合并完全性左束支阻滯的急性心肌梗死心電圖診斷效度的回顧性隊(duì)列研究

仲濤 韓汶君 陳巖 付基偉 方燕飛 張培訓(xùn) 郭繼鴻

261041 濰坊市人民醫(yī)院心電圖室(仲濤、韓汶君、陳巖、付基偉、方燕飛)；100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科(張培訓(xùn)、郭繼鴻)

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block，CLBBB)的患者因心室除極和復(fù)極順序改變，ST段呈現(xiàn)類似于急性心肌缺血損傷時(shí)的改變，導(dǎo)致發(fā)生急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)時(shí)心電圖診斷面臨極大的挑戰(zhàn)。從1953年Cabrera征的報(bào)告到2020年巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)，不斷有心電圖標(biāo)準(zhǔn)的修訂和更新[1]。1996年發(fā)表在新英格蘭雜志的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)引起心電學(xué)界的巨大反響，但由于其平均敏感性較低且需要積分而限制了其臨床應(yīng)用[1-3]。2012年Smith等[4]考慮到CLBBB合并AMI時(shí)，ST段偏移程度與QRS波電壓的比例關(guān)系，改良了Sgarbossa法的第三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，由測(cè)量ST段偏移的絕對(duì)值改為計(jì)算ST段反向偏移的數(shù)值與QRS波主波電壓的比值，敏感性達(dá)62%，特異性91%，但有研究證實(shí)，改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)并未達(dá)到預(yù)期診斷效能[5]。2020年，西班牙Di Marco團(tuán)隊(duì)提出了一種新的心電圖診斷方法(以下稱巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn))[6]，在保持較高特異度(89%)的前提下顯著提高了敏感度(95%)。新方法提出后，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道對(duì)此方法的臨床驗(yàn)證及研究。本研究旨在用巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)及改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合并CLBBB的AMI的心電圖診斷時(shí)各導(dǎo)聯(lián)的特征表現(xiàn)及其診斷效能對(duì)比分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。檢索濰坊市人民醫(yī)院及北京大學(xué)人民醫(yī)院2010年1月至2020年12月的病歷，將有CLBBB并經(jīng)過心肌酶學(xué)檢查及冠狀動(dòng)脈造影臨床確診AMI的84例患者(濰坊市人民醫(yī)院59例，北京大學(xué)人民醫(yī)院25例)作為試驗(yàn)組，未診斷AMI患者83例(濰坊市人民醫(yī)院)作為對(duì)照組。分析其入院后第一份心電圖，研究方案得到了機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 心電圖采集 GE MAC1200心電圖機(jī)，走紙速度：25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓：10 mm/mV。

1.2.2 心電圖測(cè)量 在J點(diǎn)相對(duì)于QRS波起始垂直距離測(cè)量ST段偏移，精確到0.5 mm(0.05 mV)。所有大于1 mm(0.1 mV)的電壓測(cè)量值均四舍五入至最接近的0.5 mm(0.05 mV)；ST段偏差<1 mm(0.1 mV)不予考慮。ST段偏移方向與QRS主波方向一致視為同向偏移，與QRS波群主波方向相反視為反向偏移。為了限制基線漂移以及心跳對(duì)ST段和QRS變異性的影響，符合標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)聯(lián)必須有50%以上的心電圖波形符合陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[4，6]。兩名心電圖主治醫(yī)師測(cè)量分析心電圖，她們對(duì)患者的臨床資料不知曉。有分歧者，副主任醫(yī)師重新進(jìn)行評(píng)估。

1.3 相關(guān)定義及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CLBBB定義 竇性心律及室上性心律QRS波群時(shí)限≥120 ms，I、V5、V6無Q波，呈寬鈍的R型，R波切跡。V6導(dǎo)聯(lián)R波達(dá)峰時(shí)間≥60 ms。V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)寬大而深的QS或rS波，伴有繼發(fā)性ST-T改變。

1.3.2 AMI定義 冠狀動(dòng)脈造影檢查提示急性冠狀動(dòng)脈閉塞，或急性非冠狀動(dòng)脈閉塞病變，伴有心臟生物標(biāo)志物水平顯著升高，肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)的比率≥10或肌酸激酶MB同工酶(creatinine kinase-MB，CK-MB)比率≥5(峰值與正常上限的比率)[5-6]。

若包括下列其中一項(xiàng)未診斷AMI：(1)24 h內(nèi)cTnI的水平呈陰性；(2)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的cTnI正常；冠狀動(dòng)脈造影沒有冠狀動(dòng)脈狹窄的cTnI比值(峰值與正常上限的比值)小于10；(3)如果沒有冠狀動(dòng)脈造影，超聲心動(dòng)圖無室壁運(yùn)動(dòng)異常且cTnI比值(峰值與正常上限的比值)小于10[4]。

1.3.3 巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn) 心電圖示CLBBB，合并(1)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中任一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段與QRS主波方向一致的偏移(抬高或壓低)≥1 mm(0.1 mV)；(2)任一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的ST段偏移(抬高或壓低)≥1 mm(0.1 mV)，同導(dǎo)聯(lián)QRS波主波低電壓，主波振幅≤6 mm(0.6 mV)。符合其中一項(xiàng)考慮AMI[6]。

1.3.4 改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn) 心電圖示CLBBB，合并(1)任一導(dǎo)聯(lián)同向ST段抬高≥1 mm(0.1 mV)；②V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1 mm(0.1 mV)；(3)以S波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高的幅度與S波振幅的比值≥0.25，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低的幅度與R波振幅的比值≥0.3；符合其中一項(xiàng)考慮AMI[1，4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，兩種方法不同導(dǎo)聯(lián)之間的比較采用配對(duì)卡方麥克尼馬爾檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線及曲線下面積(area under curve，AUC)比較診斷準(zhǔn)確性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同診斷方法的診斷效能及對(duì)比

試驗(yàn)組84例，巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性78例(巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)1有6例，標(biāo)準(zhǔn)2有39例，兩者均陽(yáng)性有33例)，陰性6例；改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性53例，陰性31例。對(duì)照組83例，巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性11例(標(biāo)準(zhǔn)2有9例，兩者均陽(yáng)性2例)，陰性72例；改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性6例，陰性77例，分別得兩種方法診斷效能指標(biāo)(表1)。巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)敏感度92.9%，陰性預(yù)測(cè)值92.3%，準(zhǔn)確度89.8%，顯著高于改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)的敏感度63.1%，陰性預(yù)測(cè)值71.3%及準(zhǔn)確度77.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)；特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)分別是86.7%和87.6%，改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)92.8%、89.8%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。ROC曲線顯示，巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)的AUC明顯高于改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)(0.904比0.737，P<0.01)，見圖1。

表1 兩種不同診斷方法的診斷效能[%(95%CI)]

圖1 巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)與改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)ROC曲線

2.2 試驗(yàn)組及對(duì)照組心電圖各導(dǎo)聯(lián)陽(yáng)性結(jié)果

在對(duì)各導(dǎo)聯(lián)觀察中，試驗(yàn)組在肢體導(dǎo)聯(lián)巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性出現(xiàn)例數(shù)均高于改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)，除Ⅲ導(dǎo)聯(lián)外差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；胸導(dǎo)聯(lián)兩種標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)陽(yáng)性的情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在對(duì)照組心電圖各導(dǎo)聯(lián)的假陽(yáng)性結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。V1～V3導(dǎo)聯(lián)兩種標(biāo)準(zhǔn)無假陽(yáng)性結(jié)果。巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)1中的假陽(yáng)性僅出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)，標(biāo)準(zhǔn)2及改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)在肢體導(dǎo)聯(lián)和左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)V4～V6均有分布(表2)。

表2 兩組心電圖各導(dǎo)聯(lián)陽(yáng)性結(jié)果分布[例(%)]

3 討論

我們研究發(fā)現(xiàn)：(1)巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)具有高敏感性，整體診斷效能高于改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)；(2)巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)敏感性升高對(duì)標(biāo)準(zhǔn)2的陽(yáng)性率，尤其是肢體導(dǎo)聯(lián)的陽(yáng)性率增高起了決定性作用。

合并CLBBB的AMI是病情兇險(xiǎn)的臨床急癥，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是采取有效救治、影響預(yù)后的關(guān)鍵。由于CLBBB時(shí)心室除極及復(fù)極順序的改變，心電圖診斷合并CLBBB的心肌梗死是困難的[7]。2004年ACC/AHA及2012年ESC指南中指出，與缺血癥狀相關(guān)的新的或推測(cè)是新的CLBBB傳統(tǒng)上被認(rèn)為等同于ST段抬高心肌梗死(ST-elevated myocardial infarction，STEMI)的心電圖，應(yīng)進(jìn)行緊急再灌注治療[8-9]。然而，有研究報(bào)道，在接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)的CLBBB患者中，AMI的發(fā)生率很低。鑒于這一證據(jù)，ACC/AHA指南指出，在有缺血癥狀的患者中，僅CLBBB不能診斷STEMI[10-12]。指南建議的不一致反映了診斷和治療策略的不確定性，并突顯了對(duì)診斷工具的迫切需要，以準(zhǔn)確地在出現(xiàn)胸痛和CLBBB的患者中識(shí)別真正的AMI。有文獻(xiàn)提出基于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心臟生物標(biāo)志物和超聲心動(dòng)圖結(jié)果的臨床算法，以改善對(duì)CLBBB和疑似AMI患者的管理[13]。但在臨床表現(xiàn)不典型、超聲心動(dòng)檢查在救護(hù)車、社區(qū)不能及時(shí)到位以及心臟標(biāo)志物完成檢測(cè)需要時(shí)間的情況下，心電圖仍然是可廣泛使用、首選、快速、無創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)有效的診斷方法，可在關(guān)鍵時(shí)提供有力的診斷依據(jù)，避免延誤有效的診治措施[14]。故提高CLBBB患者AMI的心電圖診斷水平是針對(duì)每個(gè)病例采取適當(dāng)?shù)闹委煵呗缘年P(guān)鍵。

我們對(duì)巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)及改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能做了對(duì)比分析。得出巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)的敏感度92.9%、特異度86.7%，改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)分別為63.1%和92.8%，均與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4，6]。研究報(bào)道，改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)診斷心肌梗死敏感度很低[15]。Dodd等[16]設(shè)定了與STEMI診斷相關(guān)的24 h的cTnI峰值濃度臨界值為10 ng/ml，但對(duì)照組中納入了一些非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，導(dǎo)致敏感度降低。由于每家醫(yī)院心臟生物標(biāo)志物的參考值不同，Di Marco等[5-6]認(rèn)為，使用生物標(biāo)志物水平與參考值之間的比值是一種更標(biāo)準(zhǔn)化和重復(fù)性更好的方法，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影數(shù)據(jù)使巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)具有可靠的AMI診斷，克服了以前一些研究?jī)H通過心臟生物標(biāo)志物的局限性。

在我們的觀察中，巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)在保持了與改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)?shù)妮^高的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的前提下(P>0.05)，其敏感度、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度顯著高于改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)(P<0.01)；且巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)的AUC顯著高于改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)(P<0.01)，說明巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)的整體診斷效能高于改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)。這在實(shí)現(xiàn)心電圖及時(shí)準(zhǔn)確診斷合并CLBBB的AMI時(shí)將是一個(gè)重大進(jìn)步。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴有急性胸痛、符合巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)的CLBBB患者可以考慮在不等待實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的情況下行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查。

另外，標(biāo)準(zhǔn)2的陽(yáng)性率對(duì)巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感度的提高起了決定性作用，而其中尤以肢體導(dǎo)聯(lián)陽(yáng)性發(fā)生率增高為著。研究發(fā)現(xiàn)AMI時(shí)，在心臟傳導(dǎo)正常的患者中，QRS波振幅較低與ST段抬高的面積和最終的心肌梗死面積相關(guān)[17-18]。在CLBBB中，AMI患者的心電圖QRS電壓比非AMI患者低[11]。曾有研究證實(shí)，合并CLBBB的AMI患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖中至少有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在QRS主波低電壓的出現(xiàn)率為94%[1]。Di Marco也正是觀察到在合并CLBBB的AMI時(shí)QRS波低電壓常見，且無心肌缺血時(shí)CLBBB的ST段起始J點(diǎn)位于等電位線，發(fā)生急性心肌缺血時(shí)，J點(diǎn)偏離等電位線。從而產(chǎn)生了巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)2的ST段反向偏移、QRS波低電壓。而我們的觀察中，試驗(yàn)組患者78例巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性中，72例存在標(biāo)準(zhǔn)2陽(yáng)性(92.3%)，肢體導(dǎo)聯(lián)64例巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性中，有61例有標(biāo)準(zhǔn)2陽(yáng)性(95.3%)而巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)和改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)特異性(86.7%比92.8%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此我們考慮到巴塞羅那兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性結(jié)果在心電圖各導(dǎo)聯(lián)的分布與罪犯血管的定位及心肌梗死發(fā)生部位的對(duì)應(yīng)關(guān)系是否仍能用原先的標(biāo)準(zhǔn)來衡量，其發(fā)生規(guī)律及機(jī)制有待于進(jìn)一步臨床觀察研究。

本研究屬于兩中心小樣本回顧性研究，新提出的巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)尚需要大樣本多中心的前瞻性驗(yàn)證。各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)也需具體量化指標(biāo)，在大樣本的試驗(yàn)中進(jìn)一步調(diào)整并做觀察研究。綜上所述，改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)敏感度較低，且比值計(jì)算復(fù)雜，不能作為合并CLBBB的AMI心電圖的首選診斷方法[5]；巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)敏感度優(yōu)于改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)，尤其表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)2及其肢體導(dǎo)聯(lián)的真陽(yáng)性率較高。同時(shí)巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)保持了較高的特異度，整體的診斷效能顯著高于改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)，且簡(jiǎn)單易記，適于在臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：無