改良俯臥位排痰在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺感染患者中的療效觀察

李 燦 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 中山 528410)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以不完全可逆氣流受限為主要特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，通常累及氣道、肺血管和肺實(shí)質(zhì)[1]，其急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)多伴有肺部感染，痰液明顯增多，若不能及時(shí)、有效地排痰，則很可能導(dǎo)致患者肺功能進(jìn)一步下降，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。傳統(tǒng)的體位引流或濕化排痰無(wú)法有效改善患者肺功能及呼吸困難等癥狀，近年來(lái)，我院針對(duì)AECOPD患者采取改良俯臥位輔助排痰，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象為2019年1月～2020年6月期間我院呼吸內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)病房收治的AECOPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～75歲；②符合AECOPD的臨床診斷[3]；③患者咳嗽反射存在，自主排痰困難；④患者及其家屬知情同意并簽署研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦水腫、顱內(nèi)高壓、氣胸、肋骨新發(fā)骨折、肺結(jié)核、肺水腫、肺出血、肺癌及腹部臟器活動(dòng)性出血等情況；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；③對(duì)治療不能配合或不耐受者。

根據(jù)上述入組條件，本次一共納入AECOPD患者67例，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組(34例)和觀察組(33例)。兩組性別、年齡、病程、既往史、臨床狀態(tài)及呼吸參數(shù)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2排痰方法：兩組患者入院后均給予常規(guī)呼吸道護(hù)理，即：持續(xù)低流量吸氧(合并急性呼吸窘迫者則氣管插管、機(jī)械通氣)、每2 h翻身叩背、每6～8 h氧氣霧化以解痙祛痰，并予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等處理；排痰時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在進(jìn)食(或鼻飼)2 h后進(jìn)行，以免胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸，由統(tǒng)一培訓(xùn)及格的專(zhuān)科護(hù)理人員進(jìn)行排痰操作。

1.2.1觀察組：采取改良俯臥位下輔助排痰法：患者能耐受情況下，取去枕俯臥體位，患者頭部偏向一側(cè)，避免眼球受壓，頭部下方墊清潔的防水布，以免污染床單。然后在其劍突下至臍上放置一50 cm×20 cm×15 cm(長(zhǎng)×寬×高)的橢圓形硅膠墊，利用海姆立克法原理墊高上腹部，形成頭低10°的改良俯臥體位。

鼻導(dǎo)管吸氧者應(yīng)露出鼻腔和口腔，氣管插管者適當(dāng)墊高前額，避免氣管導(dǎo)管彎折或受壓。改良俯臥位擺放妥善后，護(hù)理人員采用胸背部聯(lián)合叩擊的方法，五指并攏呈空心掌，利用腕部的力量，按肺及氣管的解剖位置，從肺底由外向內(nèi)、由下向上有節(jié)律地輕拍，同時(shí)指導(dǎo)清醒的患者配合咳嗽排痰；對(duì)于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的氣管插管患者可將無(wú)負(fù)壓的吸痰管伸至氣管內(nèi)誘發(fā)咳嗽，使深部痰液咳出，同時(shí)開(kāi)放負(fù)壓將痰液吸出。

1.2.2對(duì)照組：采取側(cè)臥位，注意保護(hù)氣道。同法進(jìn)行胸背部聯(lián)合叩擊，指導(dǎo)或誘發(fā)患者咳嗽、排痰。

1.3觀察指標(biāo)：分別記錄兩組患者：①治療5 d后的急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)、臨床肺部感染評(píng)分(CPIS Ⅱ)、5 d內(nèi)平均排痰量、總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院病死率、出院時(shí)第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)以及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比；②對(duì)于氣管插管患者，記錄3 d后的機(jī)械通氣指標(biāo)，包括呼吸末正壓(PEEP)和氣道阻力，以及脫機(jī)時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、再插管率。脫機(jī)時(shí)間指患者開(kāi)始進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)到完全脫離機(jī)械通氣的時(shí)間。再插管率是指完全撤離呼吸機(jī)48 h內(nèi)未能耐受，須再次接受氣管插管并機(jī)械通氣。

2 結(jié)果

所有患者住院期間變換體位時(shí)，均未出現(xiàn)皮膚壓傷、氣管導(dǎo)管意外脫落或阻塞、動(dòng)脈或靜脈置管脫落等情況。兩組患者治療5d后，APACHE Ⅱ評(píng)分、CPIS Ⅱ評(píng)分的均值較治療前有所降低，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.116、0.173)。治療5 d后觀察組的平均排痰量(67.7±4.2)ml顯著多于對(duì)照組的(67.3±5.1)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。兩組的ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間以及住院病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組出院時(shí)FEV1、FEV1/FVC以及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比，均顯著好于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后的概況

兩組分別有8例、9例患者需要?dú)夤懿骞堋C(jī)械通氣支持。記錄上述17例患者的臨床資料，分析發(fā)現(xiàn)觀察組在氣道阻力改善和機(jī)械通氣總時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但在PEEP、脫機(jī)時(shí)間及再插管率等3個(gè)指標(biāo)上，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組機(jī)械通氣患者治療后的氣道概況

3 討論

AECOPD患者由于慢性支氣管炎及肺氣腫反復(fù)發(fā)作造成氣流長(zhǎng)期受限，合并呼吸道感染時(shí)往往導(dǎo)致體內(nèi)炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子水平升高[4]，進(jìn)而促進(jìn)氣道分泌物增多，即肺泡和各級(jí)支氣管的黏膜上皮脫落，與滲出物、壞死物、黏液混雜在一起在腔內(nèi)形成痰液及痰栓，導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)，如咳嗽、咳膿性粘痰、新發(fā)或加重呼吸困難，以及乏力、發(fā)熱等全身性癥狀，若不及時(shí)有效地進(jìn)行呼吸支持和排痰治療，則導(dǎo)致殘存肺功能加速惡化、誘發(fā)或加重心血管并發(fā)癥、全身狀況下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[5]。

有效排痰是AECOPD患者合并肺部感染時(shí)的主要輔助治療手段，臨床上針對(duì)此類(lèi)患者的氣道分泌物潴留，除了常規(guī)霧化祛痰、舒張支氣管平滑肌以外[6]，也可采取定時(shí)翻身叩背、深部吸痰如纖維支氣管鏡下吸痰等。但霧化吸入的排痰效果因人而異，纖維支氣管鏡下吸痰雖能一定程度上清除氣道分泌物，但一方面患者嗆咳導(dǎo)致氣道內(nèi)的分泌物或血液噴濺到周?chē)h(huán)境中,增加醫(yī)護(hù)人員感染的機(jī)會(huì)，另一方面吸痰操作本身會(huì)對(duì)氣道黏膜造成損傷，成為其他致病菌侵入的開(kāi)放性窗口，反而使肺部感染加重。

有研究發(fā)現(xiàn)，采用俯臥位的體位排痰護(hù)理有助于AECOPD合并肺感染的患者縮短病程、改善預(yù)后[7-8]。本研究中所有病例均采用俯臥位排痰，結(jié)果顯示，觀察組(改良俯臥位)與對(duì)照組(傳統(tǒng)俯臥位)在APACHE Ⅱ評(píng)分、CPIS Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間以及住院病死率上沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組治療5 d后平均排痰量明顯增加，且該組的氣管插管患者其氣道阻力顯著改善、機(jī)械通氣總時(shí)間顯著縮短。另外，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC以及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比是衡量COPD患者治療效果的重要指標(biāo)，其值越高表示肺功能改善越明顯[9]。觀察組出院時(shí)FEV1、FEV1/FVC以及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比，均顯著好于對(duì)照組，提示肺功能改善效果更顯著。究其原因，我們認(rèn)為改良俯臥位利用海姆立克法原理，在胸背部聯(lián)合叩擊過(guò)程中，硅膠墊持續(xù)擠壓腹部使膈肌上抬，心臟和大血管被支撐起來(lái)，明顯改變膈肌、輔助呼吸肌的形態(tài)，降低了胸腔內(nèi)的壓力梯度，減少了對(duì)肺組織的壓迫[10]；此外，俯臥位降低了胸壁順應(yīng)性，使得原先萎陷的背側(cè)肺區(qū)肺泡得以復(fù)張，改善了肺組織內(nèi)氣體分布的均勻性，增加肺容積，使肺能有較大程度的擴(kuò)張，從而改善肺內(nèi)氣體交換，有利于分泌物引流和清除[11]，從而降低了氣道阻力、減少了機(jī)械通氣總時(shí)間、改善了通氣質(zhì)量[12]。

俯臥位是一種特殊體位，在改善患者氧合的情況下可能會(huì)影響呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、增加護(hù)理并發(fā)癥等，因此部分患者丟失，導(dǎo)致本研究的樣本數(shù)量偏少，觀察組和對(duì)照組在各方面存在一定偏差。但毋庸置疑的是，改良俯臥位排痰法同時(shí)配合霧化祛痰等吸入治療，能夠更好地促進(jìn)患者排痰。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，改良俯臥位排痰法在增加排痰量的同時(shí)，能夠有效地降低AECOPD合并肺感染患者的氣道阻力、縮短機(jī)械通氣總時(shí)間和改善肺功能，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，有效提高臨床護(hù)理質(zhì)量及效果，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。