經(jīng)頸外靜脈置入中心靜脈導管在乳腺癌術后化療患者中的應用效果

林鶴 林鹿

吉林省腫瘤醫(yī)院，長春 130000

化療是治療乳腺癌的一種有效手段，特別是作為手術后輔助治療，靜脈給藥是其主要的給藥途徑。乳腺癌化療需要6～8個療程，毒副作用大的化療藥物也容易引發(fā)各種靜脈輸液不良事件，其中靜脈炎、藥物外滲、骨髓抑制、皮膚壞死、中心靜脈管路堵塞、脫落是輸注化療藥物中最大的安全隱患〔1-3〕。傳統(tǒng)的經(jīng)外周貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈置入中心靜脈導管，可以減少乳腺癌化療靜脈穿刺引發(fā)的并發(fā)癥，但同時，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)本身也有并發(fā)癥〔4〕及一定的局限性。如何選擇輸液通道，在治療的同時滿足日常生活自理需要，是乳腺癌術后化療需解決的問題。為幫助患者順利完成化療，盡量減少PICC的并發(fā)癥，建立一條好的靜脈通道尤為重要。本文主要探討經(jīng)頸外靜脈置入中心靜脈導管進行輸液的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇吉林省腫瘤醫(yī)院2017年3月至2019年1月診治的乳腺癌術后化療女性患者60例，納入標準：符合乳腺癌診斷標準；術后行PICC置管化療；無置管化療禁忌證;病情相對穩(wěn)定,患者及其家屬知悉研究內容，具有良好的溝通和表達能力。排除標準：合并嚴重的重要臟器功能不全者；不耐受靜脈置管化療者；實驗室檢查患者有明顯凝血功能障礙者；患者存在全身感染或其他部位感染;患者及家屬無法持續(xù)配合。隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組年齡35～64歲，平均(49.3±5.8)歲；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期12例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例，均為浸潤性導管癌。對照組年齡32～63歲，平均(47.9±6.2)歲；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期5例，Ⅳ期4例，均為浸潤性導管癌。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 方法

1.2.1材料 兩組均采用美國巴德公司生產(chǎn)的末端開口式三向瓣膜式PICC導管，長度60 cm，型號4F。

1.2.2穿刺方法

1.2.2.1對照組 經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈行PICC：①由?？谱o士置入三向瓣膜式PICC導管。②置管前向患者做好解釋工作，并簽署知情同意書，穿刺部位為前臂肘上的外周靜脈。③協(xié)助患者平臥位，健側手臂外展，與軀干呈90°，肘部外周靜脈首選貴要靜脈，因其直、短且靜脈瓣少，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。④準確測量長度，自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第三肋間。⑤嚴格無菌操作，常規(guī)皮膚消毒，肝素鈉生理鹽水浸泡預沖導管。⑥實施靜脈穿刺置管。將導管自鞘內送入15～20 cm時囑患者頭轉向穿刺側并盡量靠近鎖骨，以防止導管移位。將導管緩慢、勻速推進，修正導管的長度，抽吸回血并注入生理鹽水，確定導管是否通暢，固定導管。X線確定導管尖端位置。

1.2.2.2觀察組 采用經(jīng)頸外靜脈行PICC置管：①備齊用物，向患者交代注意事項，簽訂知情同意書。②患者多因肥胖、血管條件不好等原因不能經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈行PICC，或患者為了便于日?；顒幼约阂蠼?jīng)頸外靜脈行PICC，故應向患者做好解釋工作，消除恐懼緊張心理，以取得患者配合。③體位：患者去枕平臥位，頭后仰15°并轉向對側，亦可在肩下墊小枕，使頭低肩高，盡量暴露頸外靜脈，減少靜脈滑動〔5〕。④穿刺點的選擇：下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處，穿刺點為頸外靜脈外緣，穿刺時避開靜脈竇。⑤長度測量：自穿刺點到鎖骨中線，再到右胸鎖關節(jié)至第三肋間隙處，通常左側頸外靜脈置管深度18～20 cm，右側15～18 cm〔6〕。⑥穿刺過程：嚴格無菌操作，打開穿刺包，預沖及浸泡導管，常規(guī)皮膚消毒，鋪洞巾，術者立于患者頭側，助手同時按壓下頜角與鎖骨中段處，即按壓血管方向的上下兩端，從近心端向遠心端方向用食指或中指指腹來回揉搓此范圍，使頸外靜脈充盈，注意按壓時避開頸動脈竇〔1〕。術者左手拇指、食指分開穿刺點上、下皮膚并固定，右手持穿刺針以15°～20°進針，見回血后，降低穿刺角度，再進針少許，推進導入鞘，輕壓導入鞘上方的血管，緩慢從導入鞘撤出穿刺針，并將導管勻速送至預定長度，撤出導入鞘，X線確認導管尖端位置在上腔靜脈下1/3處。

1.3 置管后的維護

1.3.1置管健康教育 置管前分別介紹不同穿刺部位置管的目的、優(yōu)點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，重點是并發(fā)癥出現(xiàn)的早期癥狀，以便醫(yī)護人員及時處理。置管后應交代清楚導管留置期間的注意事項，如出現(xiàn)貼膜松脫，穿刺點紅腫、局部疼痛、腫脹，導管阻塞等情況均應及時報告醫(yī)護人員?？梢宰鲆恍┘覄?，如煮飯、洗碗等。為促進血液循環(huán)，置管側手臂可以做握拳、伸展等柔和運動，嚴禁游泳、打球、拖地、抱小孩、拄拐杖、托舉啞鈴或者用置管側手臂支撐著起床，嚴禁提2.5 kg以上重物。禁止牽拉導管或隨意推送導管。出院時發(fā)放宣教單，記錄患者置管相關信息，以便到當?shù)赜匈Y質的醫(yī)院維護。

1.3.2置管護理 ①由統(tǒng)一培訓的主管護師進行維護。②為病人建立PICC護理檔案，詳細記錄置管時間、導管插入長度、臂圍、導管尖端位置、導管外露長度。③沖管，輸液前后、輸注血液或血制品、輸注TPN等高黏滯性藥物后必須立即沖管〔7〕。輸液結束后用濃度0～10 U/ml的肝素鹽水封管。治療間歇期每7 d沖管一次。④通常，更換可來福頭頻率為7 d/次，如遇血液殘留、破裂等特殊情況需立即更換。⑤換藥：在置管后24 h內換藥一次，以后透明敷料每周更換1～2次，紗布敷料每2 d更換一次。為防止導管脫出，揭貼膜時應自下而上，觀察導管外露刻度及穿刺點有無紅腫，分別用碘酒、酒精消毒，消毒后待干，使用10 cm×12 cm無菌透明貼膜，從中間向兩邊無張力粘貼，使之與皮膚緊密接觸，無氣泡、褶皺。⑥穿刺點外敷水膠體敷料，防止靜脈炎發(fā)生。⑦觀察穿刺處有無異常，如出現(xiàn)滲血、疼痛、穿刺側肢體或頸部腫脹應及時處理，必要時行血管彩超鑒定有無靜脈血栓。

1.3.3導管加強固定 護理人員在換藥時檢查導管長度，更換貼膜時沿靜脈回流方向撕去貼膜，避免牽拉導管，囑患者勿大幅度活動手臂〔8〕。頸部活動多、活動范圍大，因此，頸部PICC置管患者需注意在貼膜時下頜盡量上抬并轉向對側，便于貼膜后頸部活動。遇到易出汗或肥胖、頸部較短的患者時，單獨使用透明敷貼固定容易出現(xiàn)卷邊、松開、導管脫出。對于這類患者采用縫合固定的方法，取得了滿意效果。嚴格交接班，每次打針、換藥前嚴格查看導管外露長度，并做好患者的健康教育。

1.4 效果觀察

留置期間如出現(xiàn)靜脈炎、靜脈血栓、導管阻塞、導管脫出等并發(fā)癥，經(jīng)治療無好轉者予以拔管。靜脈炎判斷標準采用美國護理學會靜脈輸液靜脈炎診斷分級標準〔9〕，見表1。

表1 靜脈炎診斷分級標準

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩組間計數(shù)資料比較運用χ2檢驗，計量資料比較運用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 置管并發(fā)癥

觀察組出現(xiàn)1例靜脈炎，患者為Ⅱ級，給予外涂肝素鈉軟膏，1 w后疼痛消失，未拔管；對照組出現(xiàn)5例靜脈炎。靜脈血栓：觀察組0例，對照組1例；導管脫出：觀察組與對照組均為1例；導管堵塞：觀察組及對照組均未出現(xiàn)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(2例)，對照組為23.3%(7例)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.268，P<0.05)。

2.2 置管留置時間

觀察組和對照組導管保留時間在16 w以上的比例分別為96.7%(29例)、80.0%(24例)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.043，P<0.05)，提示頸外靜脈置管留置時間更長。

2.3 患者滿意度

觀察組和對照組患者滿意度分別為93.3%(28例)、73.3%(22例)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.32，P<0.05)，觀察組患者滿意度明顯高于對照組。

3 討論

乳腺癌是我國婦女常見惡性腫瘤之一，手術切除并化療是治療乳腺癌的主要方法?；熕幬锒鄶?shù)需靜脈注射，而乳腺癌患者患肢不能進行靜脈輸液，且由于化療藥物的滲透壓、pH值、刺激性和毒性的特殊性，常對患者血管內膜造成損傷，形成靜脈炎，嚴重藥物外滲可引起組織壞死，而健側肢體難于承受反復多次化療藥物輸注。經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈置入中心靜脈導管，置管部位需選擇乳腺癌術后患者健側上肢。由于乳腺癌術后患者的特殊性，患側肢體本身活動受限，健側肢體置管會給患者帶來生活習慣、方式的改變，導致患者更加依賴他人照顧，產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，不利于疾病的恢復。另外，在置管初期，患者會不自覺運用置管側肢體大量活動，導致靜脈炎發(fā)生率明顯升高。經(jīng)頸外靜脈行PICC置管，在滿足治療需要的同時，可使患者雙手活動自如，更有利于術后手臂功能鍛煉。出院期間患者可在頸部圍上自己喜愛的絲巾，既可增加美感，同時也間接淡化了患者角色，使其充滿自信、舒適度高〔10〕。

PICC是一種安全的中心靜脈置管技術，已得到廣泛應用〔11〕。然而在PICC臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)血管細、穿刺鞘粗，有在一定程度上影響PICC。近年來，越來越多學者期望通過頸外靜脈行PICC用于乳腺癌術后化療，原因在于頸外靜脈具有粗、直、彈性好等優(yōu)點，亦是頸部最大的淺靜脈，穿刺成功率高〔12-13〕。頸外靜脈是頸部最大的靜脈，充盈時血管直徑最大可達0.8～1.0 cm〔14〕，易暴露，穿刺可在直視下進行；且頸外靜脈無重要組織伴行，無損傷動脈、神經(jīng)、胸膜的可能，是近心靜脈，循環(huán)干線短〔15〕。本研究結果顯示，觀察組靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生率均低于對照組，這可能與頸外靜脈靠近上腔靜脈，所需導管較短，容易送到位，置管期間的組織損傷機會小、安全性高等原因有關。與此同時，經(jīng)頸外靜脈行PICC期間無須扎止血帶和變換體位，操作簡便，易于置管維護，亦有助于減少靜脈炎、靜脈血栓發(fā)生。

從本研究結果可知，觀察組與對照組導管保留時間>16 w的比例差異具有統(tǒng)計學意義。同時，觀察組帶管期間患者可做簡單家務，感覺舒適，患者滿意度明顯高于對照組。頸外靜脈置管不但能減少化療藥物對血管的損傷，又能減少輸液反復穿刺給患者造成的痛苦，提高患者滿意度〔16〕。值得注意的是，經(jīng)頸外靜脈行PICC過程中，患者需取仰臥體位，注意評估患者頸外靜脈情況，需選擇粗、直和暴露的血管，嚴格遵守無菌操作原則，在消毒穿刺部位后，盡可能地使頸外靜脈充盈，在確保針頭在血管內的情況下再推鞘退針并固定導管〔17-18〕。當然，經(jīng)頸外靜脈行PICC也不可避免地存在一些缺點，如患者頸外靜脈有靜脈竇的情況下，可能會發(fā)生意義；且患者頸部有異物感，在一定程度上導致患者活動受限。但是，經(jīng)頸外靜脈行PICC仍是一條安全的中心靜脈置管新途徑，亦是其他途徑置入PICC或血管移位導致置入失敗的一種補救方法，在避免導管浪費方面也具有優(yōu)勢，在乳腺癌術后化療領域具有廣闊的應用前景。

綜上所述，乳腺癌術后化療患者經(jīng)頸外靜脈行PICC，留置時間長，并發(fā)癥少，攜帶方便，減輕了患者的痛苦，改善其生活質量，增加治療信心，滿意度高，是乳腺癌術后化療患者理想的輸液途徑。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突