Ensite NavXTM指導(dǎo)下“零射線”射頻消融室上性心動(dòng)過速

林濤 魏欣 徐曉薇 劉騰飛 關(guān)付 李廣平

300211 天津醫(yī)特大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科(林濤、李廣平)；100070 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科(魏欣、徐曉薇)；100038 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心內(nèi)科(劉騰飛、關(guān)付)

射頻導(dǎo)管消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation，RFCA)是目前治療室上性心動(dòng)過速(supraventricular tachycardia，SVT)的一線療法[1-2]。手術(shù)傳統(tǒng)上是在X線透視指導(dǎo)下進(jìn)行的，醫(yī)生和患者術(shù)中不可避免要接受X線照射。研究證實(shí)，X線輻射劑量與癌癥和遺傳異常之間存在著明確相關(guān)性關(guān)系。因此需要強(qiáng)調(diào)術(shù)中最小化X射線照射、甚至“零射線”的重要性。

近年來，三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)已被開發(fā)用于指導(dǎo)復(fù)雜電生理手術(shù)過程中的消融，可顯著減少術(shù)中X線輻射[3]，特別是對(duì)右心SVT消融期間可以完全避免X線的應(yīng)用[4]。本研究旨在評(píng)估在成人右心和左心SVT的消融過程中，在三維Ensite NavXTM標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，“零射線”操作心內(nèi)導(dǎo)管完成電生理檢查和射頻消融手術(shù)的有效性和安全性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

在2016年6月至2018年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科收治的53例陣發(fā)性SVT的患者(既往或入院時(shí)體表心電圖證實(shí))，且有明確RFCA指征。所有患者均有臨床心動(dòng)過速的心電圖記錄，其中4例心電圖診斷心房撲動(dòng)的患者術(shù)前經(jīng)食道超聲排除左心房血栓。53例患者中，男性38例，年齡18～70歲，平均為(47±12)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重不能控制的感染、重度心力衰竭、凝血功能障礙或復(fù)雜結(jié)構(gòu)性心臟病。所有患者在完善術(shù)前檢查后于心導(dǎo)管室進(jìn)行了電生理檢查及RFCA。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者及家屬同意手術(shù)方案并在知情同意書并簽字。

1.2 手術(shù)過程

常規(guī)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、生化化驗(yàn)、凝血功能、胸片和超聲心動(dòng)圖等檢查。應(yīng)用7塊皮膚貼片引導(dǎo)非透視性Ensite NavXTM(Abbott公司，美國)三維電生理導(dǎo)航系統(tǒng)。三對(duì)正交的體表電極貼片在X、Y和Z軸上作為定位參考。導(dǎo)管入路選擇左、右股靜脈，必要時(shí)通過右股動(dòng)脈(左心相關(guān)SVT的RFCA)。

1.2.1 三維解剖重建相關(guān)心腔 手術(shù)采用Ensite NavXTM三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)導(dǎo)航，體表電極貼片作為位置參考。先將固定彎度的四極診斷導(dǎo)管(Abbott公司，美國)連接到尾線上后送入股靜脈。電極出鞘后使用點(diǎn)云技術(shù)記錄導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)痕跡，送導(dǎo)管沿靜脈上行至右心房，過程中如感覺有阻力或Ensite NavXTM系統(tǒng)屏幕上顯示導(dǎo)管走行進(jìn)入分支靜脈方向，則回撤導(dǎo)管，調(diào)整方向前送電極直至出現(xiàn)心房電位(A波)代表自下腔靜脈至右心房?jī)?nèi)，再調(diào)整向上推送至A波消失代表導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈?；爻穼?dǎo)管在右心房不同水平左右輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，創(chuàng)建一個(gè)右心房幾何結(jié)構(gòu)(圖1A)，然后調(diào)整四級(jí)導(dǎo)管進(jìn)入右心室。通過股靜脈入路放置一個(gè)可控彎十極診斷導(dǎo)管(Abbott公司，美國)，連接尾線經(jīng)此前建立好的靜脈軌跡送可調(diào)彎十極導(dǎo)管入右心房。在心房三維模型內(nèi)操作導(dǎo)管呈倒“C”型使導(dǎo)管頭端到達(dá)冠狀竇(coronary sinus，CS)口，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其遠(yuǎn)端方向和CS走行一致后松彎推送導(dǎo)管可進(jìn)入CS，腔內(nèi)心電圖顯示CS電位(圖1B)。選用CS導(dǎo)管作為手術(shù)剩余部分的位置參考。心內(nèi)電生理檢查按標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議和程序進(jìn)行。電生理檢查證實(shí)為左側(cè)旁道的室上速，采取股動(dòng)脈逆途徑應(yīng)用鹽水消融導(dǎo)管(Abbott公司，美國)進(jìn)行主動(dòng)脈和左心室的建模。操作過程通過股動(dòng)脈逆行導(dǎo)管經(jīng)降主動(dòng)脈至主動(dòng)脈弓處，導(dǎo)管輕打彎，推送導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，松彎輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，建立主動(dòng)脈的大致三維解剖解構(gòu)，彎曲導(dǎo)管推送跨主動(dòng)脈至左心室，跨瓣后邊松彎旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管構(gòu)建左心室結(jié)構(gòu)(圖1C)。

A：Ensite NavXTM記錄股靜脈至右心房的血管軌跡；B：非透視Ensite NavXTM指導(dǎo)下放置冠狀竇電極；C：Ensite NavXTM構(gòu)建經(jīng)股動(dòng)脈逆行至主動(dòng)脈和左心室的三維解剖；左圖為右前斜位，右圖為左前斜位

1.2.2 電生理檢查程序和導(dǎo)管消融 手術(shù)時(shí)間定義為從放置股靜脈鞘到取出的時(shí)間間隔。建模時(shí)間定義為從插入第一根導(dǎo)管到開始電生理檢查的時(shí)間間隔。CS和右心室電極到位后分別行心室和心房遞增、程序刺激，誘發(fā)心動(dòng)過速，判斷心動(dòng)過速的性質(zhì)。如果不能誘發(fā)心動(dòng)過速則靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素后重復(fù)刺激直至誘發(fā)心動(dòng)過速。對(duì)于持續(xù)心房撲動(dòng)采用導(dǎo)管精確建模同時(shí)對(duì)心房撲動(dòng)激動(dòng)順序進(jìn)行標(biāo)測(cè)明確心房撲動(dòng)的折返機(jī)制。

消融靶點(diǎn)的確定通過消融導(dǎo)管在三維解剖圖中的位置和局部電位相結(jié)合：房室結(jié)雙徑路(atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT)消融點(diǎn)位于希氏束、冠狀竇口連線中下1/3 交界部位，記錄到小A大V，A波碎裂處為靶點(diǎn)；右側(cè)旁道沿三尖瓣環(huán)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，在最早前傳V 波、逆?zhèn)鰽 波或AV 比例合適時(shí)消融；右房房性心動(dòng)過速在房性心動(dòng)過速持續(xù)發(fā)作條件下激動(dòng)標(biāo)測(cè)A波最早處放電消融；針對(duì)左側(cè)旁道消融導(dǎo)管經(jīng)主動(dòng)脈逆行跨瓣進(jìn)入左心室，采取送至二尖瓣環(huán)位置，在最早前傳V波、逆?zhèn)鰽 波或AV比例合適時(shí)消融；經(jīng)標(biāo)測(cè)驗(yàn)證為圍繞三尖瓣環(huán)折返的心房撲動(dòng)從三尖瓣環(huán)至下腔靜脈行線性消融至峽部雙向阻滯。

1.3 手術(shù)成功與并發(fā)癥

手術(shù)成功的定義和公認(rèn)的射頻消融的成功標(biāo)準(zhǔn)一致。如果在最后一次消融后30 min內(nèi)，無論是在基礎(chǔ)條件下還是靜脈注射異丙腎上腺素，都不能誘發(fā)AVNRT，則消融AVNRT為成功；如果預(yù)激消失，遞增刺激起搏心房、心室可引起房-室和室-房傳導(dǎo)阻滯，則為消融房室旁道成功；如果實(shí)現(xiàn)三尖瓣雙向峽部傳導(dǎo)阻滯，則典型心心房撲動(dòng)動(dòng)的消融為成功；如果在消融后超過30 min，無論是在基礎(chǔ)條件下還是靜脈注射異丙腎上腺素條件下重復(fù)電生理檢查刺激均沒有誘發(fā)心動(dòng)過速，房性心動(dòng)過速的消融為成功。所有患者均接受術(shù)后超聲心動(dòng)圖檢查，排除心包積液或其他急性并發(fā)癥。此外，并記錄手術(shù)期間或住院期間發(fā)生的其他并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后隨訪

在手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)均進(jìn)行門診隨訪，詢問臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行體檢和12導(dǎo)聯(lián)心電圖。之后，通過電話隨訪12～24個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料

53例患者中，36例(67.9%)有AVNRT，其中2例不典型；12例(22.6%)有房室旁道，其中7例出現(xiàn)明顯預(yù)激，5例為隱匿旁道；3例(5.7%)有典型的心房撲動(dòng)，2例(3.8%)有右房性心動(dòng)過速。12例房室旁道患者中，右后間隔區(qū)2例，右游離壁2例，左后間隔區(qū)3例，左側(cè)游離旁道5例。除3例患者外，所有患者的心臟結(jié)構(gòu)均正常。其中，1例為缺血性心肌病合并房室結(jié)雙徑路，1例為肥厚型心肌病合并典型心心房撲動(dòng)動(dòng)，1例擴(kuò)張型心肌病合并右側(cè)旁道(表1)。

表1 53例室上性心動(dòng)過速患者的基線資料和手術(shù)隨訪結(jié)果

2.2 建模和電生理程序檢查

51例患者接受消融治療，手術(shù)時(shí)間60～210 min，平均為(112.5±36.5)min。將所有導(dǎo)管置入心臟所需的平均時(shí)間，包括相關(guān)心腔的三維解剖重建時(shí)間為8～50 min，平均為(16.4±7.6)min。

2.3 手術(shù)和隨訪結(jié)果

RFCA在51例患者中均獲得術(shù)中即刻成功。平均消融放電次數(shù)為(10.1±7.1)次(3～32次)，總消融時(shí)間為(8.4±5.6)min(2.8～23.7 min)，平均射頻放電持續(xù)時(shí)間為(62.6±33.1)s。在36例AVNRT患者中，34例為典型慢快型AVNRT，2例為非典型慢慢型AVNRT，均順利完成下位法改良了慢徑路傳導(dǎo)(圖2A)。在4例右側(cè)旁道患者，也均通過右側(cè)股靜脈入路在三尖瓣環(huán)相應(yīng)靶點(diǎn)處成功阻斷顯性/隱匿性旁道。8例左側(cè)旁道采取主動(dòng)脈逆行途徑，在二尖瓣環(huán)相應(yīng)靶點(diǎn)處成功阻斷顯性/隱匿性旁道(圖2B)。

A：房室結(jié)雙徑路的導(dǎo)管消融；B：左側(cè)旁道的導(dǎo)管消融；C：典型心房撲動(dòng)的導(dǎo)管消融

2例右房房性心動(dòng)過速和典型心房撲動(dòng)，均在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)通過導(dǎo)管消融成功終止心動(dòng)過速(圖2C)。心房撲動(dòng)終止后通過起搏驗(yàn)證三尖瓣峽部雙向阻滯。術(shù)中1例AVNRT患者出現(xiàn)短暫的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室波為窄QRS，心室率穩(wěn)定在51～55次/min，應(yīng)用3 d甲強(qiáng)龍靜脈注射后，恢復(fù)為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯伴右束支阻滯。患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，出院后繼續(xù)隨訪。

平均隨訪(24±8)個(gè)月，無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。1例術(shù)中短暫的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的AVNRT患者，術(shù)后12個(gè)月隨訪期間多次復(fù)查心電圖均為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯伴右束支阻滯，患者未述特殊不適。所有患者隨訪期間心電圖、Holter監(jiān)測(cè)中均無術(shù)前類似SVT的發(fā)生。

3 討論

本研究結(jié)果證實(shí)Ensite NavXTM三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)作為術(shù)中指導(dǎo)SVT消融的唯一的影像學(xué)方法，能夠指導(dǎo)術(shù)者順利完成針對(duì)AVNRT、左右側(cè)旁道、右房房性心動(dòng)過速和典型心房撲動(dòng)采取“零射線”消融的手術(shù)過程。

三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)已成為RFCA手術(shù)的重要組成部分，在其指導(dǎo)下操作導(dǎo)管和進(jìn)行消融，能有效地減少X線輻射[5]。為了最大限度地減少X射線輻射，已有臨床研究應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下針對(duì)SVT消融，證實(shí)了手術(shù)安全性和有效性。Tuzcu等[6]進(jìn)行的針對(duì)SVT的RFCA手術(shù)，通過三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的指導(dǎo)完成了80%～86%的病例，完全避免了X線透視。在剩余的14%～20%中病例通過三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下顯著減少了透視劑量。Alvarez等[7]在98%的AVNRT患者中采用Ensite NavXTM指導(dǎo)下完全非透視完成消融手術(shù)，同樣證實(shí)了該方法的有效性和安全性。本研究的結(jié)果也證明通過Ensite NavXTM三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下完成SVT消融手術(shù)，可以完全避免X線照射，避免了放射性皮炎、白細(xì)胞減少等并發(fā)癥。對(duì)于年老體弱、年幼、孕婦等SVT患者，射頻消融不再是手術(shù)的禁區(qū)。

手術(shù)開始建模時(shí)采用頭端相對(duì)柔軟的四極診斷導(dǎo)管建立股靜脈至右心房的軌跡及右心房三維解剖，CS以及消融導(dǎo)管等頭端較硬的導(dǎo)管沿著建立好的血管軌跡和心腔解剖進(jìn)行推送和操作，可以有效避免對(duì)血管和心腔的損傷。精確的心臟解剖三維模型的建立為消融導(dǎo)管的定位和操作提供了顯著的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，既節(jié)省時(shí)間，又簡(jiǎn)化了手術(shù)過程。三維解剖圖有助于術(shù)者更深入地了解患者的心臟解剖，解剖重建過程已經(jīng)使導(dǎo)管在感興趣心腔內(nèi)完成了必要的運(yùn)動(dòng)，可以順利到達(dá)相關(guān)心腔內(nèi)感興趣部位。術(shù)中能夠同時(shí)觀察兩個(gè)體位下導(dǎo)管在心腔內(nèi)的位置，避免了X線透視時(shí)改變照射體位的操作，這也會(huì)加快手術(shù)速度[8-10]。

Ensite NavXTM標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以精確標(biāo)記Koch三角區(qū)(特別是CS口正前方的區(qū)域)和His束[11]。消融過程中根據(jù)導(dǎo)管的實(shí)時(shí)顯示連續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管在靶點(diǎn)的穩(wěn)定性，明顯提高手術(shù)安全性。本研究中35例AVNRT患者消融手術(shù)順利獲得成功。1例AVNRT消融導(dǎo)致了一過性的三度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后應(yīng)用激素后恢復(fù)為1度房室傳導(dǎo)阻滯，未造成嚴(yán)重?fù)p傷且術(shù)后患者未再發(fā)作室上速。此病例術(shù)中消融導(dǎo)管在有效靶點(diǎn)附近一直存在小His電位，進(jìn)行小功率20瓦放電20 s出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，并發(fā)癥的發(fā)生與實(shí)際房室結(jié)KOCH三角解剖特殊性有關(guān)。

Ensite NavXTM標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行消融能夠?qū)?fù)雜心律失常如房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)發(fā)生的機(jī)制進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)、X線透視下對(duì)右側(cè)旁道有時(shí)難以定位和確認(rèn)靶點(diǎn)，導(dǎo)致多次放電消融。使用Ensite NavXTM系統(tǒng)激動(dòng)標(biāo)測(cè)能夠幫助更加快速和精準(zhǔn)的定位旁道的位置，可以標(biāo)記在重建的心臟三維解剖圖上，做到精準(zhǔn)放電，從而提高手術(shù)的成功率和安全性[12-13]。本文中的12例左側(cè)和右側(cè)旁道的消融手術(shù)應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下激動(dòng)標(biāo)測(cè)和定位后放電消融均獲得了成功。2例右房房性心動(dòng)過速和3例典型心房撲動(dòng)也能夠完全在非透視條件Ensite NavXTM標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下完成標(biāo)測(cè)和消融，證實(shí)了對(duì)于復(fù)雜SVT標(biāo)測(cè)消融的安全性和有效性。

對(duì)于左側(cè)旁道的導(dǎo)管消融，本文采取了主動(dòng)脈逆行途徑完成了導(dǎo)管消融。目前多數(shù)術(shù)者是經(jīng)過房間隔穿刺進(jìn)行左側(cè)旁道的導(dǎo)管消融。國外常規(guī)是在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下完成房間隔穿刺的操作。國內(nèi)Yu等[14]應(yīng)用Carto3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下標(biāo)記卵圓窩電位后通過在房間隔穿刺針尾部連接鱷魚夾，可以將穿刺針暴露在血液中的部分在Carto中顯示出來，從而完成零射線指導(dǎo)下的房間隔穿刺術(shù)。這種房間隔穿刺方法在Ensite NavXTM系統(tǒng)中能否實(shí)現(xiàn)值得在后面的臨床工作中進(jìn)行嘗試探討。

本研究有一些局限性。為觀察研究，入選病例數(shù)少，未設(shè)置接受常規(guī)X線指導(dǎo)下完成的SVT導(dǎo)管消融手術(shù)對(duì)照組，研究所得出的結(jié)果和結(jié)論還需要大樣本的多中心前瞻性、隨機(jī)化的臨床研究去證實(shí)。此外，研究中對(duì)于電生理導(dǎo)管在“零射線”條件下在心腔內(nèi)的操作很大程度上依賴于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范的手術(shù)流程還需要積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)后進(jìn)行總結(jié)。同時(shí)，在Ensite NavXTM標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的“零射線”房間隔穿刺技術(shù)需要在今后的工作中進(jìn)一步探索，使得左側(cè)旁道及左房房性心動(dòng)過速等心律失常的“零射線”導(dǎo)管消融技術(shù)能夠更加迅捷有效地完成。

綜上所述，在Ensite NavXTM三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下非透視消融SVT在成年人群中是可行的，在相關(guān)心腔的三維解剖圖中能夠更好地判斷導(dǎo)管的位置。即使在針對(duì)左側(cè)旁道、右房房性心動(dòng)過速和典型心房撲動(dòng)等SVT的消融手術(shù)也可以完全避免使用X線透視，具有良好的有效性和安全性。

利益沖突：無