并發(fā)癥集束化護理干預在重癥肺炎體外膜肺氧合術后患者中的應用

楊紋紋 張珍 卞軍平 高銘

1 山東大學第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科,濟南 250017；2山東大學齊魯醫(yī)院急診神經(jīng)外科監(jiān)護室,濟南 250017；3 山東大學第二醫(yī)院護理部,濟南 250017,4山東大學齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學科，濟南 250017

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設備，采用體外循環(huán)技術進行操作管理的一種心肺支持治療手段。重癥肺炎使用ECMO輔助治療，可在發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時全部或部分替代肺功能，滿足機體重要器官的氧合需求，為重癥肺炎患者的治療爭取時間〔1-2〕。然而，因ECMO技術復雜，導致其在運行過程中可能發(fā)生機體相關或機械系統(tǒng)相關并發(fā)癥，特別是機體相關并發(fā)癥的發(fā)生率較高，一定程度上影響了ECMO的運行及功效，并且與患者的疾病嚴重程度密切相關〔3-4〕。由此可見，重癥肺炎患者接受ECMO輔助治療期間，采取有效的護理干預措施預防各類并發(fā)癥十分必要。集束化護理是有效實施循證實踐指南的一種方法，主要通過有機結合、共同可靠地實施一系列有證據(jù)的干預措施，解決臨床上的困難問題，優(yōu)化醫(yī)療護理服務〔5〕。鑒于此，本研究引入了集束化護理，針對ECMO并發(fā)癥制定了一系列集束化護理干預措施，在重癥肺炎ECMO術后患者中取得較好應用效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月至2020年10月山東大學齊魯醫(yī)院ICU的重癥肺炎ECMO術后患者。納入標準：18周歲及以上成年人，使用ECMO行呼吸支持，符合中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年)中的重癥肺炎標準〔6〕，患者及家屬知情同意本次研究。排除標準：ECMO絕對或相對禁忌證，EMCO術后72 d內死亡，因病情或經(jīng)濟原因等無法全程配合本次研究。符合標準入選的患者共100例，按照入住ICU時間順序及隨機數(shù)字表法進行分組。對照組男37例，女13例，年齡25～65歲，平均(56.14±5.73)歲，發(fā)病至ECMO時間15～76〔平均(43.38±5.79)〕h。干預組男39例，女11例，年齡23～68歲，平均(57.42±6.18)歲，發(fā)病至ECMO時間15～70 h，平均(42.06±6.15)h。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過醫(yī)院倫理審核。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 應用常規(guī)的護理干預方法。由ICU責任護士按照ECMO操作流程與規(guī)范，對重癥肺炎ECMO術后患者實施各項護理干預措施，包括正確識別及處理機器異常警報、膜肺監(jiān)測與護理、血泵灌注流量監(jiān)測與護理、ECMO管道護理、生命體征監(jiān)測、ECMO并發(fā)癥護理、心理護理。

1.2.2干預組 應用并發(fā)癥集束化護理干預。由ICU責任護士、護士長、護理責任組長組成干預小組，在常規(guī)護理干預的基礎之上，遵循成人ECMO共識(2018)與ECMO操作流程與規(guī)范，結合資料查詢、臨床資料分析及患者實際情況，針對可能出現(xiàn)的各類ECMO并發(fā)癥，構建特定的任務清單與標準化照顧過程，共同可靠地實施護理干預措施，具體如下：①出血的護理干預：ECMO期間發(fā)生出血，主要原因是全身肝素化、機器轉流時凝血因子被破壞、凝血功能降低、血小板計數(shù)減少、纖溶亢進致使凝血機制被破壞、肝素用量過大、外科性出血等。針對以上出血發(fā)生的可能因素，需密切觀察患者的皮膚黏膜、穿刺部位、引流管、瞳孔大小、瞳孔對光反射、黑便、腸鳴音、腹脹等情況，同時盡量延長注射部位按壓時間(15～30 min)，減少不必要的穿刺。②血栓的護理干預：ECMO期間發(fā)生血栓，主要是由于全身抗凝不足。針對血栓發(fā)生因素，每間隔4 h評估1次肢體情況，包括肢體的動脈搏動、局部皮膚溫度、局部皮膚顏色、感覺。每間隔4 h評估1次意識情況、瞳孔變化情況。密切觀察尿液的量與顏色，檢查是否存在茶色尿液、洗肉水樣尿液。及時送檢并跟蹤記錄血漿游離血紅蛋白濃度，定時檢查ECMO循環(huán)系統(tǒng)內是否存在血栓形成，使用強光手電照射檢查體位管路，目視查看是否存在血栓形成的表現(xiàn)，包括管路表面的顏色深暗、不隨血液移動的區(qū)域，如出現(xiàn)5 mm以上或繼續(xù)擴大的血栓，及時報告醫(yī)生進行相應處理。③感染的護理干預：ECMO期間發(fā)生感染，主要是由于機體免疫力降低、使用免疫抑制劑、植入各種管路致細菌侵入血液的途徑增多，導致感染機會增加。針對以上感染發(fā)生因素，需嚴格執(zhí)行無菌操作，接觸患者前后做好洗手，采取保護性隔離措施，專人護理并盡量減少或避免探視。每周進行1次血、痰、尿的標本培養(yǎng)，根據(jù)標本監(jiān)測結果，遵醫(yī)囑慎重使用抗生素，每間隔1 h進行1次體溫測量。密切觀察患者導管情況，包括導尿管、股動靜脈插管、氣管插管等，嚴格預防導管相關性感染。④溶血的護理干預：ECMO期間發(fā)生溶血，主要是由于血泵轉動破壞血液成分，特別是破壞紅細胞導致血紅蛋白尿。針對溶血的發(fā)生因素，每間隔4 h觀察1次尿液情況，及時送檢并跟蹤記錄血漿游離血紅蛋白濃度，游離血紅蛋白濃度超過1 g/L時對膜肺進行更換，嚴重溶血時進行血漿置換。⑤氧合器功能異常的護理干預：ECMO期間發(fā)生氧合器功能異常，主要是由于氣體交換功能降低、血漿滲漏、氧合不全。針對以上氧合器功能異常的發(fā)生因素，需合理選擇膜肺，使用強光手電檢查氧合器的使用情況，監(jiān)測跨膜壓、動脈血氧分壓、流量轉速匹配等情況。出現(xiàn)血漿滲漏、血栓、氧化不全等情況時立即對氧合器進行更換。⑥管路崩裂的護理干預：ECMO期間出現(xiàn)循環(huán)管路破裂，可能導致大量失血、氣體進入體循環(huán)。管路日常維護過程中，需定期檢查各部位的管路連接牢固情況，同時由ECMO技術人員進行床旁看護。如循環(huán)管路破裂導致氣體進入體循環(huán)時，可嘗試進行管路更換或高壓氧治療。⑦插管相關并發(fā)癥的護理干預：ECMO插管主要包括中心置管與外周置管，ECMO運行過程中，需注意觀察插管的位置、縱隔出血情況與感染情況。如插管位置不當，可能引起抽吸作用導致下腔靜脈塌陷，需及時調整置管位置。

1.3 觀察指標

1.3.1并發(fā)癥 觀察重癥肺炎ECMO術后患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括出血、血栓、感染等機體相關并發(fā)癥與氧合器功能異常等ECMO技術相關并發(fā)癥，并計算總發(fā)生率。

1.3.2血氣指標及氧合指數(shù) 分別在重癥肺炎ECMO術后患者的護理干預第1、7天，使用血氣分析儀(丹麥雷度公司，ABL-620型)進行動脈血氣監(jiān)測，記錄動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、血氧飽和度(oxygen saturation of blood,SaO2)；使用二通道組織氧測定儀測定吸入氧濃度(FiO2)，按照公式PaO2/FiO2計算氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)。

1.3.3其他監(jiān)測指標 記錄重癥肺炎ECMO術后患者的ECMO輔助時間、ICU住院時間、撤機成功率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 重癥肺炎ECMO術后患者機體相關并發(fā)癥比較

干預組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 重癥肺炎ECMO術后患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2.重癥肺炎ECMO術后患者的血氣指標及OI

兩組護理干預第1天的PaO2、PaCO2及OI數(shù)值相近，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；護理干預第7天，干預組患者的PaO2、OI數(shù)值高于對照組，PaCO2低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 重癥肺炎ECMO術后患者的血氣指標及

2.3 重癥肺炎ECMO術后患者的其他監(jiān)測指標比較

干預組患者的ECMO輔助時間、ICU住院時間少于對照組，撤機成功率高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 重癥肺炎ECMO術后患者其他監(jiān)測指標比較

3 討論

集束化護理的各項措施源于科學證據(jù)，通過清晰、明確地傳遞最佳實踐，可增強各項措施的執(zhí)行完整性，從而提高護理干預效果。同時，實施經(jīng)組合的一系列干預措施，可為相應領域患者提供最優(yōu)、安全、可靠的照護，促使患者的結局向積極方向轉變。本研究結果提示，并發(fā)癥集束化護理干預在預防或減少EMCO并發(fā)癥中的效果更佳，這與報道結果一致〔7〕。EMCO本身是一種高損耗、高風險且技術復雜的技術，在為患者提供生命支持、提高患者生存率的同時，亦存在多項潛在的并發(fā)癥〔8〕，如出血可能導致早期ECMO被迫終止，感染可能導致患者死亡風險增加，血栓可能導致心臟、肺部、腦部、四肢等部位形成栓塞，嚴重者甚至發(fā)生早期彌漫性血管內凝血。針對ECMO各類并發(fā)癥采取集束化護理干預，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，主要原因是集束化護理干預通過建立任務清單及標準化照顧過程，使ECMO并發(fā)癥預防的每一項措施都得以切實實施。ECMO并發(fā)癥的預防是一項繁雜的工作，不僅涉及醫(yī)生、護士等多部位或多學科人員，而且ECMO并發(fā)癥的誘發(fā)因素較多，包含了操作過程、導管維護、患者監(jiān)測等各個環(huán)節(jié)。集束化護理將這些繁雜的護理干預內容，以最簡單、有效的方式進行了整合，形成一種護理干預規(guī)范或流程，使得ECMO并發(fā)癥預防的各項護理干預措施得到有效實踐，顯著提高了護理干預效果，進而有效減少出血、感染、血栓等ECMO并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究顯示，干預組患者的血氣指標及OI、ECMO輔助時間、ICU住院時間、撤機成功率均較對照組明顯改善，說明并發(fā)癥集束化護理干預的應用效果優(yōu)于常規(guī)護理干預，有助于保障ECMO成功治療，這與報道結果一致〔9〕。有效預防并發(fā)癥，是保障ECMO成功治療重癥肺炎患者的重要因素，而改善患者氧合功能，可滿足重癥肺炎血氣交換的需要，促使患者成功撤機，縮短ECMO使用及ICU住院時間〔10〕。集束化護理干預通過查詢資料等方式尋找ECMO并發(fā)癥預防的有效證據(jù)，基于證據(jù)制定相應的干預措施，同時以小組形式實施各項干預，可有效避免常規(guī)護理干預的護士受個體經(jīng)驗差異的影響，增強各項干預措施的系統(tǒng)性與規(guī)范性，從而保證護理干預效果。此外，集束化護理干預對每項并發(fā)癥進行護理干預，且實時監(jiān)督，這就解決了常規(guī)護理干預中依從性難以保證等問題，同時也增強了護理團隊的穩(wěn)定性，從而顯著提高并發(fā)癥預防效果，促使患者氧合功能改善及成功脫機，縮短ICU住院時間。

綜上所述，并發(fā)癥集束化護理干預在重癥肺炎ECMO術后患者中應用效果較好，可為患者治療爭取時間，為ECMO成功治療重癥肺炎提供護理經(jīng)驗，值得應用。本研究也存在一定不足，如干預時間較短，未追蹤患者ICU出院后的死亡率等指標。今后將延長研究時間，以進一步驗證并發(fā)癥集束化護理干預對重癥肺炎ECMO術后患者的作用。

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