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    急性缺血性卒中取栓術(shù)中血壓參數(shù)與功能預(yù)后的相關(guān)性

    2022-01-07 12:29:56張?jiān)苹?/span>劉清仁丁麗麗吳文華孫興兵
    關(guān)鍵詞:基線血壓動(dòng)脈

    肖 英,張?jiān)苹?,劉清仁,?靖,丁麗麗,吳文華,孫興兵*

    (1.錫山人民醫(yī)院麻醉科,江蘇無(wú)錫 214000;2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院麻醉科,江蘇無(wú)錫 214000)

    機(jī)械取栓(mechanical thrombectomy,MT)已經(jīng)成為顱內(nèi)大血管急性閉塞的首選治療方案[1-2]。然而,盡管閉塞血管得到了成功再通,但仍約只有50%的患者獲得良好預(yù)后[3]。因此,探索改善MT 治療患者預(yù)后的輔助治療策略有著重要的臨床意義。血壓是確保MT 期間合適腦灌注的重要且可調(diào)控的參數(shù),也是影響患者預(yù)后的重要因素之一[4]。目前關(guān)于圍手術(shù)期血壓管理的數(shù)據(jù)十分有限。為此,我們回顧性分析了MT 期間不同血壓參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系,以探索MT術(shù)中最佳的血壓管理方案。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    2019 年1 月-2020 年10 月錫山人民醫(yī)院及聯(lián)勤保障部隊(duì)第904 醫(yī)院收治的急性前循環(huán)大血管閉塞患者共164 例,其中男99 例,女65 例;年齡28~ 92歲,平均68.27 ± 13.56 歲。根據(jù)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組(0~2 分,85例)和預(yù)后不良組(3~6分,79例)。

    1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

    入選標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病6h內(nèi);②入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[5]評(píng)分≥4 分;③頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞;④計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示的梗死范圍小于1/3 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域;⑤在MT 期間有可用的血壓數(shù)據(jù)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①存在出血風(fēng)險(xiǎn)的情況,包括血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、1 月內(nèi)有手術(shù)史等;②合并后循環(huán)梗死;③取栓術(shù)前數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)顯示閉塞血管已再通或因取栓困難而未行血管內(nèi)治療;④資料不全或失訪。

    1.3 研究方法

    所有患者入導(dǎo)管室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等生命體征。收縮壓(systolic blood pressure,SBP)及平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)通過(guò)上臂袖帶法每5 min 測(cè)量一次并記錄?;颊咭话悴捎面?zhèn)靜麻醉,但對(duì)躁動(dòng)、嘔吐的患者則采取氣管插管全身麻醉。所有患者均使用Solitaire 支架或ACE 抽吸導(dǎo)管進(jìn)行MT 治療,再通后血流mTICI 分級(jí)(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)2b或3級(jí)定義為成功再通。術(shù)中血壓的管理依據(jù)《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》要求[6],血管再通前控制SBP在180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,成功再通后控制在140 mmHg以下,術(shù)中降壓藥物的選擇由麻醉醫(yī)師依據(jù)患者的實(shí)際情況決定。

    1.4 觀察指標(biāo)

    ①患者人口學(xué)特征、卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素、入院NIHSS評(píng)分以及閉塞部位(頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞);②是否成功再通;③是否全身麻醉;④發(fā)病至再通時(shí)間;⑤基線SBP、MAP(患者入急診室后的第一次血壓測(cè)量值);⑥術(shù)中SBP、MAP 的最高值(maximum,max)、最低值(minimum,min)、最高最低差值(max-min)、均值(mean);⑦通過(guò)相鄰血壓的差值,分別計(jì)算術(shù)中SBP、MAP 的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation,SD)及連續(xù)變異度(successive variation,SV)[7];⑧術(shù)中SBP 下降超過(guò)基線值20%的例數(shù);⑨術(shù)中MAP 低于60 mmHg的例數(shù)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示,多組間比較采用單因素方差分析,進(jìn)一步兩兩比較,采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),當(dāng)單元格理論頻數(shù)小于5 時(shí),采用Fisher 確切概率法。將單因素分析中P<0.05的參數(shù)納入多因素Logistic 回歸分析中以判斷預(yù)后的影響因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 預(yù)后情況

    164 例患者中,成功再通144 例(87.8%),預(yù)后良好85 例(51.83%,預(yù)后良好組),預(yù)后不良79 例(48.17%,預(yù)后不良組),死亡30例(18.29%)。

    2.2 兩組患者基線資料的比較

    預(yù)后良好組患者年齡顯著低于預(yù)后不良組(P<0.001),合并高血壓病及房顫病史、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者比例也顯著低于預(yù)后不良組(均P<0.05)。此外,預(yù)后良好組患者入院NIHSS 評(píng)分更低,發(fā)病至再通時(shí)間更短,且術(shù)后成功再通率更高(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者基線資料的比較

    2.3 兩組患者術(shù)中各血壓參數(shù)的比較

    預(yù)后良好組患者基線SBP、術(shù)中SBP max 及SBP mean 均低于預(yù)后不良組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。此外,預(yù)后良好組術(shù)中MAP 低于60 mmHg的患者比例更低,而MAP min 顯著高于預(yù)后不良組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 術(shù)中血壓變異參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系比較

    2.4 多因素Logistic回歸分析

    多因素Logistic回歸分析顯示,年齡增高、伴高血壓病史、基線NIHSS 評(píng)分增高、發(fā)病至再通時(shí)間延長(zhǎng)、高基線SBP、術(shù)中MAP 低于60 mmHg 均為預(yù)后良好的危險(xiǎn)因素(均P<0.05),較高的術(shù)中MAP min 則為預(yù)后良好的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 良好預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

    3 討論

    影響接受MT 治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者預(yù)后的因素很多。通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn),高齡、高血壓病史、高NIHSS 評(píng)分以及較長(zhǎng)的發(fā)病至再通時(shí)間均是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這些與以往的研究結(jié)果相一致[8]。

    血壓是急性缺血性卒中病程中最常見(jiàn)的動(dòng)態(tài)變量之一,它在很大程度上可以替代腦灌注壓,所以越來(lái)越受到人們的關(guān)注[9]。顱內(nèi)大血管急性閉塞后常常會(huì)出現(xiàn)血壓的升高,我們發(fā)現(xiàn)較高的基線SBP 與MT 后不良結(jié)局密切相關(guān)。納入1 332 例取栓患者的ETIS 試驗(yàn)(Endovascular Treatment in Ischemic Stroke)顯示,基線SBP 與功能預(yù)后之間呈U 型關(guān)系,在SBP≥157 mmHg 的患者中,SBP 每升高10 mmHg,良好功能結(jié)局的可能性降低11%,此外SBP≥180 mmHg 的患者90 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.81 倍[10]。因此,我們認(rèn)為基線SBP可能是獨(dú)立于MT之外影響患者預(yù)后的重要因素 之一,所以臨床工作中須重視基線SBP的控制。

    由于較高的基線血壓與癥狀性腦出血、較差的功能結(jié)局和死亡相關(guān),因此目前指南建議將血壓維持在185/105 mmHg 以下,但并沒(méi)有指出應(yīng)該維持的最低血壓。MAP 作為一個(gè)臨床常用的血壓參數(shù),主要依賴于心輸出量和外周血管阻力,它較收縮壓、舒張壓等能更好地反映血壓的穩(wěn)定程度。此外,MAP也與腦灌注密切相關(guān)(即腦灌注壓=MAP-顱內(nèi)壓),在沒(méi)有顱高壓的情況下,維持正常腦灌注的MAP 最小閾值是60 mmHg[11]。我們的結(jié)果顯示,預(yù)后不良組術(shù)中MAP低于60 mmHg的患者比例明顯高于預(yù)后良好組,此外較高的術(shù)中MAP 最低值也是良好預(yù)后的保護(hù)因素。導(dǎo)致該結(jié)果的原因可能是由于缺血區(qū)域血管自主調(diào)節(jié)功能的喪失,使得該區(qū)域的組織灌注完全依賴于血壓,在這種情況下MAP 的降低可能導(dǎo)致流向缺血組織的腦血流減少,潛在地導(dǎo)致梗死進(jìn)展和不良預(yù)后。Simon 等通過(guò)分析115 例接受MT治療的前循環(huán)大血管閉塞患者術(shù)中MAP 后發(fā)現(xiàn),單次MAP 下降低于60 mmHg 與3 月時(shí)的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[12],這與我們的研究結(jié)果相一致。Hendén等人同樣也發(fā)現(xiàn),MT術(shù)中MAP下降超過(guò)40%是功能預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13]。因此,MT 術(shù)中降壓過(guò)程應(yīng)盡量避免低血壓事件發(fā)生,特別注意MAP 不能低于60 mmHg。

    綜上所述,高基線收縮壓以及術(shù)中平均動(dòng)脈壓低于60 mmHg 是急性前循環(huán)大血管閉塞MT 治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素,而高術(shù)中最低平均動(dòng)脈壓則是預(yù)后良好的保護(hù)因素。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了機(jī)械取栓治療期間血壓管理的重要性,但機(jī)械取栓治療期間的最佳目標(biāo)血壓值還需作進(jìn)一步研究。

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