血管腔內(nèi)模擬器教學對血管外科臨床教學學生操作技能及興趣的影響

官澤宇，余朝文，徐 超，陳 輝，陳世遠

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 蚌埠 233004)

近年來，隨著血管疾病的不斷增加，在醫(yī)學生培養(yǎng)過程中加強血管疾病實踐教育越來越重要。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，該技術(shù)已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為現(xiàn)代外科醫(yī)學中的主流治療手段。但是血管腔內(nèi)技術(shù)會受到大型介入造影設備操作的影響，而且教學中還要克服射線暴露、防護管理的困難及學生主觀心理顧慮等因素，目前教學訓練并不能較好開展[1]。此外，學生對血管外科知識了解較少，未建立良好的學習情趣與職業(yè)興趣，這也限制了血管外科臨床教學的開展[2]。血管腔內(nèi)模擬器能夠為操作者在模擬環(huán)境中提供血管內(nèi)手術(shù)的實際操作體驗，包括在導管室的各種介入套件和手術(shù)，實現(xiàn)了在廣泛完整的虛擬現(xiàn)實環(huán)境中，在透視下進行血管內(nèi)的實際操作，是一種安全可控、無射線風險、經(jīng)濟實用的教學工具，為教學提供了有效的平臺，國外已經(jīng)納入血管外科醫(yī)師的培訓中，而我國醫(yī)學仍開展較少。基于此，我院自2016年開始建立血管腔內(nèi)模擬器教學嘗試，在初步應用的基礎上，進一步探討該模式對學生操作技能及興趣的影響，結(jié)果匯報如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2019年12月間在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血管外科臨床教學中進行臨床技能實習及規(guī)范化培訓的學生82名，其中2018年1月至12月學生41名作為對照組，男性34名，女性7名，年齡在22～28歲，平均年齡(25.24±1.29)歲，學歷：本科21名，研究生20名，專業(yè)背景：血管專業(yè)6名，其他專業(yè)或未定專業(yè)35名，工作經(jīng)歷：<3年16名，25名無獨立工作經(jīng)驗。2019年1月至12月學生41名作為觀察組，男性36名，女性5名，年齡在21～29歲，平均年齡(25.08±1.35)歲，學歷：本科20名，研究生21名，專業(yè)背景：血管專業(yè)7名，未定專業(yè)或其他專業(yè)34名，工作經(jīng)歷：<3年22名，19名無獨立工作經(jīng)驗。在性別、年齡、學歷、專業(yè)背景、工作經(jīng)歷等上述基線資料上，兩組比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：(1)能保證完成一期的模擬器課程培訓；(2)具備一定的英文閱讀能力；(3)能夠熟練運用計算機基本操作。排除標準：(1)主觀上對計算機、模擬器等電子產(chǎn)品有厭惡情緒；(2)對模擬器操作界面不能理解。

1.3 方法對照組采用以案例為基礎的教學方法(CBS)，選取典型病例，帶教老師組織學生對病例的病因、病理、癥狀、診斷及治療方法進行講解，分析病例后，制定相應的治療方案，并參加臨床實踐操作。觀察組在在CBS基礎上采用血管腔內(nèi)模擬器教學模式，具體如下：(1)第1周：帶教老師對學生進行血管外科介入知識的講解，時間約為1 h，進行血管腔內(nèi)模擬器使用方法的介紹，時間約為30 min，并進性標準髂動脈球囊擴張術(shù)的演示。完成課前培訓后，要求學生自動操作血管腔內(nèi)模擬器進行一次髂動脈球囊擴張術(shù)操作作為課前測驗，記錄學生操作情況。(2)第2～7周：學生每周接受30 min血管疾病、腔內(nèi)技術(shù)理論知識的培訓，具體內(nèi)容包括主髂動脈疾病、頸動脈疾病等以及基本操作，然后再帶教老師的指導下接受1 h血管腔內(nèi)模擬器操作訓練。(3)第8周：學生獨立進行一次髂動脈球囊擴張術(shù)作為課后測驗，帶教老師記錄學生操作情況。所有操作均在血管腔內(nèi)模擬器上完成。兩組均培訓2個月。

1.4 觀察指標(1)比較兩組學生理論知識成績。培訓2個月后，采用考試測驗法對兩組學生理論知識成績進行評價，帶教老師根據(jù)血管疾病臨床診療的相關(guān)知識及內(nèi)容進行命題，學生作答，10分為滿分，≥6分為及格，計算兩組學生及格率。(2)比較兩組學生操作技能成績。培訓2個月后，采用客觀操作評分量表對兩組操作技能成績進行評價，共包括操作時間、了解導絲位置、維持導絲穩(wěn)定、射線劑量、操作流暢性、操作過程了解程度、能完成操作7項，采用0～5分制，得分越高說明成績越好；操作過程中要求學生闡述操作要點，帶教老師不能對設備以外的問題進行指導與幫助，以保證學生評價的客觀性。模擬器造影手術(shù)考核成績由模擬器提供，包括造影手術(shù)掌握時間、單次造影時間、單次射線照射時間、患者累計皮膚表面劑量。(3)比較兩組學生學習興趣及職業(yè)興趣。培訓2個月后，采用主觀調(diào)查問卷對兩組學生學習及職業(yè)興趣進行評估，根據(jù)感興趣程度采用0～5分制，得分越高說明越感興趣。該問卷的總體信度達到較高水平(α=0.924)，效度檢測結(jié)果中的累計方差貢獻率達61.51%，說明問卷具有較好的信度和效度。

1.5 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用檢驗，以頻數(shù)和百分比n(%)描述，計量資料采用t檢驗，以“均數(shù)±標準差”描述。P<0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論知識成績與及格率比較在理論知識成績上，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)；兩組理論成績及格率比較無明顯差異(P>0.05),結(jié)果見表1。

表1 兩組理論知識成績與及格率比較

2.2 兩組操作技能成績比較在操作時間、了解導絲位置、維持導絲穩(wěn)定、射線劑量、操作流暢性、操作過程了解程度、能完成操作評分上，觀察組明顯高于對照組(P<0.05),結(jié)果見表2。

表2 兩組操作技能成績比較分)

2.3 兩組模擬器造影手術(shù)考核成績比較在造影手術(shù)掌握時間、單次造影時間、單次射線照射時間上，觀察組明顯少于對照組(P<0.05)；在患者累計皮膚表面劑量上，觀察組明顯低于對照組(P<0.05),結(jié)果見表3。

表3 兩組模擬器造影手術(shù)考核成績比較

2.4 兩組學習興趣及職業(yè)興趣比較觀察組學生學習興趣、職業(yè)興趣評分明顯高于對照組(P<0.05)，結(jié)果見表4。

表4 兩組學習興趣及職業(yè)興趣比較分)

3 討論

血管外科是一門新興的外科學，發(fā)展歷史較短，因而如何提高血管疾病的臨床教學能力是研究的重點和難點。目前血管外科實踐教學面臨專業(yè)教學不足、學生培養(yǎng)模式落后、學習興趣不高等問題，因而需要開展新的教學模式，采用新型的教學工具從而提高教學效率，提高學生的學習與職業(yè)興趣[3]。

傳統(tǒng)教學法中CBS教學法比較常用，采用“病例為先導、問題為基礎”的小組討論式教學，能夠提高學生的學習積極性，但是對培養(yǎng)學生動手能力上還存在一定欠缺，無法變紙上談兵為實戰(zhàn)演練。血管腔內(nèi)模擬器具有經(jīng)濟實用、安全可靠、無射線風險等特點，能夠模擬真實的臨床情景，為學生提供操作機會[4]。通過血管腔內(nèi)模擬器教學，能夠?qū)⒗碚摻虒W與實踐操作相結(jié)合，從而提高學生理論知識水平與腔內(nèi)操作技能[5-6]。此外，反復的模擬訓練能夠促進學生對臨床技能的掌握，提高學生操作的熟練程度，而且能夠?qū)⒉僮髁鞒踢M行標準化、程序化處理，加上帶教老師的指導，能夠養(yǎng)成規(guī)范的操作習慣[7]。本研究結(jié)果顯示，在理論知識成績上，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，操作技能成績明顯高于對照組(P<0.05)，模擬器造影手術(shù)考核成績也顯著高于對照組(P<0.05)，這表明血管腔內(nèi)模擬器教學能夠提高學生理論知識成績與操作技能成績。

楊林等人[8]研究顯示，在美國住院醫(yī)師培養(yǎng)體制(5年基本外科+2年血管外科)中，只有20%左右的血管外科住院醫(yī)師能在醫(yī)學院階段確定將來會從事血管外科，剩余80%左右的住院醫(yī)師會在輪轉(zhuǎn)期內(nèi)確定將來發(fā)展的職業(yè)，這表明若沒有?？浦R技能培訓，住院醫(yī)師的職業(yè)生涯規(guī)劃會被延遲。而我國目前采用的住院醫(yī)師培養(yǎng)體制(3年住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)制)給住院醫(yī)師提供選擇的時間更少，因而加強對我國醫(yī)學專業(yè)學生的早期專業(yè)教育至關(guān)重要[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)模擬器的使用在血管外科臨床教學中的地位越來越高，但是相應的課程內(nèi)容還需要完善[10]。本研究中，與對照組相比，觀察組學習興趣、職業(yè)興趣評分更高(P<0.05)，這表明實習學生對血管腔內(nèi)模擬器教學模式的認可度較高，能夠提高學生的學習興趣與職業(yè)興趣。

綜上所述，血管腔內(nèi)模擬器教學模式應用于血管外科臨床教學中對提高學生理論知識與操作技能具有重要幫助，還可以提高學生學習興趣與職業(yè)興趣，基于血管腔內(nèi)模擬器的課程在不久的將來會有很大潛力與發(fā)展前景。然而，血管腔內(nèi)模擬器教學模式也存在一定的局限性，這種教學模式不可能完全模擬全部臨床操作過程，要想真正提升實踐水平，還需在靈活性、準確性方面進行實踐操作訓練。同時，以此為基礎進一步探索和改進教學方法，設計不同的教學方案以達到更好的教學效果仍然是血管外科教學者面臨的重要課題。