“瑞士奶酪模型”應(yīng)用于ICU安全用藥管理的效果

胡向霞 過瑛瑛 鄭珍妮

江南大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，無錫 214000

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者通常屬于危重患者，需加強(qiáng)對(duì)其的治療與干預(yù)，安全用藥會(huì)直接關(guān)系到ICU患者的生命安全及疾病預(yù)后情況〔1〕。相關(guān)研究表明，用藥差錯(cuò)事件主要為藥物劑量錯(cuò)誤、用藥時(shí)間與頻次錯(cuò)誤、給藥途徑錯(cuò)誤、用藥配伍錯(cuò)誤與執(zhí)行患者錯(cuò)誤等〔2〕。目前，諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)所認(rèn)為的用藥差錯(cuò)多為美國(guó)用藥差錯(cuò)報(bào)告預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)提出的觀點(diǎn)，即在醫(yī)療專業(yè)人員或患者的控制下，任何可導(dǎo)致不合理的用藥或造成患者傷害的可預(yù)防事件〔3〕。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院的研究表示，平均全球每所醫(yī)院每日至少會(huì)出現(xiàn)一個(gè)用藥差錯(cuò)事件，同時(shí)預(yù)防用藥差錯(cuò)導(dǎo)致的傷害也逐漸成為一個(gè)涉及社會(huì)責(zé)任的全球性問題〔4〕。因此在ICU安全用藥中采取有效干預(yù)模式顯得極為重要。常規(guī)安全用藥管理主要包括注意給藥途徑、實(shí)施藥物分區(qū)等，缺乏對(duì)用藥差錯(cuò)事件的分析與評(píng)價(jià)，因而未能有效預(yù)防用藥差錯(cuò)事件的發(fā)生。“瑞士奶酪模型”是目前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與安全管理領(lǐng)域中應(yīng)用較廣且較為有效的方法，對(duì)于改善患者預(yù)后情況具有重要意義〔5-6〕。為探究應(yīng)用于ICU安全用藥管理中較為有效的干預(yù)模式，本研究將“瑞士奶酪模型”應(yīng)用于ICU安全用藥管理，并探究其對(duì)用藥差錯(cuò)發(fā)生率、醫(yī)護(hù)人員ICU用藥知識(shí)知曉率與患者臨床滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年3～9月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的行常規(guī)安全用藥管理的ICU患者43例作為對(duì)照組，將2018年10月至2019年4月該院收治的行基于“瑞士奶酪模型”的安全用藥管理的ICU患者43例作為觀察組。均為ICU患者，需要接受藥物治療。排除依從性較差、存在藥物過敏史、臨床資料不全、拒絕配合此研究者。對(duì)照組男23例，女20例；年齡40～85歲，平均(67.32±5.41)歲；疾病類型：食管惡性腫瘤15例，肺部感染6例，肺惡性腫瘤7例，其他15例。觀察組男24例，女19例；年齡40～85歲，平均(66.53±5.73)歲；疾病類型：食管惡性腫瘤15例，肺部感染9例，肺惡性腫瘤8例，其他11例。ICU醫(yī)護(hù)人員共有40名，男10名，女30名；年齡22～45歲，平均(34.54±4.36)歲；文化程度大專5名，本科及以上35名；主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師8名，初級(jí)護(hù)師18名，中級(jí)主管護(hù)師8名，副主任護(hù)師2名。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)安全用藥管理，注意給藥途徑，如口服、注射、靜滴或舌下含化等；對(duì)常規(guī)藥品進(jìn)行管理，對(duì)藥物實(shí)行分區(qū)，按照安全、方便、節(jié)約、高效的原則，正確管理藥物；安排專人負(fù)責(zé)藥物管理，定期對(duì)科室內(nèi)的常備注射藥、外用藥、內(nèi)用藥等藥物進(jìn)行清查。避免出現(xiàn)過期、變質(zhì)與破損的藥物。

1.2.2觀察組 給予基于“瑞士奶酪模型”的安全用藥管理，具體操作如下。

1.2.2.1組建“瑞士奶酪模型”安全用藥管理小組 在進(jìn)行干預(yù)前組建專項(xiàng)小組，小組組長(zhǎng)由ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任；小組質(zhì)控員由ICU主管護(hù)師擔(dān)任，共2名質(zhì)控員；其他小組成員由ICU骨干護(hù)士擔(dān)任，共5名。小組中還含有科室?guī)Ы汤蠋煛４送?，該小組成員均具備較高?？浦R(shí)水平，藥物理論知識(shí)水平較高。

1.2.2.2“瑞士奶酪模型”理論培訓(xùn)與考核 組織科室相關(guān)人員進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)，選擇集中授課、臨床個(gè)別指導(dǎo)等相結(jié)合的方式對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，在結(jié)束理論知識(shí)培訓(xùn)后對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行考核，確保其通過考核。將“瑞士奶酪模型”的理論知識(shí)加入輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士的培訓(xùn)方案內(nèi)，將“瑞士奶酪模型”的理論考核置入ICU護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容中，并且由質(zhì)控員全程考核，了解并掌握小組成員的信息。

1.2.2.3采用“瑞士奶酪模型”對(duì)過往用藥差錯(cuò)事件進(jìn)行分析 ①組織影響。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于藥物知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足，且缺乏相關(guān)培訓(xùn)；醫(yī)院內(nèi)的信息系統(tǒng)尚未完善，缺乏對(duì)于不合格醫(yī)囑的攔截；臨床與藥房等部門之間缺乏交流。②不安全的監(jiān)督。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于夜間巡視病房的重要性認(rèn)識(shí)不足，科室護(hù)士長(zhǎng)未能夠?qū)崟r(shí)跟蹤護(hù)士的用藥安全培訓(xùn)結(jié)果；帶教老師在教育、授課時(shí)未能起到良好示范作用。③不安全行為先兆。醫(yī)護(hù)人員未能充分意識(shí)到安全用藥的重要作用；科室缺乏輸液設(shè)備；用藥交接未做到書面化。④不安全操作行為。醫(yī)生或護(hù)士在非搶救狀態(tài)下采用口頭醫(yī)囑形式；護(hù)士隨意更改藥物輸注方式。

1.2.2.4制定相關(guān)措施 ①組織影響方面。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的藥物知識(shí)培訓(xùn)，確保其正確認(rèn)識(shí)ICU病房?jī)?nèi)相關(guān)藥物的作用、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)；完善醫(yī)院內(nèi)的信息管理系統(tǒng)，及時(shí)攔截并提示醫(yī)生所錄入的不規(guī)范醫(yī)囑；加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)各部門間的交流，對(duì)于臨床上存在不規(guī)范用藥行為進(jìn)行提醒。②不安全的監(jiān)督方面。由小組成員進(jìn)行互相監(jiān)督，確保工作能夠順利完成，且確保夜間病房巡視的有效性，對(duì)科室相關(guān)人員用藥安全考核結(jié)果進(jìn)行跟蹤；帶教老師向醫(yī)護(hù)人員示范正確操作，確保臨床用藥安全。③不安全行為先兆方面。組織相關(guān)人員共同觀看與用藥差錯(cuò)案例的相關(guān)視頻，使其了解用藥差錯(cuò)帶來的影響，提高其安全用藥意識(shí)；提高科室輸液設(shè)備的配置，確保臨床應(yīng)用；在交接工作時(shí)避免口頭傳達(dá)，以免出現(xiàn)差錯(cuò)。④不安全操作行為方面。組織科室人員討論并規(guī)范用藥過程，避免在非搶救時(shí)刻下達(dá)口頭醫(yī)囑；提高護(hù)士專業(yè)知識(shí)水平與安全意識(shí)，以免其隨意變化給藥方式。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1用藥差錯(cuò)發(fā)生率 觀察并記錄干預(yù)后出現(xiàn)用藥差錯(cuò)時(shí)間的情況，計(jì)算用藥差錯(cuò)發(fā)生率。

1.3.2醫(yī)護(hù)人員ICU用藥知識(shí)知曉率 根據(jù)“瑞士奶酪模型”所提出的安全用藥管理干預(yù)措施，分別從組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為4個(gè)方面對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用藥知識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，向醫(yī)護(hù)人員分發(fā)調(diào)查問卷，問卷結(jié)果包括知曉、部分知曉與不知曉，知曉度=知曉+部分知曉。

1.3.3滿意度 采用該院自制臨床滿意度調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括十分滿意、滿意與不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用〔n(%)〕表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥差錯(cuò)發(fā)生率對(duì)比

觀察組干預(yù)后用藥差錯(cuò)發(fā)生率0.08%(1/1 233)低于對(duì)照組的0.97%(12/1 240)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組醫(yī)護(hù)人員ICU用藥知識(shí)知曉率對(duì)比

觀察組干預(yù)后醫(yī)護(hù)人員ICU用藥知識(shí)知曉率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組醫(yī)護(hù)人員ICU用藥知識(shí)知曉率對(duì)比〔n(%)〕

2.3 兩組患者臨床滿意度對(duì)比

觀察組干預(yù)后患者臨床滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床滿意度對(duì)比〔n(%)〕

3 討論

3.1 “瑞士奶酪模型”應(yīng)用于ICU安全用藥管理中對(duì)用藥差錯(cuò)發(fā)生率的影響

用藥安全為影響患者安全較為突出的問題之一，患者用藥差錯(cuò)在醫(yī)療不良事件報(bào)告中占比超過1/3，不僅會(huì)對(duì)患者的生命安全帶來危害，而且還會(huì)引起醫(yī)療糾紛〔7〕?！叭鹗磕汤夷Ｐ汀敝忻恳黄汤曳謩e表示一層防御體系，奶酪上的洞則表示防御體系存在的缺陷或漏洞，當(dāng)每片奶酪上的洞連成直線時(shí)，會(huì)形成“事故機(jī)會(huì)洞道”，促使不良事件的發(fā)生〔8〕。在本研究中，觀察組干預(yù)后用藥差錯(cuò)發(fā)生率低于對(duì)照組。其原因?yàn)椤叭鹗磕汤夷Ｐ汀痹趹?yīng)用時(shí)，會(huì)對(duì)過往用藥差錯(cuò)事件進(jìn)行分析，掌握出現(xiàn)用藥差錯(cuò)的原因，并及時(shí)尋找解決方式，避免出現(xiàn)“事故機(jī)會(huì)洞道”，進(jìn)而有效降低用藥差錯(cuò)發(fā)生率〔9-10〕。

3.2 “瑞士奶酪模型”應(yīng)用于ICU安全用藥管理中對(duì)醫(yī)護(hù)人員ICU用藥知識(shí)知曉率的影響

ICU醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)水平往往會(huì)關(guān)系到患者是否能夠接受正確的治療與干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員若具備較高、較專業(yè)的知識(shí)水平，對(duì)于患者的干預(yù)也較為正確、全面，并且可及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤行為〔11-12〕。本研究中，觀察組干預(yù)后醫(yī)護(hù)人員ICU用藥知識(shí)知曉率高于對(duì)照組。其原因?yàn)椤叭鹗磕汤夷Ｐ汀痹趹?yīng)用時(shí)，會(huì)對(duì)科室相關(guān)人員進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)，提高其對(duì)用藥知識(shí)的掌握，并將“瑞士奶酪模型”理論知識(shí)納入相關(guān)人員的培訓(xùn)方案中，使其認(rèn)識(shí)并掌握“瑞士奶酪模型”，進(jìn)而有效提高醫(yī)護(hù)人員的ICU用藥知識(shí)知曉率〔13〕。

3.3 “瑞士奶酪模型”應(yīng)用于ICU安全用藥管理中對(duì)患者臨床滿意度的影響

ICU患者多為危重患者，該類患者病情較為嚴(yán)重，再加上疾病疼痛等情況，會(huì)使其出現(xiàn)不同程度的負(fù)性情緒，使其臨床滿意度較低。因而對(duì)于ICU患者通常需給予其正確、有效的干預(yù)，以增強(qiáng)其疾病治療自信心，改善其心理狀態(tài)。用藥差錯(cuò)會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定影響，也會(huì)使患者難以信任醫(yī)護(hù)人員，難免會(huì)使其治療依從性降低，影響預(yù)后效果〔14〕。本研究中，觀察組干預(yù)后患者臨床滿意度高于對(duì)照組。其原因?yàn)椤叭鹗磕汤夷Ｐ汀痹趹?yīng)用時(shí)會(huì)成立專項(xiàng)小組，小組成員均具備較高用藥知識(shí)水平，同時(shí)還會(huì)對(duì)小組成員進(jìn)行“瑞士奶酪模型”理論培訓(xùn)，使其正確認(rèn)識(shí)并運(yùn)用該模型，避免出現(xiàn)差錯(cuò)。此外，對(duì)過往用藥差錯(cuò)時(shí)間進(jìn)行回顧性分析，找出其存在的原因，制定干預(yù)措施，進(jìn)而有效避免出現(xiàn)用藥差錯(cuò)，提高患者臨床滿意度〔15〕。

綜上所述，“瑞士奶酪模型”應(yīng)用于ICU安全用藥管理中可有效降低用藥差錯(cuò)發(fā)生率，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU用藥知識(shí)的知曉度和患者臨床滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突