血小板水平與膿毒癥患者預(yù)后的相關(guān)性分析研究＊

劉曉君 洪澄英 王 熙 劉振密 陳友蓮 劉雪燕 陳懷生

深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科 (廣東 深圳 518020)

膿毒癥是指機(jī)體在受到細(xì)菌、真菌等病原體感染后引起的全身性炎癥，甚至能夠危及生命，其發(fā)生發(fā)展的過程遵循著自身的病理規(guī)律[1]。膿毒癥發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計，全球每年有7000多萬的膿毒癥患者，并且發(fā)病率還在逐年上升[2]。膿毒癥患者死亡率高達(dá)30%～70%，是臨床上導(dǎo)致急救科室和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者死亡的主要原因[3]。血小板是從骨髓巨核細(xì)胞中脫落下來的細(xì)小胞質(zhì)，對機(jī)體的凝血功能極為重要。有研究表明，血小板數(shù)量與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，或可用來判斷膿毒癥的嚴(yán)重程度以及作為預(yù)后指標(biāo)[4-7]，但其原因目前尚不明確。本文旨在探究血小板與膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系以及血小板數(shù)量與膿毒癥密切相關(guān)的可能原因，從而為臨床診療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2016年12月至2019年6月深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的1997例患者，根據(jù)患者以下臨床特征進(jìn)行篩查(表1)，排除非膿毒癥患者264例，再通過研究者對診斷的重復(fù)檢查，確定納入1733例膿毒癥患者符合ICD-9膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性患者1013例，女性患者720例。通過入院實(shí)驗室檢查分為血小板減少組612例和血小板正常組1121例。兩組病人間的年齡、性別無明顯差別(P＞0.5)。本研究通過本院倫理委員會同意開展，每位患者在入院之初簽署同意接受醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面義務(wù)的知情同意書。

表1 膿毒癥患者篩查標(biāo)準(zhǔn)

1.2 方法患者入院24h內(nèi)記錄患者的相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、降鈣素原(PCT)、凝血功能(AT Ⅲ、APTT)等。在治療階段記錄入選患者機(jī)械通氣、呼吸機(jī)使用時間(按小時計算)、ICU住院日(ICUSTAY)，隨ICU住院時間患者生存及死亡數(shù)據(jù)變化，監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者并發(fā)癥 觀察兩組病人引發(fā)的并發(fā)癥，比較兩組病人的ICU住院日、機(jī)械通氣時間、機(jī)械通氣例數(shù)、病人死亡例數(shù)。

1.3.2 兩組患者臨床指標(biāo) 在患者住院第1天和第9天分析患者血小板計數(shù)與白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、抗凝血酶、單核細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白、血小板壓積的相關(guān)性。(相關(guān)性系數(shù)＞0呈正相關(guān)，＜0呈負(fù)相關(guān))

1.3.3 兩組患者生存情況 采用Kaplan-Meier計算兩組患者的累積風(fēng)險曲線和生存曲線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗，結(jié)果使用(±s)表示；計數(shù)資料采用卡方檢驗統(tǒng)計量為χ2；相關(guān)性分析采用Pearson分析和曲線擬合分析及R語言繪圖，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較與血小板正常組相比，血小板減少組血小板明顯減少，隨著血小板的減少，白細(xì)胞數(shù)量和APTT值也明顯降低，hsCRP和PCT明顯升高。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞無明顯變化，見表2。

表2 兩組膿毒癥患者一般資料的比較

2.2 血小板計數(shù)與血常規(guī)各項的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，住院第1天，血小板計數(shù)與白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、抗凝血酶呈正相關(guān)，與淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白和血小板壓積呈負(fù)相關(guān)，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；住院第9天，血小板計數(shù)與白細(xì)胞、抗凝血酶呈正相關(guān)，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞呈正相關(guān)，無統(tǒng)計學(xué)意義；與超敏C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與中性粒細(xì)胞和血小板壓積呈負(fù)相關(guān)，無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3～表4。

表3 血小板計數(shù)與血常規(guī)各項的相關(guān)性(第1天)

表4 血小板計數(shù)與血常規(guī)各項的相關(guān)性(第9天)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)的比較血小板減少組敗血癥患者例數(shù)、休克患者例數(shù)、機(jī)械通氣患者例數(shù)、死亡例數(shù)所占全組病人總數(shù)百分比顯著高于血小板正常組，血小板減少組患者ICU住院日、機(jī)械通氣時間顯著高于血小板正常組，且結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；血小板減少組肺炎患者例數(shù)、腹腔感染患者例數(shù)、尿路感染患者例數(shù)所占全組病人總數(shù)百分比高于血小板正常組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；血小板減少組膽囊炎患者例數(shù)所占百分比與血小板正常組無差異，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)的比較[n(%)]

2.4 兩組患者累積風(fēng)險及生存率的比較與血小板正常組比較，血小板減少組累積風(fēng)險更高，生存率更低，患者死亡率明顯升高，并且隨著ICU住院時間(ICUSTAY)的延長，累積風(fēng)險越來越高，生存率越來越低，見表6、圖1～圖2。

表6 兩組患者死亡例數(shù)的比較[n(%)]

圖1 兩組膿毒血癥患者累積風(fēng)險的比較。圖2 兩組膿毒血癥患者生存率的比較。

2.5 血小板計數(shù)與ICU住院時間(ICUSTAY)、機(jī)械通氣時間的相關(guān)性 與血小板正常組相比，血小板減少組機(jī)械通氣患者所占全組患者比例明顯升高，機(jī)械通氣時間和ICUSTAY明顯延長，見表7。

表7 兩組患者機(jī)械通氣和ICUSTAY的比較

3 討論

膿毒癥患者體內(nèi)的感染菌可隨著血液漫行至全身，具有發(fā)病快、病死率高的特點(diǎn)。因此，在重癥醫(yī)學(xué)上一直把探索膿毒癥的發(fā)病機(jī)理、尋求有效的治療方法，從而降低膿毒癥的死亡率，視為重要的研究方向之一[7-8]。

近年來，血小板一直是膿毒癥的研究對象。血小板是從骨髓巨核細(xì)胞質(zhì)中脫落下來的小塊，主要具有止血凝血功能[9]。研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥中由于嚴(yán)重感染以及一些炎癥反應(yīng)使得血小板迅速消耗，血小板數(shù)量迅速降低，血小板數(shù)量可作為判斷膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度指標(biāo)[10-13]。研究發(fā)現(xiàn)[14-16]，血小板PLT、MPV、MPV/PLT與膿毒癥患者的預(yù)后有關(guān)，動態(tài)檢測血小板的相關(guān)指標(biāo)的變化對臨床價值大，能為預(yù)后評估提供依據(jù)。血小板在炎癥過程中維持血管完整性方面起著至關(guān)重要的作用[17]，膿毒癥時血小板水平降低可能導(dǎo)致機(jī)體凝血功能異常，而發(fā)生出血情況[18]。研究證明，血小板減少癥會損害小鼠革蘭氏陰性肺炎敗血癥的宿主防御能力，血小板減少可促進(jìn)腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎癥因子的釋放，導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)節(jié)失衡，機(jī)體固有防御的下降，加重膿毒癥。目前對于血小板數(shù)量與膿毒癥患者預(yù)后的相關(guān)性尚不明確。有研究表明hsCRP和PCT可作為診斷膿毒癥的標(biāo)志[3]。在本研究膿毒癥患者中，隨著血小板數(shù)量的減少白細(xì)胞數(shù)量和APTT值也明顯降低，hsCRP和PCT明顯升高，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞無明顯變化，表明血小板減少患者炎癥反應(yīng)程度較高，預(yù)示著患者預(yù)后不良，病情嚴(yán)重。這與孫建等[19]的研究一致。同時相關(guān)性分析研究表明患者住院第1天(治療前)和第9天(治療后)血小板計數(shù)都與白細(xì)胞和APTT存在正相關(guān)關(guān)系，與hsCRP和血小板壓積存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，但與血小板壓積的數(shù)據(jù)只在治療前有統(tǒng)計學(xué)意義，在治療后無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示在當(dāng)膿毒癥患者的血小板數(shù)量急劇減少時應(yīng)引起足夠的的臨床重視，血小板數(shù)量直接影響著患者的預(yù)后情況。

敗血癥是在血液中有細(xì)菌感染的急性全身性感染性疾病，具有較高的致死率[20]，休克是在很多重癥疾病中會引起的一種癥狀。本研究通過對兩組患者并發(fā)癥的比較，發(fā)現(xiàn)在血小板減少組，敗血癥、休克患者所占百分比明顯高于血小板正常組，說明在膿毒血癥患者中，血小板減少可能會更容易引起患者休克和敗血癥。雖然膿毒癥還會引起肺炎、尿路感染等并發(fā)癥，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。通過對比兩組患者的死亡率，本研究發(fā)現(xiàn)與血小板數(shù)量正常組相比，在血小板數(shù)量減少的患者當(dāng)中，死亡率顯著增高。生存曲線和風(fēng)險累積曲線顯示血小板降低，患者生存率就越低，風(fēng)險累積程度就越高，且隨著住院時間延長，生存率逐漸降低，風(fēng)險累計程度逐漸升高，這說明血小板數(shù)量減少會增大膿毒癥患者的死亡比例，與魏威等[21]的研究一致。血小板數(shù)量減少，預(yù)示患者病情炎癥，預(yù)后差，病死率高。

機(jī)械通氣是指患者在呼吸機(jī)的幫助下，保持氣道通暢，適用于因疾病而產(chǎn)生呼吸衰竭的患者。呼吸衰竭屬于臨床危重癥狀之一[22]，本研究結(jié)果表明機(jī)械通氣患者所占百分比及機(jī)械通氣人均時間、患者住ICU時間大大高于血小板正常組。在膿毒癥患者中，血小板數(shù)量減少可能會大大增加需要機(jī)械通氣的患者以及患者住ICU時間和機(jī)械通氣時間。

膿毒癥一直以來都是重癥醫(yī)學(xué)重點(diǎn)研究對象，本研究結(jié)果表明，血小板減少會明顯增加患者的死亡率，當(dāng)血小板數(shù)量減少時可能會更容易導(dǎo)致患者休克，從而需要機(jī)械通氣，進(jìn)一步導(dǎo)致病情加重，從而延長患者住ICU時間和機(jī)械通氣時間，這可能為臨床膿血癥患者降低死亡率、改善預(yù)后，提供一種新思路。