水凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足的Meta分析

楊春香

(安徽衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院,安徽 池州 247099)

糖尿病足是糖尿病的并發(fā)癥之一,具有發(fā)病率高、嚴(yán)重度高、致殘率高等特點(diǎn),糖尿病患者并發(fā)糖尿病足的可能性約為10%～15%,其中高達(dá)15%的患者需要截肢[1]。足潰瘍預(yù)后的程度與潰瘍面感染程度密切相關(guān)[2],如不能在早期進(jìn)行積極有效地控制,便會導(dǎo)致潰瘍、壞疽甚至截肢等嚴(yán)重后果,使糖尿病患者的生活質(zhì)量下降[3-4],因此采取及時、有效的對癥治療很有必要,其關(guān)鍵在于促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5],而傳統(tǒng)的敷料并不能做到充分的保濕,在滲透的過程中容易發(fā)生外源性感染[6]。近年來在創(chuàng)面的治療中愈發(fā)重視新型敷料的使用,其中以銀離子敷料聯(lián)合水凝膠治療糖尿病足較為常見。臨床試驗表明,銀離子敷料在足潰瘍面的環(huán)境中具有局部抗菌的作用,使細(xì)菌感染機(jī)會減少,從而達(dá)到減少分泌物、抑菌殺菌、吸收傷口滲液的效果[7]；水凝膠可使?jié)兠娴膲乃澜M織自溶,促進(jìn)傷口愈合[8]。為了對水凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足的效果進(jìn)行綜合評價,以便為該新型敷料在糖尿病足的臨床應(yīng)用提供可靠的依據(jù),本研究對通過對當(dāng)前可獲得的水凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價和Meta分析,客觀評價此方式的合理性、有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略使用計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫、embase、PubMed、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、臨床注冊中心,搜索有關(guān)水凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足的隨機(jī)對照研究(Randomized controlled study,RCT),檢索時間從建庫開始至2021年3月。中文檢索詞：“糖尿病足(糖尿病足下肢血管病變、糖尿病足病、糖尿病足潰瘍)、水凝膠、銀離子敷料、隨機(jī)對照(隨機(jī)試驗、隨機(jī))”；英文檢索詞：“Diabetic Foot(Foot,Diabetic,Diabetic Feet,Feet,Diabetic,Foot Ulcer,Diabetic)；Hydrogels(Hydrogel)；Ag(silver-ion dressings,silver,silver dressings,silver-releasing dressings,silver-impregnated dressings)；randomized controlled trial(randomized,placebo)”。CBM檢索式見表1。

表1 CBM檢索式

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2011年《糖尿病足國際臨床指南》中糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)糖尿病足Wagner分級為Ⅰ～Ⅳ級；(3)研究類型：隨機(jī)的對照研究；(4)干預(yù)措施：觀察組使用水凝膠聯(lián)合銀離子敷料,對照組采用常規(guī)治療,如：常規(guī)清創(chuàng)、換藥等；(5)結(jié)局指標(biāo)：潰瘍愈合率、清創(chuàng)時間、肉芽組織形成時間、上皮組織形成時間。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)綜述、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(2)病例報道回顧性研究、觀察性研究、隊列研究；(3)干預(yù)措施前后方案不同,或干預(yù)措施為敷料聯(lián)合其他療法,如紅外線照射高壓氧治療等；(4)結(jié)局指標(biāo)模糊、無法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；(5)動物實驗；(6)文章數(shù)據(jù)資料不全。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2名研究者(楊春香,胡慧萍)依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,對納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,提取內(nèi)容包括第一作者姓名、文章發(fā)表年度、年齡、性別、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等,進(jìn)行比對。如果在此過程中有意見分歧,兩位研究者進(jìn)行協(xié)商解決,如若仍有爭論,則與第三方評審員(陳曉玲)商討決定。納入的文獻(xiàn)依據(jù) Cochrane評價手冊隨機(jī)對照研究的7條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進(jìn)行分析,對于二分類數(shù)據(jù),如截肢率,其效應(yīng)評價采用比值比(OR)表示,同時計算95%可信區(qū)間(CI)。對于連續(xù)型數(shù)據(jù),如肉芽組織形成時間等數(shù)據(jù)采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD),同時計算95%CI。每項結(jié)局指標(biāo)均進(jìn)行了異質(zhì)性檢驗,若同時滿足P>0.05,I2<50%,則異質(zhì)性較小,則采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.05,I2≥50%,即異質(zhì)性較高,采用逐一剔除法查找異質(zhì)性來源,發(fā)表偏倚的評估結(jié)果用漏斗圖來表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果通過各數(shù)據(jù)庫檢索共篩選到239篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)后獲得文獻(xiàn)104篇,進(jìn)一步閱讀題目與摘要,篩選出42篇與本研究相符合的文獻(xiàn),其中5篇文獻(xiàn)為綜述、系統(tǒng)評價和動物實驗等排除,得到37篇文獻(xiàn),30篇文獻(xiàn)是關(guān)于干預(yù)措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面,予以排除,最終剩余7篇文獻(xiàn)進(jìn)入Meta分析,檢索流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價采用Cochrane 質(zhì)量評價工具進(jìn)行文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價,見圖2。有7篇文獻(xiàn)達(dá)到低偏倚風(fēng)險,質(zhì)量較高,達(dá)標(biāo)為“+”,未達(dá)標(biāo)為“-”,見圖3。

圖2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評估各條目占比示意圖

圖3 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評估示意圖

2.3 納入文獻(xiàn)的基本特征本文納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均較完整,在具體實施的細(xì)節(jié)方面闡述較完善,但仍有半數(shù)以上的文獻(xiàn)對糖尿病病程的闡述缺乏具體描述,見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.4 療效共納入5個研究,分別為[3,6,10-12],總樣本量為447,其中男性263例,女性184例,水凝膠聯(lián)合銀離子敷料組225例,常規(guī)治療組222例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗,I2=0%<50%,且Q檢驗的P=0.51>0.1,提示3個隨機(jī)對照試驗研究之間沒有異質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析,為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性,繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)3個研究均未對其結(jié)局的穩(wěn)定性造成干擾。3個研究的M-H值為4.61,95%CI為(2.04,10.43),P=0.0002,提示水凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療療效優(yōu)于常規(guī)治療組,見圖4。

圖4 水凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療療效的森林圖

2.5 清創(chuàng)時間

2.5.1 異質(zhì)性檢驗 納入6篇文獻(xiàn)[3-4,10-13],總樣本量448例,其中男性265例,女性183例,水凝膠聯(lián)合銀離子敷料組224例,常規(guī)組224例,經(jīng)過異質(zhì)性檢驗,I2=0%<50%,且Q檢驗的P=0.95>0.1,提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間無異質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析,為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性,繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析。

2.5.2 敏感性分析 對本次研究的6篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,無任何一篇對本次Meta分析的結(jié)局造成顯著干擾,提示本次研究穩(wěn)定性可觀。

2.5.3 固定效應(yīng)的Meta分析 6個研究匯總的MD值為-2.81,95%CI為(-3.09,-2.53),且具有統(tǒng)計學(xué)意義,Z=19.58(P<0.00001),提示水凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足在清創(chuàng)時間方面顯著優(yōu)于常規(guī)治療,見圖5。

圖5 水凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療清創(chuàng)時間效應(yīng)的森林圖

2.5.4 發(fā)表偏倚 通過繪制漏斗圖,納入研究清創(chuàng)時間的6個文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚,從圖6可以看出,本研究的漏斗圖是對稱的,本次研究在清創(chuàng)時間上不存在發(fā)表偏倚。

圖6 納入研究清創(chuàng)時間發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.6 肉芽組織形成時間

2.6.1 異質(zhì)性檢驗 本次研究的6篇文獻(xiàn)[3-4,10-13],經(jīng)過異質(zhì)性檢驗,I2=25%<50%,且Q檢驗的P=0.25>0.1,提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間無異質(zhì)性,故選擇固定效應(yīng)進(jìn)Meta分析,為保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性,繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn),未有任何一篇文獻(xiàn)對結(jié)局造成顯著干擾。6個研究匯總的MD值為-3.39,95%CI為(-3.89,-2.88),且具有統(tǒng)計學(xué)意義,Chi2=6.63,df=5(P=0.25),提示水凝膠聯(lián)合銀離子敷料,在治療糖尿病足患者的肉芽組織出現(xiàn)時間方面顯著早于常規(guī)治療,見圖7。

圖7 水凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療肉芽組織出現(xiàn)時間效應(yīng)的森林圖

2.6.2 發(fā)表偏倚 為觀察是否發(fā)表偏倚,繪制漏斗圖(圖8),可以看出,本次研究的肉芽組織形成時間不存在發(fā)表偏倚。

圖8 納入研究肉芽組織出現(xiàn)時間發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.7 上皮組織形成時間對于此項結(jié)局指標(biāo),納入研究的共有6個隨機(jī)對照試驗[3-4,10-13],樣本總量為448例,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=69%>50%,P=0.007<0.1,提示各研究之間存在異質(zhì)性,通過敏感性分析查找異質(zhì)性原因,發(fā)現(xiàn)“毛玲玲2010”是產(chǎn)生異質(zhì)性原因,剔除后再分析,剩余5個研究之間不存在異質(zhì)性,5個研究匯總的MD值為：-2.62,95%CI為(-2.95,-2.30),提示水凝膠聯(lián)合銀離子敷料能顯著縮短上皮組織形成時間,對糖尿病足的潰瘍愈合起到加速作用,見圖9。

圖9 水凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療上皮組織形成時間效應(yīng)的森林圖

3 討論

糖尿病是一種功能代謝性疾病,糖尿病足是其重要并發(fā)癥之一,其治病因素很多,如病人的血管病變、神經(jīng)病變以及感染等,一般由足下和下肢等組織開始破壞,出現(xiàn)足部感覺障礙、植物神經(jīng)紊亂,進(jìn)而容易引發(fā)外傷和感染[10]。糖尿病足病人一旦出現(xiàn)感染,極易導(dǎo)致病情加重,感染的發(fā)展直接決定了糖尿病足的預(yù)后,因此糖尿病足的臨床治療重點(diǎn)在于感染的控制和處理。對于出現(xiàn)足部感染的糖尿病足患者,應(yīng)及時清除遭受感染的組織,而此類病人的局部血運(yùn)不佳,加之免疫防御機(jī)制受損等因素,導(dǎo)致足部感染很難清除。與此同時,多種炎癥因子的參與引起全身炎癥反應(yīng),從而使糖尿病足的愈合受到進(jìn)一步的影響[14-15]。糖尿病足潰瘍較難愈合,與其他類型的慢性創(chuàng)面相比,其局部創(chuàng)面的處理應(yīng)立足于對創(chuàng)面的合理評估,重點(diǎn)對于創(chuàng)面的壞死性、細(xì)菌性和細(xì)胞的負(fù)荷性進(jìn)行去除,可以使用各種敷料等方法去創(chuàng)造一個適宜創(chuàng)面生長的微環(huán)境[16-17]。

銀離子敷料具有很強(qiáng)的吸水能力,因其含有聚亞安酯類的泡沫,可以與創(chuàng)面形成緊密接觸而無死腔,這樣既可以吸收創(chuàng)面滲出液,又可以形成濕潤而非浸漬環(huán)境來達(dá)到有利于創(chuàng)面修復(fù)的目的[18],且銀離子還能作用于細(xì)菌細(xì)胞核,分裂細(xì)胞核,影響呼吸能量鏈耦合過程,最終致病菌滅亡,從而抑制糖尿病足感染患者創(chuàng)面局部細(xì)菌繁殖,避免機(jī)體過度炎癥免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身損傷,加速纖維細(xì)胞的分裂和肉芽細(xì)胞的生長[19-20]。

水凝膠是一種具有很強(qiáng)親水性的物質(zhì),可以形成三維網(wǎng)絡(luò)樣結(jié)構(gòu),溶解膨脹并吸收大量的水,對創(chuàng)面具有保濕和抵抗病原體的作用[21]。水凝膠濕潤柔軟,能夠吸收創(chuàng)面炎性滲出,維持創(chuàng)面良好的意合環(huán)境,促進(jìn)壞死組織消退及肉芽組織生長。水凝膠與銀離子敷料兩者的聯(lián)合,具有良好的抑菌作用,在創(chuàng)面創(chuàng)造合適的抑菌環(huán)境,同時在吸收創(chuàng)面滲出液后,銀離子敷料能夠形成柔軟且黏附性好的脂質(zhì)水膠的凝膠組織,形成密閉的無大氣氧環(huán)境,加速新生微血管增生,提升表皮再生能力及表皮胞移動,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,緊密貼合在創(chuàng)面防止形成死腔,有效清除創(chuàng)面壞死組織,故能縮短清創(chuàng)時間。本項研究采用Meta分析,對水凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足的療效等進(jìn)行綜合性分析,結(jié)果顯示,與對照組相比,凝膠聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足療效好；能能縮短清創(chuàng)時間、上皮組織形成時間；且能使肉芽組織出現(xiàn)時間提前。

本Meta分析存在一定的局限性：本研究納入的7篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高,均未提及分配隱藏,非公開發(fā)表的未檢索,可造成選擇性偏倚、發(fā)表偏倚。

綜上所述,盡管近年來針對水凝膠聯(lián)合治療糖尿病足的隨機(jī)對照研究有所增加,但仍需更多長期隨訪的高質(zhì)量、大樣本的研究來進(jìn)一步驗證其長期的有效性和安全性,尤其是針對糖尿病足潰瘍類型、用藥時間的選擇,需要進(jìn)一步的、有針對性的研究為臨床醫(yī)師的用藥決策提供依據(jù)。