豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果觀察

徐 赟

河南省安陽市腫瘤醫(yī)院麻醉科 (河南 安陽 455000)

肺癌作為全球發(fā)病率及死亡率居于首位的惡性腫瘤，病情危重。而據(jù)研究顯示：我國(guó)肺癌發(fā)病率每年增長(zhǎng)速度達(dá)3%～5%，在惡性腫瘤中占比超20%[1]?，F(xiàn)今主流外科手段為胸腔鏡肺癌根治術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷輕微，出血量少，且可降低并發(fā)癥。但是所處胸壁位置痛覺敏感，易出現(xiàn)術(shù)后劇烈疼痛，若鎮(zhèn)痛效果不佳，可產(chǎn)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[2]，故行有效疼痛管理十分必要。既往全身麻醉術(shù)中使用麻醉維持藥物劑量較大，所起鎮(zhèn)痛效果一般。為提升鎮(zhèn)痛效果，多聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛策略。常規(guī)硬膜外導(dǎo)管麻醉雖有較佳鎮(zhèn)痛表現(xiàn)，但可出現(xiàn)骨髓損傷及血腫，且部分患者不適用，神經(jīng)阻滯中肋間需行多點(diǎn)阻滯，易導(dǎo)致氣胸或血管神經(jīng)損傷，胸椎操作復(fù)雜，難以掌握實(shí)施。豎脊肌平面阻滯(erector spinal plane block，ESPB)，作為新興阻滯技術(shù)，可使患者神經(jīng)病理性疼痛有效緩解[3]。為此，本研究擬以ESPB聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中，旨在探析麻醉鎮(zhèn)痛效果；具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料擬以2018年10月至2019年10月經(jīng)本院收治且確立可行胸腔鏡肺癌根治術(shù)78例肺癌患者開展研究，遵照隨機(jī)數(shù)字表法，分設(shè)對(duì)照組和觀察組，各39例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018版《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且由本院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)；由美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)屬Ⅰ或Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量(BMI)≤30kg/m2，年齡40～70歲；所遞交研究申請(qǐng)已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，納入受試者均自愿參與，受試者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往阿片類藥物長(zhǎng)期服用史者；術(shù)前行放化療者；心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；麻醉藥物過敏史者；合并精神病癥無法配合治療者；術(shù)中大出血及中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)患者。其中，對(duì)照組：男23例，女16例；年齡42～68歲，平均年齡(56.74±4.15)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)22例；BMI(23.24±2.65)kg/m2。觀察組：男22例，女17例；年齡41～69歲，平均年齡(56.49±4.12)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)24例；BMI(23.18±2.68)kg/m2。上述兩組行胸腔鏡肺癌根治術(shù)肺癌患者性別、年齡、ASA分級(jí)及BMI等基線資料呈同質(zhì)性，可行對(duì)比(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者禁飲禁食4～8h，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖(EGG)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)等常規(guī)指征。

1.2.2 術(shù)中方法 兩組均行全身麻醉，術(shù)中行機(jī)械通氣及麻醉藥物維持。觀察組則在麻醉誘導(dǎo)前行ESPB。實(shí)施方法如下：1)ESPB：取患者側(cè)臥位，消毒鋪巾，將美國(guó)GE公司Voluson S8型彩色多普勒超聲診斷儀中高頻線陣探頭放于第5胸椎(T5)矢狀位，沿后中線掃查，至超聲由偏圓肋骨轉(zhuǎn)為偏方橫突影像，定位表面覆蓋豎脊肌、斜方肌的T5橫突，行平面外22G神經(jīng)阻滯針穿刺進(jìn)針。若針尖抵達(dá)橫突骨質(zhì)表面回抽無血，可注入15mL0.5%羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051075，海南斯達(dá)制藥有限公司)，于此時(shí)觀察藥物在豎脊肌與橫突擴(kuò)散情況，20min后，行針刺法評(píng)測(cè)阻滯效果良好，進(jìn)入全身麻醉誘導(dǎo)階段。2)全身麻醉誘導(dǎo)：行0.05mg/kg咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040096，瑞士巴塞爾豪夫邁·羅氏有限公司)、0.2mg/kg依托咪酯(國(guó)藥準(zhǔn)字：H32022379，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)、0.5mg/kg舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)及0.3mg/kg羅庫溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093186，浙江仙琚制藥股份有限公司)靜脈注射；3)機(jī)械通氣及麻醉藥物維持：(1)機(jī)械通氣：采用肺隔離技術(shù)，設(shè)置通氣參數(shù)：VT 6～8mL/kg，PEEP 3～6H2O，呼吸比1.0/1.5～2.0，行1%～2%七氟烷吸入(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20160431，Baxter Healthcare Corporation)；(2)麻醉藥物維持：在適宜輸注速率下，采用0.4μg/kg丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20100646，Corden Pharma S.P.A)及5μg/mg瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限公司)作麻醉藥物維持，宜控制血壓波動(dòng)幅度≤基礎(chǔ)血壓±20%，腦電雙頻指數(shù)40～60，并于手術(shù)結(jié)束前5min停用。

1.2.3 術(shù)后方法 至術(shù)后48h患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA)，以2μg/kg舒芬太尼、100mg氟比洛芬酯(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041508，北京泰德制藥股份有限公司)及10mg托烷司瓊(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041374，西南藥業(yè)股份有限公司)混合生理鹽水稀釋至100mL，在每次1.5mL自控劑量，速率2mL/h下實(shí)施滴注，鎖定時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組臨床指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)水平、麻醉鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激反應(yīng)水平及并發(fā)癥及不良反應(yīng)狀況。其中，1)臨床指標(biāo)：涵蓋手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間。2)血流動(dòng)力學(xué)水平：包括平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)，以入手術(shù)室前(T1)、術(shù)中30min(T2)及術(shù)后拔管時(shí)(T3)進(jìn)行測(cè)定；3)麻醉鎮(zhèn)痛效果：以術(shù)中藥物維持劑量及術(shù)后PCIA使用次數(shù)情況及疼痛程度綜合評(píng)定。(1)術(shù)中藥物維持劑量：即丙泊酚、瑞芬太尼術(shù)中所用維持劑量；(2)疼痛程度：以視覺模擬法(VAS)評(píng)估，分靜息及運(yùn)動(dòng)態(tài)，時(shí)間段選取蘇醒時(shí)(T4)、蘇醒后24h(T5)及蘇醒后48h(T6)，總分10分，分值越高，提示疼痛越劇烈。4)并發(fā)癥及不良反應(yīng)狀況：(1)并發(fā)癥：主要包含氣胸、硬膜外損傷及心動(dòng)過速三種癥狀；(2)合計(jì)惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留及呼吸抑制四種表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法擬用SPSS 22.0軟件對(duì)整合數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)處理，以“%”表示并發(fā)癥狀況，χ2檢驗(yàn)，以(χ-±s)表示臨床指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)水平、麻醉鎮(zhèn)痛效果，行t檢驗(yàn)，組間行LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)行SNK-q檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，F(xiàn)檢驗(yàn)，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組拔管時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組更短(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較兩組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR水平波動(dòng)幅度呈先上升后下降趨勢(shì)(P＜0.05)，且在T2時(shí)，觀察組MAP、HR水平與對(duì)照組比較更高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較(±s)

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較(±s)

注：a表示觀察組與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。下同。

2.3 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果比較觀察組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼維持劑量及術(shù)后PCIA使用次數(shù)相比于對(duì)照組均更低(P＜0.05)；兩組T4、T5、T6時(shí)靜息或運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分變化幅值呈先上升后下降趨勢(shì)(P＜0.05)，且于T4、T5、T6時(shí)，觀察組靜息或運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分較對(duì)照組更低(P＜0.05)，見表3、表4。

表3 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果中術(shù)中藥物維持劑量及術(shù)后PCIA使用次數(shù)比較

表4 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果中靜息及運(yùn)動(dòng)VAS比較(±s)

表4 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果中靜息及運(yùn)動(dòng)VAS比較(±s)

2.4 兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)狀況比較兩組均未出現(xiàn)氣胸、硬膜外損傷及心動(dòng)過速等嚴(yán)重并發(fā)癥，而不良反應(yīng)狀況中，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.26%，相較于對(duì)照組(38.46%)更低(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)狀況比較[n(%)]

3 討論

肺癌呈周圍型及部分中心型宜采用胸腔鏡肺癌根治術(shù)，但在實(shí)施過程中，較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不恰當(dāng)器械操作，留置引流管刺激等易使肋骨及周緣肌肉、神經(jīng)損傷，故患者多伴有術(shù)后劇烈疼痛，生理功能欠佳[5]。由此術(shù)后諸如高碳酸血癥、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生較為常見，為避免此類情形，實(shí)施有效鎮(zhèn)痛極為必要[6]。既往常規(guī)硬膜外導(dǎo)管阻滯及肋間、胸椎神經(jīng)阻滯麻醉或多或少有一定不足。Luis-Navarro[7]的研究指出，硬膜外導(dǎo)管阻滯聯(lián)合全身麻醉于胸外科較為常用，但部分患者因?qū)Ч芊胖脝栴}難以實(shí)施。此外，還存在操作難度系數(shù)高，伴發(fā)并發(fā)癥較多等問題，至于胸椎神經(jīng)阻滯因阻滯位置深，有造成胸膜誤傷可能。因此，尋求一種更為安全易行且有效輔助鎮(zhèn)痛的方案甚為關(guān)鍵。

由Krishnan等[8]的研究指出：ESPB于2016年首次在肋骨和肋骨骨折轉(zhuǎn)移性疾病患者的胸神經(jīng)性疼痛成功應(yīng)用，發(fā)展至今，已在Nuss手術(shù)，開胸手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，腹側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)，甚至腰椎融合術(shù)得到廣泛應(yīng)用。De Cassai等[9]的研究亦表明行ESPB治療慢性胸痛可發(fā)揮切實(shí)有效的鎮(zhèn)痛作用，可減低阿片類藥物使用，且首次鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)。且據(jù)Kot等[10]的研究通過論證符合條件125項(xiàng)研究，審查98例病例報(bào)告證實(shí)豎脊椎平面阻滯在慢性疼痛和急性疼痛可發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果。此外，F(xiàn)orero等[11]的研究通過新鮮尸體解剖及放射學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ESPB可作用于胸椎神經(jīng)的背側(cè)和腹側(cè)，且在2例嚴(yán)重神經(jīng)性疼痛獲得成功應(yīng)用。故在慢性神經(jīng)性疼痛及急性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛中，ESPB通過超聲視圖下進(jìn)行導(dǎo)管放置，且采用平面穿刺技術(shù)，可對(duì)大動(dòng)脈相對(duì)較遠(yuǎn)神經(jīng)或血管結(jié)構(gòu)以及胸膜進(jìn)行識(shí)別，有望成為一種簡(jiǎn)單安全的麻醉技術(shù)。而其聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者研究較少，故其安全性、療效尚未得到確鑿驗(yàn)證?；诖?，本研究以此為切入點(diǎn)開展研究，旨在為選取合理輔助麻醉技術(shù)提供重要依據(jù)。本研究結(jié)果表明，臨床指標(biāo)中，觀察組術(shù)后拔管、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，可見行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者使用ESPB聯(lián)合全身麻醉，患者病情恢復(fù)加快。患者病情改善是由于達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，從而使機(jī)體功能得到改善。因此，本研究對(duì)納入受試者監(jiān)測(cè)諸如MAP、HR等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并以術(shù)中麻醉藥物劑量使用、術(shù)后PCIA使用次數(shù)情況及VAS評(píng)分評(píng)估麻醉鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，兩組MAP、HR水平波動(dòng)幅度隨時(shí)間產(chǎn)生程度不一變化，觀察組波動(dòng)幅度低于對(duì)照組。表明采用ESPB聯(lián)合全身麻醉，可使行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。而由T2時(shí)刻觀察組MAP、HR水平高于對(duì)照組，與行ESPB阻滯可對(duì)胸肌及椎旁發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，且觀察組丙泊酚、瑞芬太尼維持劑量及術(shù)后PCIA使用次數(shù)低于對(duì)照組，且T4、T5、T6靜息或運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均維持在3以下，說明施以ESPB聯(lián)合全身麻醉治療行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，可提升麻醉鎮(zhèn)痛效果。分析其原因：(1)ESPB使操作直觀可視化，且定位精準(zhǔn)，由此麻醉阻滯效果好；(2)適應(yīng)證廣，患者凝血功能要求降低，且不產(chǎn)生較大呼吸循環(huán)功能影響；(3)利用超聲辨別胸部解剖結(jié)構(gòu)，可避免不清晰解剖結(jié)構(gòu)干擾[12～13]。這與Bang等[14]的研究將ESPB用于3例原發(fā)性腺癌需行電視輔助胸腔鏡肺葉切除并縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者，且通過留置羅哌卡因和造影劑混合物行計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)果顯示，在未行急救鎮(zhèn)痛藥情形下，患者術(shù)后5d，VAS評(píng)分控制＜3分，且計(jì)算機(jī)斷層掃描發(fā)現(xiàn)，其阻滯范圍增加呈較大類似性。而以ESPB聯(lián)合全身麻醉安全性分析，觀察組未見并發(fā)癥狀況。在不良反應(yīng)狀況中，觀察組僅出現(xiàn)4例惡心嘔吐，遠(yuǎn)低于對(duì)照組。究其原因：(1)在超聲引導(dǎo)下行ESPB聯(lián)合全身麻醉，行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者體內(nèi)所注射麻醉藥物擴(kuò)展充分，可達(dá)尾部四個(gè)椎體水平，使全面阻滯目的達(dá)到，由此術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好；(2)T5橫突上無重要血管、器官，且針尖不接近脊髓神經(jīng)及胸膜，故血管損傷、阻滯失敗發(fā)生率降低[15～16]。這與Forero等[17]的研究結(jié)果一致。不過在實(shí)施過程中，需注意避免椎旁擴(kuò)散不穩(wěn)定情況，據(jù)經(jīng)驗(yàn)，可采用阻滯針于肋橫突韌帶開幾個(gè)小孔，阻滯完畢后指導(dǎo)患者行俯臥位，可借助重力作用使局麻藥物擴(kuò)散充分，且連續(xù)直觀有助于鎮(zhèn)痛效果更好發(fā)揮。此外，Kalagara等[18]的研究則報(bào)道了ESPB治療1例肺尖腫瘤綜合征患者，通過長(zhǎng)期有效鎮(zhèn)痛使其擺脫了阿片類藥物的影響，提示在涉及結(jié)構(gòu)更深且疼痛區(qū)域更廣的肺部惡性腫瘤亦可嘗試此類麻醉阻滯技術(shù)。由此可見ESPB在未來臨床麻醉應(yīng)用上的潛能所在。

綜上所述，行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者采用ESPB聯(lián)合全身麻醉，拔管時(shí)間提前，住院時(shí)長(zhǎng)有所縮短，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)平穩(wěn)，且具有良好麻醉鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)較為輕微，具有較高應(yīng)用價(jià)值。