.74）年；體質(zhì)量10.23～50.91 kg，平均（27.42±3.91）kg。觀察組患兒共計(jì)15例，男10例，女5例；年齡19個(gè)月～12歲，平均（5.24±1.14）歲；糖尿病病程20 d～4年，平均（1.17±0.70）年；體質(zhì)量10.25～50.74 kg，平均（27.46±3.99）kg。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床檢查確診為糖尿病酮癥酸中毒，符合《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒監(jiān)護(hù)人均明確研究內(nèi)容，自愿參與，并在研究同意書上簽字確認(rèn)；研究內(nèi)容經(jīng)倫理部門通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器質(zhì)性病癥者；免疫功能障礙者；遺傳性家族史者；院前3個(gè)月內(nèi)存在抗炎、抗凝史者；未能全程參與研究者。

1.2 方法

所有患兒入組前均接受鹽水快速補(bǔ)液擴(kuò)容糾正休克治療，于48 h內(nèi)均衡補(bǔ)液進(jìn)而對患兒脫水情況予以糾正，并每間隔1 h測量1次患兒血糖水平，每間隔4 h對患兒進(jìn)行1次血?dú)夥治雠c電解質(zhì)檢測；根據(jù)檢測情況對患兒電解質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)充，分析患兒原發(fā)病與誘因，進(jìn)而施以針對性治療，建立靜脈通路實(shí)施擴(kuò)容補(bǔ)液，選擇濃度為0.45%的氯化鈉溶液進(jìn)行靜脈輸注，初始速度為20 mL/（kg·h），補(bǔ)液開始1～2 h后，重新建立一條靜脈通路，根據(jù)分組進(jìn)行不同方式的胰島素治療。參照組以常規(guī)方式對患兒施以治療，具體操作為：選擇大劑量胰島素（國藥準(zhǔn)字H32020614，規(guī)格：10 mL:400 U）給藥方式，將生理鹽水與胰島素均勻混合，劑量分別為20～40 mL、0.11～0.20 U/（kg·h），用藥方式為靜脈滴注，滴注速度為1～2 mL/h。觀察組應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)滴注對患兒施以治療，具體操作為：將生理鹽水與胰島素均勻混合，劑量分別為20～40 mL、0.05～0.10 U/（kg·h），用藥方式為靜脈滴注，滴注速度為1～2 mL/h。密切觀察患兒臨床指標(biāo)變化，根據(jù)血糖水平合理調(diào)整胰島素用藥劑量，于患兒病情穩(wěn)定后對胰島素用藥方式進(jìn)行調(diào)整，選擇皮下注射胰島素方式進(jìn)行治療。

用藥期間密切觀察患兒補(bǔ)液情況與體內(nèi)鉀含量變化，如鉀含量異常則需及時(shí)補(bǔ)充鉀元素，并在治療過程中根據(jù)患兒血糖與尿酮體變化，待各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)至正常水平后，方可停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

分析并對比兩組患兒臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、血糖水平、炎癥因子水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間以及血糖降低速度。①臨床治療效果以《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)》為評估標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效與無效，其中顯效為患兒臨床癥狀與體征全部消失，經(jīng)檢查尿酮體連續(xù)3次轉(zhuǎn)陰，血糖、血常規(guī)、電解質(zhì)以及血?dú)夥治鰴z查均恢復(fù)正常；有效為患兒臨床癥狀與體征明顯消失，尿酮體檢查（+），血糖水平輕微高于正常值，血常規(guī)、電解質(zhì)以及血?dú)夥治鰴z查指標(biāo)明顯改善；無效為患兒臨床癥狀與體征無明顯改善，或者出現(xiàn)病情惡化情況；臨床治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②并發(fā)癥主要包括低血糖、腦水腫以及低鉀血癥。③血糖水平于患兒治療前后分別采集靜脈血，對患兒空腹血糖、餐后2 h血糖指標(biāo)進(jìn)行檢測。④炎癥因子水平于患兒治療前后采集靜脈血，對患兒白介素-6指標(biāo)進(jìn)行檢測。⑤尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間為患兒就診至尿體酮轉(zhuǎn)陰所用時(shí)間，血糖降低速度則需利用患兒就診時(shí)血糖水平與尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間血糖水平之差/尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間差異比較采用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

觀察組患兒臨床治療有效率為93.3%，與參照組的86.6%相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%，低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組血糖水平比較

觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖均明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒血糖水平比較[（±s），mmol/L]

表3 兩組患兒血糖水平比較[（±s），mmol/L]

空腹血糖 餐后2 h血糖組別 治療前 治療后 治療前 治療后參照組（n=15）觀察組（n=15）t值P值15.58±1.52 15.29±1.49 0.527 0.601 7.31±1.45 6.12±1.34 2.334 0.027 19.43±1.52 19.22±1.56 0.373 0.711 9.33±1.08 7.79±1.14 3.798＜0.001

2.4 兩組炎癥因子水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、血糖降低速度的比較

干預(yù)后，觀察組白介素-6指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血糖降低速度的指標(biāo)明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患兒炎癥因子水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、血糖降低速度比較（±s）

表4 兩組患兒炎癥因子水平、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、血糖降低速度比較（±s）

白介素-6（pg/mL）組別 治療前 治療后尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間（h）血糖降低速度[mmol/（L·h）]參照組（n=15）觀察組（n=15）t值P值49.03±4.42 49.11±4.38 0.049 0.960 28.14±3.75 25.06±3.61 2.291 0.029 17.54±2.15 17.56±2.21 0.025 0.981 7.27±0.76 5.56±0.64 6.665＜0.001

3 討論

酮癥酸中毒屬于小兒糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其病因與飲食不當(dāng)、感染、治療不及時(shí)以及各種應(yīng)激因素引發(fā)胰島素分泌異常等相關(guān)，臨床表現(xiàn)主要為血酮、血酮水平快速升高、重度以及脫水等，具有較高的致死率[7-8]。近些年，隨著人們飲食方式與生活節(jié)奏的不斷變化，小兒糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯遞增的趨勢，如何有效提升糖尿病酮癥酸中毒的治療效果對臨床研究具有重要意義[9-10]。胰島素屬于人體內(nèi)促合成激素，能夠改善機(jī)體高分解狀態(tài)，調(diào)節(jié)負(fù)氮平衡與誘導(dǎo)氮丟失下降，加快脂肪、糖類物質(zhì)以及蛋白的合成速度，是臨床治療糖尿病酮癥酸中毒的主要藥物之一，能夠有效緩解異常代謝與臨床癥狀，為患者后續(xù)臨床治療提供良好的基礎(chǔ)保障[11-12]。但相關(guān)臨床研究表明，大劑量注射胰島素可能引起患者血糖快速降低情況，致使血漿滲透濃度呈降低狀態(tài)，容易引發(fā)患者出現(xiàn)低血糖和腦水腫的情況，尤其對于兒童而言，其機(jī)體功能尚未發(fā)育完全，如未有效對患兒進(jìn)行對癥治療，則可能威脅患兒的生命安全[13-14]。腫瘤壞死因子-α作為巨噬細(xì)胞與單核細(xì)胞作用下的一種促炎細(xì)胞因子，能夠參與介導(dǎo)廣泛的炎癥反應(yīng)；白介素-6與白介素-12屬于白細(xì)胞介素中的一種類型，對免疫細(xì)胞起到激活與調(diào)節(jié)作用，并在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要的作用[15-16]。小劑量胰島素持續(xù)滴注相對于常規(guī)治療，關(guān)注用藥劑量的控制，通過觀察患兒糖尿病酮癥酸中毒的改善情況，對胰島素劑量進(jìn)行調(diào)整，保證患兒用藥過程中得到針對性治療，調(diào)節(jié)患兒炎癥因子水平，避免患兒因大劑量胰島素輸注引起低血鉀、低血糖等不良反應(yīng)，盡可能地降低患兒臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)性，為患兒臨床治療提供安全保障[17]。同時(shí)，小劑量胰島素持續(xù)滴注方式注重患兒用藥劑量的臨界值，在分解機(jī)體內(nèi)肝糖原基礎(chǔ)上，能夠?qū)νw合成起到阻滯效果，并可加速葡萄糖利用率，強(qiáng)化能量供應(yīng)，進(jìn)而抑制胰酶、胰腺組織異常分泌細(xì)胞因子[18]。唐發(fā)娟等[19]研究中表明，小兒糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)滴注治療方式，患兒血糖下降速度為（5.41±3.52）mmol/（L·h），并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，其數(shù)據(jù)均優(yōu)于常規(guī)劑量治療組別；該次研究中，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%，低于參照組，觀察組患兒血糖降低速度為（5.56±0.64）mmol/（L·h），優(yōu)于參照組；該次研究與唐發(fā)娟等研究結(jié)果中血糖降低速度與并發(fā)癥發(fā)生率的數(shù)據(jù)具有一致性，說明小劑量胰島素持續(xù)滴注方式更具安全性。

綜上所述，小劑量胰島素持續(xù)滴注治療小兒糖尿病酮癥酸中毒可以提高臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者血糖水平、炎癥因子水平，有利于促進(jìn)患兒的康復(fù)，值得在臨床中大力推薦。