精準幫扶政策對新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機構的發(fā)展影響及機構服務供給能力現(xiàn)狀調(diào)查

卡迪爾亞·那斯爾， 古麗巴哈爾·卡德爾， 郭志龍， 麥爾當·艾力木，王磊， 木開達斯·塔西

基層醫(yī)療機構是醫(yī)療行業(yè)的重要組成部分，也是新醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要切入點[1]。在保障居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務基礎的同時，其擁有的人力資源、硬件設施在不同程度上影響醫(yī)療機構的發(fā)展前景和提供健康服務的水平[2]。自施行精準幫扶[3]政策以來，新疆農(nóng)村地區(qū)采取醫(yī)療人才“組團式”對口援疆和建立“醫(yī)共體”[4]的形式，不斷資助新疆地區(qū)基層醫(yī)療機構發(fā)展，目前，在一定程度上取得了成效，但在實施過程中仍存在部分需要持續(xù)改善的問題。本研究擬了解新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機構的發(fā)展現(xiàn)狀，并探討其影響因素，以期為完善政策施行過程中的不足提供實質(zhì)性建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 定性研究以方便抽樣與目的抽樣相結合的方法，按照地理位置和經(jīng)濟水平的不同，抽取新疆北疆伊犁地區(qū)、阿勒泰地區(qū)、塔城地區(qū)，東疆哈密地區(qū)，南疆阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)、和田地區(qū)共計7市17縣的106個基層醫(yī)療機構的396位醫(yī)務人員，進行半結構式訪談。樣本量符合質(zhì)性研究的樣本經(jīng)驗原則[5]，逐步追加樣本達到理論飽和為止[6]。訪談內(nèi)容主要包括基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的基本情況、精準幫扶政策對醫(yī)療服務機構發(fā)展帶來的變化與對機構服務供給能力的影響。

1.1.2 文獻研究數(shù)據(jù)來源于《2015-2018年新疆統(tǒng)計年鑒》[7]。以床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、管理人員數(shù)來反映基層醫(yī)療機構的資源現(xiàn)狀；以政府衛(wèi)生支出來反映政府對基層衛(wèi)生事業(yè)支持的力度；以總診療人次、門急診人次、住院人數(shù)、出院人數(shù)來反映醫(yī)療服務量；以平均住院日、病床使用率反映醫(yī)療服務效率；以急診病死率反映醫(yī)療服務質(zhì)量。數(shù)據(jù)采用相對數(shù)進行統(tǒng)計描述，并計算年均增長率[8]反映各項指標2015-2018年的動態(tài)變化趨勢。

1.2 質(zhì)量控制

通過查閱當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生相關政策資料，設定訪談提綱，并由專家審核修改，事前對調(diào)查人員進行專業(yè)培訓，并進行考核。訪談問卷統(tǒng)一編號，并當場審核信息的完整性以及邏輯性，錄音及筆錄一一對應，若發(fā)現(xiàn)遺漏與錯處，及時補充修改，保證資料的質(zhì)量。被訪的醫(yī)務人員根據(jù)問題客觀陳述自己的觀點。

1.3 資料分析及統(tǒng)計方法

1.3.1 定性資料根據(jù)扎根理論[9]的研究方法，將收集到的訪談資料統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為書面訪談資料，再通過NVivo 11.0質(zhì)性分析軟件按照三級編碼原則進行編碼，對原始文字進行編碼、歸納、提煉，最后形成理論范疇，創(chuàng)建自由節(jié)點(原始語句)453個，再根據(jù)自由節(jié)點創(chuàng)建樹狀節(jié)點(概念)33個，提煉理論范疇9個。運用帕累托圖[10]排列篩選出影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展水平的重要因素、次要因素和一般因素。

1.3.2 文獻資料用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，計算年均增長率表示2015-2018年基層醫(yī)療機構醫(yī)療資源、政府衛(wèi)生支出、衛(wèi)生服務量的變化趨勢；計算平均數(shù)表示2015-2018年基層醫(yī)療機構衛(wèi)生服務質(zhì)量和效率的變化趨勢。

2 結果

2.1 基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員一般情況

被訪的396名醫(yī)務人員中，男性醫(yī)務人員占23.62%，女性醫(yī)務人員占76.38%；年齡主要分布在20～50歲，占92.3%，50歲以上的占7.7%；北疆地區(qū)占41.41%，南疆地區(qū)占41.67%，東疆地區(qū)占16.92%；工作年限20年以下的醫(yī)務人員占比最多，達79.32%，滿20年及以上的占20.68%；住院醫(yī)師和醫(yī)技人員的比例相對較多，分別占22.22%、20.37%，主任醫(yī)師占0.26%，副主任醫(yī)師占5.03%，主治醫(yī)師占8.20%，醫(yī)師和醫(yī)師助理占15.88%，護理人員占11.90%，行政后勤人員占16.14%；中專或高中學歷占30.88%，大專學歷占54.69%，本科學歷占14.43%。

2.2 精準幫扶政策對基層醫(yī)療機構發(fā)展與服務供給能力的影響歸納情況

精準幫扶政策給基層醫(yī)療機構的供給歸納為機構規(guī)模、管理制度、人才建設、經(jīng)濟效益、社會效益、人員培訓、醫(yī)療服務、硬件設施、政府補助9個維度，共32項，其中位于前三位的依次是完善與優(yōu)化硬件設施、百姓滿意度提高、增加人員培訓內(nèi)容和次數(shù)。見表1。

表1 精準幫扶政策對基層醫(yī)療機構的服務供給影響情況歸納

2.3 精準幫扶政策影響基層醫(yī)療機構發(fā)展與服務供給的主次因素篩選情況

精準幫扶政策影響基層醫(yī)療機構發(fā)展與服務供給的因素歸納中，排在前三位的是社會效益、人員培訓、硬件設施；其中篩選出的重要因素(<80%)為硬件設施、社會效益、人員培訓；次要因素(80%～90%)為機構規(guī)模；一般因素(>90%)為管理體系、醫(yī)療服務、人才建設、政府補助、經(jīng)濟效益。見表2。

表2 精準幫扶政策對基層醫(yī)療機構發(fā)展與服務供給的影響情況各維度統(tǒng)計

2.4 2015-2018年間基層醫(yī)療機構的發(fā)展變化趨勢

2.4.1 基層醫(yī)療機構的資源變化趨勢2015-2018年間新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機構的床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、政府衛(wèi)生支出等均呈正向增長趨勢，年均增長速度分別為4.86%、1.92%、6.53%；醫(yī)療機構的管理人員數(shù)呈負向增長趨勢。見表3。

表3 2015-2018年農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機構的資源和政府支持力度變化趨勢

2.4.2 基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務量變化趨勢2015-2018年新疆地區(qū)基層醫(yī)療機構的總診療人次、門急診人次呈正向增長趨勢，年均增長速度分別為1.36%、0.44%，而住院人數(shù)與出院人數(shù)呈現(xiàn)出負增長趨勢。見表4。

表4 2015-2018年農(nóng)村基層醫(yī)療機構的衛(wèi)生服務量變化趨勢 單位：萬人

2.4.3 基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質(zhì)量和效率變化趨勢2015-2018年新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機構的平均住院日平均為6.1 d，病床使用率平均為71.30%，急診病死率平均為0.01%，入院病人病死率為0.00%。見表5。

表5 2015-2018年農(nóng)村基層醫(yī)療機構衛(wèi)生服務質(zhì)量與效率的變化趨勢

3 討論與建議

3.1 基層醫(yī)療機構資源逐漸豐富，但發(fā)展速度緩慢且比例失衡

2015-2018年，政府對新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機構的支持力度逐步加大，衛(wèi)生支出比例正向增長，這不僅促使了醫(yī)療機構引進先進的醫(yī)學輔助檢查設備，提高基礎疾病的篩查和治愈能力，同時又保障了農(nóng)村居民大部分的應急需求。多數(shù)被訪醫(yī)務人員表示，他們定期進行院內(nèi)培訓和外出進修，這對全方位提升基層醫(yī)療機構的醫(yī)療技術水平有了促進作用[11]。雖然，2015-2018年間基層醫(yī)療機構憑借精準幫扶政策的優(yōu)勢，通過加強人員培訓、完善醫(yī)療設備來加快發(fā)展，但是其資源發(fā)展和平衡還未達到理想狀態(tài)。主要體現(xiàn)在兩個方面：一是衛(wèi)生技術人員呈正增長趨勢，但較同期全國年均增長速度低1.16%，而床位數(shù)的年均增長速度較全國平均速度高1.16%[12]，很明顯醫(yī)療技術人員與機構床位數(shù)之間存在失衡現(xiàn)象；二是管理人員數(shù)呈負增長趨勢，說明基層醫(yī)療機構的人才隊伍比例失衡現(xiàn)象也仍未徹底改變，存在“重技術輕管理”的現(xiàn)象，使基層醫(yī)療機構的管理人才逐漸流失，導致機構發(fā)展較緩慢。因此，建議改進機構原有的人才引進和培養(yǎng)方案，與市、縣級醫(yī)院聯(lián)合提供職業(yè)發(fā)展的綠色通道，盡可能引進本科及以上學歷的醫(yī)療技術人才，逐漸替代低學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的同時平衡醫(yī)師與床位比例；增加現(xiàn)有機構管理者定期專項學習交流的機會和次數(shù)，且主導區(qū)級、市級三甲、二甲醫(yī)院的管理人才資源周期性定向下沉服務并培養(yǎng)基層醫(yī)療機構現(xiàn)有的薄弱管理群體，引入先進服務理念和管理理念來提高醫(yī)院的管理水平，使基層醫(yī)療機構結合農(nóng)村地區(qū)的現(xiàn)狀與長遠發(fā)展需要，重建基層醫(yī)療機構的內(nèi)部體制，盡快讓基層醫(yī)療機構的資源達到理想狀態(tài)。

3.2 基層醫(yī)療機構獲得的社會效益穩(wěn)步提高，但還不足以推動經(jīng)濟效益

隨著精準幫扶政策深化推進，基層醫(yī)療機構的硬件設施優(yōu)化和醫(yī)務人員業(yè)務水平逐步提高，農(nóng)村居民的健康水平有了基礎保障，機構獲得的社會效益相當可觀。體現(xiàn)在2015年新疆農(nóng)村地區(qū)年齡小于45歲的女性自評健康狀況良好的比例由81.3%[13]提高到2017年的85.4%[14]，突出了基層醫(yī)療機構的公益性，肯定了醫(yī)療機構的運作效率和給居民健康所帶來的貢獻[15]。但考慮到農(nóng)村人口性別比例和不同群體對衛(wèi)生服務的需要和利用情況有所不同，定性研究的樣本有限問題，機構所獲得的社會效益可能不完全代表整體社會效益的優(yōu)異。然而，不可否認的是社會效益對農(nóng)村居民前往基層醫(yī)療機構循環(huán)利用衛(wèi)生服務的影響很樂觀，體現(xiàn)在新疆農(nóng)村基層醫(yī)療機構2015-2018年的總診療人次、門急診人次呈正增長趨勢。雖然門診服務量有所上升，但是訪談結果顯示，產(chǎn)生的經(jīng)濟效益對機構發(fā)展的影響微弱，因此建議醫(yī)療機構加強組織醫(yī)務人員與農(nóng)村家庭按戶建立固定式、契約式的醫(yī)患關系[16-18]，進一步提高居民衛(wèi)生服務的利用率，以此提高經(jīng)濟效益，為長遠可持續(xù)發(fā)展奠定基礎。

3.3 基層醫(yī)療機構規(guī)模在擴充，但醫(yī)療服務供給水平有待提高

精準幫扶工作的開展促使新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機構的房屋建筑面積、機構床位數(shù)和醫(yī)療人才數(shù)量逐年在增加，機構規(guī)模得到有效擴充。但是2018年的病床使用率較2015年低8.4%，而2015-2018年間新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機構的住院人數(shù)也呈逐年下降趨勢[7]，存在病床空置現(xiàn)象。一方面，這可能與新疆農(nóng)村居民的健康水平有所提升，對住院服務的需求在減少有關；另一方面，可能說明基層醫(yī)療機構的住院醫(yī)療服務供給能力薄弱，仍不能滿足當?shù)鼐用竦木歪t(yī)需求，或農(nóng)村居民對住院醫(yī)師團隊不夠信任，導致居民不愿接受基層醫(yī)療機構的住院治療服務，直接跳過基層醫(yī)療機構前往地州級、市級醫(yī)院就診有關。這樣一來，不僅讓基層醫(yī)療的轉(zhuǎn)診率會上升，還會影響機構的長遠發(fā)展戰(zhàn)略。人力資源和機構面積的擴充雖然暫時加快了門診服務的利用率，但是住院服務的劣勢限制了基層醫(yī)療機構的穩(wěn)步發(fā)展。因此建議，首先注重中高級住院醫(yī)師的引進和對初級醫(yī)師的專業(yè)培養(yǎng)，提高住院醫(yī)師團隊的技術水平，取得住院患者的信任，做好分級診療的守門人[19]；其次，要進一步加強醫(yī)療機構環(huán)境衛(wèi)生的標準化建設，給患者創(chuàng)造舒適方便的住院環(huán)境，以此滿足農(nóng)村居民的住院服務需求。