左束支區(qū)域起搏對三尖瓣反流的影響

王倩，李曉飛，王釗，朱浩杰，樊曉寒

起搏導(dǎo)線需要跨過三尖瓣進(jìn)入右心室起搏心室，起搏導(dǎo)線相關(guān)的三尖瓣反流（TR）是起搏器植入術(shù)后常見并發(fā)癥之一。由Nachnani 等[1]首次報(bào)道起搏導(dǎo)線相關(guān)的TR，定義為起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入術(shù)后經(jīng)三尖瓣的右心室導(dǎo)線引起的或加重的TR。左束支區(qū)域起搏（LBBAP）是近年來創(chuàng)新的一種生理性起搏方式[2]，已有研究證實(shí)LBBAP 能夠獲得較好的電同步性和機(jī)械同步性[3-4]，有助于維持和改善心臟功能。LBBAP 應(yīng)用的電極導(dǎo)線較常規(guī)右心室起搏導(dǎo)線更細(xì)更軟，植入位點(diǎn)是右心室基底部間隔。LBBAP 起搏導(dǎo)線和起搏植入部位是否影響三尖瓣的功能目前國內(nèi)外尚缺乏研究報(bào)道。本文擬通過前瞻性觀察性研究評估LBBAP 對三尖瓣功能的影響，并探討其可能的影響因素。

1 資料與方法

研究對象：前瞻性入選2019 年9 月至2020 年12 月來在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院本團(tuán)隊(duì)成功實(shí)施LBBAP 植入單腔或雙腔永久起搏器的患者331 例。所有患者均符合如下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合單腔或雙腔永久起搏器植入Ⅰ類或Ⅱa 類適應(yīng)證；（2）成功完成LBBAP 手術(shù)；（3）簽署知情同意書同意植入起搏器并接受臨床隨訪和臨床資料分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往已行心室電極植入；（2）術(shù)前行三尖瓣成形術(shù)或生物瓣置換術(shù)；（3）各種原因術(shù)前未行超聲心動圖檢查的患者；（4）有明確心臟再同步化治療（CRT）或者ICD適應(yīng)證的患者；（5）因年齡過大或者各種原因不能回我院進(jìn)行臨床隨訪的患者。

超聲心動圖檢查：采用Vivid E9 彩色多普勒超聲診斷儀（通用電氣公司,挪威），靜息狀態(tài)下患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接心電圖，于右心室流入道切面、優(yōu)化顯示右心室的心尖四腔心切面、標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面獲取二維動態(tài)圖像，評估患者心臟結(jié)構(gòu)和功能等指標(biāo)，包括：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、右心室舒張末期內(nèi)徑（RVEDd）。TR 程度定義：TR程度以反流束面積與右心房面積比（TR/RA 面積比）為評估標(biāo)準(zhǔn)[5]：TR/RA 面積比＜10%定義為無TR；10%≤TR/RA 面積比＜20%定義為輕度TR；20% ≤TR/RA 面 積 比＜40% 定 義 為 中 度TR；TR/RA 面積比≥40%定義為重度TR。中度或重度TR定義為有臨床意義TR。于心尖四腔心切面在心室收縮期末測量右心房內(nèi)徑（RAD），從心房游離壁的中點(diǎn)到房間隔的中點(diǎn)垂直于房間隔測量右心房左右徑，從三尖瓣環(huán)的中心到右心房頂?shù)闹行?，平行于房間隔測量右心房的上下徑，按照美國超聲心動圖協(xié)會關(guān)于超聲心動圖評估右心功能的指南標(biāo)準(zhǔn)[6]：當(dāng)右心房面積＞18 cm2，右心房左右徑＞44 mm 或右心房上下徑＞53 mm 時(shí)，提示右心房內(nèi)徑擴(kuò)大。心室擴(kuò)大定義為男性LVEDd＞55 mm，女性LVEDd＞50 mm。

LBBAP 的操作方法：手術(shù)方法已在Li 等[7]研究中描述并后期進(jìn)行改良。連接多導(dǎo)心電記錄儀（通用電氣公司，美國）術(shù)中通過8F 可撕脫鞘送入SelectSite His C315 鞘（美敦力，美國）及SelectSecure 3830 導(dǎo)線（美敦力，美國），跨過三尖瓣至心室間隔側(cè)，通過解剖定位到中位間隔靠近三尖瓣環(huán)1.5～3.0 cm 處，將導(dǎo)線推出導(dǎo)管接觸室間隔心內(nèi)膜，連接測試線開始測試單極感知、2 V 起搏心電圖和起搏阻抗，根據(jù)體表起搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS 波群形態(tài)結(jié)合感知和阻抗數(shù)值選擇合適的擰入位點(diǎn)，將導(dǎo)線頭端向間隔部深擰4～5 圈，再進(jìn)行上述測試，并根據(jù)起搏心電圖QRS 波群形態(tài)和電極感知及阻抗情況判斷電極深度和是否起搏左束支，當(dāng)起搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS 波群呈不完全右束支阻滯（RBBB）形態(tài)，輸出低電壓2 V/0.4 ms 與高電壓5 V/0.4 ms 起搏時(shí)達(dá)峰時(shí)間均在90 ms 以內(nèi)且保持不變時(shí)，即停止擰入。

左束支奪獲的標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：體表心電圖標(biāo)準(zhǔn)：（1）起搏圖形：單極起搏V1導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈RBBB 形態(tài)；（2）左心室達(dá)峰時(shí)間：測量V5導(dǎo)聯(lián)起搏脈沖到R 波頂峰的間期即左心室達(dá)峰時(shí)間，高低電壓起搏左心室達(dá)峰時(shí)間基本一致。腔內(nèi)心電圖標(biāo)準(zhǔn)：（1）記錄到P 電位；（2）起搏釘至QRS 波群起始存在等電位線。將LBBAP 成功定義為同時(shí)滿足兩條體表心電圖標(biāo)準(zhǔn)與任意一條腔內(nèi)心電圖標(biāo)準(zhǔn)的起搏。

研究流程：符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，前瞻性收集臨床資料，術(shù)前1 周內(nèi)完成超聲心動圖檢查，行永久起搏器植入術(shù)，術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月進(jìn)行超聲心動圖隨訪。

定義：（1）TR 進(jìn)展：隨訪超聲心動圖評估的TR程度較術(shù)前進(jìn)展至少一個(gè)等級為TR 進(jìn)展，反之，則為TR 無進(jìn)展；（2）新發(fā)TR 與無TR：選擇術(shù)前無TR 的患者，隨訪超聲心動圖評估術(shù)后出現(xiàn)TR 為新發(fā)TR，術(shù)后仍無TR 為無TR；（3）有意義TR 與無意義TR：選擇術(shù)前無臨床意義TR 的患者，隨訪超聲心動圖評估進(jìn)展為有臨床意義TR 為有意義TR，術(shù)后仍為無臨床意義TR 為無意義TR；（4）TR 改善定義為：術(shù)前存在TR，術(shù)后隨訪超聲心動圖評估的TR 程度較術(shù)前改善至少一個(gè)等級。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)應(yīng)用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析確定術(shù)后TR 新發(fā)和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

在研究期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共331 例，其中303 例患者完成了術(shù)前及術(shù)后超聲心動圖的評估，失訪患者28 例（8.5%）。如表1 所示，303 例完成隨訪患者平均隨訪時(shí)間（6.63±4.57）個(gè)月，平均年齡（62.5±14.3）歲，其中男性167 例（55.1%），心房顫動患者83 例（27.4%）。起搏器植入適應(yīng)證中病態(tài)竇房結(jié)綜合征123 例（40.6%）和房室阻滯188 例（62.0%）。入組患者合并肥厚型梗阻性心肌病2 例（0.7%），合并心肌梗死15 例（5.0%），合并高血壓病及糖尿病分別為160 例（52.8%）和54 例（17.8%）?；?者 術(shù) 前LVEF 為（62.0±7.1）%，LVEDd 為（48.5±6.8）mm，RVEDd 為（23.0±4.0）mm，入選患者中LVEF 為35%～40%患者6 例（2.0%），心臟輕度擴(kuò)大患者54 例（17.8%）。術(shù)中及術(shù)后入選患者未發(fā)生氣胸、血胸、心臟穿孔、心包填塞、囊袋積血等情況，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)心房電極脫位，行心房電極調(diào)整術(shù)后恢復(fù)。

表1 303 例完成隨訪患者的基線資料

2.2 LBBAP 對TR 的影響

術(shù)前存在TR 患者137 例（45.2%），包括輕度TR 102 例（33.7%）、中度TR 26 例（8.6%）和重度TR 9 例（3.0%）；術(shù)后TR 患者126 例（41.6%），包括輕度TR 97 例（32.0%）、中度TR 24 例（7.9%）和重度TR 5 例（1.7%）。整體上LBBAP 術(shù)后較術(shù)前TR 患者比例有減少（從45.2%減至41.6%）。

術(shù)后TR 無進(jìn)展患者260 例（85.8%），術(shù)后TR 改 善57/137 例（41.6%）。TR 進(jìn) 展 患 者43 例（14.2%），其中包括TR 進(jìn)展1 級患者42 例（13.9%）及TR 進(jìn)展2 級患者1 例（0.3%），術(shù)后進(jìn)展為有意義TR 共14 例（4.6%），術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)TR 患者29例（9.6%）。

2.3 LBBAP 術(shù)后TR 進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（表2）

表2 TR 進(jìn)展患者與TR 無進(jìn)展患者對比情況

LBBAP 術(shù)后TR 無進(jìn)展與TR 進(jìn)展患者在年齡、性別、病因、合并疾病、超聲心動圖評估左心室功能及TR 情況，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。TR 進(jìn)展患者心房顫動的比例顯著高于TR 無進(jìn)展患者（46.5% vs. 24.2%，P=0.005）。另外，雖然RVEDd 在兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但具體數(shù)值[（23.1±4.2）mm vs.（22.2±2.3）mm，P=0.013]相差不足1 mm。行二元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，校正多個(gè)危險(xiǎn)因素后心房顫動（OR=2.749，95%CI：1.404～5.380，P=0.003）是LBBAP 術(shù)后TR 進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

LBBAP 術(shù)后有意義TR 患者14 例，對比254例無意義TR 患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，有意義TR 患者的房室阻滯發(fā)生比例明顯較低（35.7% vs. 64.6%，P=0.044），而持續(xù)性心房顫動比例（42.9% vs. 5.1%，P＜0.001）和術(shù)前二尖瓣反流（MR）比例（78.6% vs.42.5%，P=0.011）均顯著高于TR 無意義患者。二元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性心房顫動（OR=7.212，95%CI：1.928～26.969，P=0.003）與LBBAP 術(shù) 后 出現(xiàn)嚴(yán)重有意義TR 的危險(xiǎn)增加明顯相關(guān)。LBBAP 術(shù)后新發(fā)TR 29 例，多為輕度TR，與137 例無新發(fā)TR 患者對比分析，發(fā)現(xiàn)合并持續(xù)性心房顫動比例（10.3% vs. 1.5%，P=0.038）顯著增高。

2.4 LBBAP 術(shù)后TR 改善情況

LBBAP 術(shù)后原有TR 改善的患者占41.6%（57/137），57 例患者LBBAP 手術(shù)前后左心房前后徑[（39.7±7.5）mm vs.（38.0±7.7）mm，P=0.010]和RVEDd[（24.1±4.1）mm vs.（22.4±3.2）mm，P=0.003]有明顯縮小，右心房增大的患者比例有所下降（45.6% vs. 26.3%，P=0.050），但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LVEDd 和LVEF 無明顯變化（P均＞0.05），具體見表3。

表3 57 例LBBAP 術(shù)后TR 改善患者術(shù)前術(shù)后超聲心動圖參數(shù)比較

3 討論

本研究首次通過大樣本心動過緩接受LBBAP治療的患者分析了LBBAP 這種新的生理性起搏模式相關(guān)TR 的情況。本研究發(fā)現(xiàn)，LBBAP 術(shù)后部分患者出現(xiàn)新發(fā)TR 和TR 進(jìn)展現(xiàn)象，總體比例不高。心房顫動是增加LBBAP 術(shù)后TR 進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，持續(xù)心房顫動也是增加LBBAP 術(shù)后出現(xiàn)有意義TR 的危險(xiǎn)因素。另外對于術(shù)前有TR 的患者，有41.6%的患者在LBBAP 術(shù)后出現(xiàn)TR 改善，術(shù)后隨訪還出現(xiàn)了左心房前后徑和RVEDd 明顯縮小的趨勢。

既往研究報(bào)道傳統(tǒng)右心室起搏相關(guān)TR 發(fā)生率為7%～44.7%[10-17]，發(fā)生率波動較大的原因?yàn)椋貉芯慷酁榛仡櫺?，各研究納入標(biāo)準(zhǔn)不同導(dǎo)致入組患者存在選擇性偏倚，隨訪時(shí)間長短不一以及不同研究中超聲心動圖評估TR 程度的標(biāo)準(zhǔn)不同。Kim 等[12]回顧性分析了248 例患者植入永久起搏器或ICD 術(shù)后對TR 的影響，發(fā)現(xiàn)右心室導(dǎo)線植入3 個(gè)月，TR 加重至少一個(gè)等級者為24.2%，其中起搏器右心室導(dǎo)線與ICD 右心室除顫導(dǎo)線的發(fā)生率分別為（20.7%vs. 32.4%），約21.2%術(shù)前無意義TR 患者在術(shù)后出現(xiàn)TR 進(jìn)展，且與未植入起搏器的患者相比，植入組術(shù)后發(fā)生有意義TR 者增加了4 倍。Fanari 等[16]回顧分析了206 例（120 例植入永久起搏器和86 例植入ICD）患者，平均隨訪（29±19）個(gè)月，發(fā)現(xiàn)44.7%的患者TR 惡化至少一個(gè)等級。H?ke 等[18]對239 例（48 例永久起搏器和191 例ICD）患者進(jìn)行1～1.5 年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)：38%患者術(shù)后出現(xiàn)有意義TR。Lee 等[19]對382 例植入永久起搏器或ICD患者進(jìn)行1 200 d 的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)19.3%患者TR 加重一個(gè)等級，10%患者TR 加重兩個(gè)等級。Al-Bawardy 等[20]的大型單中心回顧性研究，共1 596 例患者（611 例植入永久起搏器和985 例植入ICD）中位隨訪10 個(gè)月，有意義的TR 發(fā)病率從術(shù)前的27%，1 個(gè)月增長至31%，4 年增至35%。Cho 等[21]對530 例植入雙腔起搏器后的患者進(jìn)行回顧性分析，平均隨訪7.6 年，有意義TR 發(fā)生率為14.5%。以上研究結(jié)果提示隨著隨訪時(shí)間延長，發(fā)現(xiàn)TR 的比例越高，另外,導(dǎo)線相關(guān)TR 的發(fā)生和植入導(dǎo)線類型有關(guān)。

本研究分析的是LBBAP 這種新型的生理性起搏模式對TR 的影響。首先，導(dǎo)線的類型和既往導(dǎo)線不同，3830 導(dǎo)線較既往心室起搏導(dǎo)線更細(xì)更軟。Kim 等[12]研究發(fā)現(xiàn)植入除顫導(dǎo)線的患者TR 發(fā)生或加重的概率高于普通起搏導(dǎo)線患者，其原因可能與除顫導(dǎo)線直徑大、質(zhì)地硬有關(guān)，更有可能引起三尖瓣機(jī)械損傷。本研究中,與先前大多研究對比TR 進(jìn)展的比例較低，可能與LBBAP 應(yīng)用的特殊電極有關(guān)。其次，起搏導(dǎo)線植入位置不同，LBBAP 導(dǎo)線植入在右心室間隔距離三尖瓣環(huán)較近的位置穿過間隔起搏左束支，這個(gè)位置在植入過程中就可以損傷三尖瓣膈瓣，可能穿透三尖瓣膈瓣擰入間隔，從而影響三尖瓣功能。傳統(tǒng)右心室導(dǎo)線植入或操作時(shí)就可能因?yàn)闄C(jī)械因素導(dǎo)致的三尖瓣損傷[11，13，22]，如三尖瓣穿孔、瓣葉粘連，以及導(dǎo)線對瓣葉功能的干擾導(dǎo)致瓣膜閉合不全。LBBAP 可能通過機(jī)械因素導(dǎo)致TR 進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示了LBBAP 對三尖瓣功能的影響，部分（14.2%）患者在LBBAP 術(shù)后出現(xiàn)TR進(jìn)展，絕大多數(shù)TR 進(jìn)展一個(gè)等級，只有1 個(gè)患者TR 進(jìn)展兩個(gè)等級（0.3%），術(shù)后進(jìn)展為有意義TR只有14 例（4.6%），絕大多數(shù)為術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)輕度TR（9.6%）。第三，LBBAP 是生理性起搏，通過起搏傳導(dǎo)束奪獲心室，從而獲得心室同步收縮，理論上可以改善心功能，逆轉(zhuǎn)心室和心房重構(gòu)。由于傳統(tǒng)的右心室起搏導(dǎo)致心室激動順序異常，心室收縮不同步，?？梢鹄^發(fā)性TR[23-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，LBBAP 術(shù)后有41.6%的術(shù)前存在TR 的患者術(shù)后TR 得到改善，且隨訪時(shí)左心房和右心室有明顯縮小的變化，這些可能是生理性起搏導(dǎo)致心室收縮同步性改善帶來的結(jié)果。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)心房顫動是出現(xiàn)TR 進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。Al-Bawardy 等[14]研究發(fā)現(xiàn)心房顫動導(dǎo)致起搏器植入術(shù)后有意義TR 發(fā)生率增加，持續(xù)性心房顫動、陣發(fā)性心房顫動、竇性心律時(shí)有意義的TR發(fā)生率分別為21.8%、12.9%和11.6%（P=0.002）提示了心房顫動對于TR 進(jìn)展具有明顯的影響。還有研究顯示心房顫動可增加TR 的發(fā)生率[19，26-29]，結(jié)合本研究結(jié)果提示，心房顫動患者心房擴(kuò)大，繼而三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，導(dǎo)致瓣膜反流，導(dǎo)線植入可能是并存的加重TR 的危險(xiǎn)因素。對比國內(nèi)外傳統(tǒng)右心室起搏位點(diǎn)的研究結(jié)果，本研究中LBBAP 術(shù)后TR 進(jìn)展的比例無明顯的增高，但是由于本研究沒有隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果的對比，并不能說明LBBAP和傳統(tǒng)右心室起搏導(dǎo)線術(shù)后TR 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的差別。Schleifer 等[30]曾進(jìn)行一項(xiàng)63 例患者的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究，隨訪一年發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線位置（右心室心尖部、右心室間隔部、左心室冠狀靜脈竇）、直徑（起搏器導(dǎo)線、ICD 除顫導(dǎo)線）對TR 進(jìn)展的影響無顯著差異，說明TR 的影響受到許多合并疾病及手術(shù)操作技巧等因素影響，觀察性研究結(jié)果只有提示意義。因此本研究的局限性是沒有同期右心室起搏人群的對比，沒有進(jìn)行隨機(jī)對照臨床研究，本研究結(jié)果不能說明LBBAP 這種起搏模式和其他起搏模式對于TR 進(jìn)展的影響是否有差異。

總之，本研究首次報(bào)道了緩慢性心律失?；颊咧行蠰BBAP 起搏對TR 的影響。研究樣本量較大，均采用超聲心動圖隨訪，本研究發(fā)現(xiàn)LBBAP 在少部分患者中導(dǎo)致TR 進(jìn)展，心房顫動可能是LBBAP 術(shù)后發(fā)生TR 進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。LBBAP 在還可以改善部分患者術(shù)前就存在TR 狀態(tài)，可能與生理性起搏心室同步性改善導(dǎo)致心房和右心室縮小有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突