肝硬度值和血小板計數(shù)/脾臟厚徑比率對肝硬化食管胃底靜脈曲張程度的預測價值

封 爽， 馮慧芬， 徐 晶， 余功超， 鄭 珊

鄭州大學第五附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 鄭州 450052

食管胃底靜脈曲張(esophageal and gastric varices,EGV)是肝硬化常見的并發(fā)癥，EGV破裂出血發(fā)生率為5%～15%, 短期病死率達15% ～ 20%[1]。早期發(fā)現(xiàn)并預測EGV的程度，對其進行相關(guān)干預可以有效降低致死率[2]。目前胃鏡檢查仍是診斷EGV的“金標準”，但其作為侵入性檢查有誘發(fā)出血風險，且患者依從性差，難以對EGV患者進行臨床觀察[3]。近年已有多種無創(chuàng)血清學模型探討其預測價值[4-5]。本研究將探討FibroScan檢測肝硬度值(LSM)和血小板計數(shù)與脾臟厚徑比率(PC/ST)對肝硬化EGV程度的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2020年9月在本院住院并臨床診斷為肝硬化的患者，納入標準：18歲<年齡<80歲，根據(jù)癥狀、體征、影像或肝穿刺病理診斷為肝硬化，不限病因，均接受電子胃鏡、肝脾超聲、FibroScan、血清生化指標檢查。排除標準：肝臟腫瘤，血液病或其他原因?qū)е碌钠⒋?、脾切除、血小板減少癥、布加綜合征，曾出現(xiàn)EGV破裂出血，胃鏡下套扎或硬化治療，曾行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，因腹水過多或ALT過高影響LSM，6個月內(nèi)曾使用抑制或促進骨髓造血或白蛋白、血小板的藥物，既往或入院時有消化道出血的患者。所有患者的EGV程度診斷均符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]。

1.2 研究方法

采集患者入院次日清晨空腹血液，由檢驗科專業(yè)技術(shù)人員按照操作手冊進行操作，記錄患者性別、年齡、病因診斷、血液生化指標。

1.2.1 超聲檢查 使用ToshibaPW6000(購自日本東芝公司)、GELOGIQ9彩色超聲診斷儀 (購自美國GE公司)，由兩位專業(yè)超聲醫(yī)師操作完成，記錄脾臟厚徑。

1.2.2 肝硬度檢測 LSM檢測采用來自法國(Echosens公司)FibroScan 502瞬時彈性掃描儀，由經(jīng)過規(guī)范培訓且至少200次檢測經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員獨立完成，患者檢查前禁食2 h以上，操作參照FibroScan用戶手冊，檢測結(jié)果取10次有效激發(fā)的中位數(shù)[7]。

1.2.3 電子胃鏡檢查 采用日本奧林巴斯XQ260型胃鏡進行檢查，由兩位年資超過5年的經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師檢查，食管靜脈曲張程度按照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]將其分為無靜脈曲張組、輕度靜脈曲張組、中度靜脈曲張組、重度靜脈曲張組。

1.3 倫理學審查 本研究通過鄭州大學第五附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，批號：Y2021002。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入肝硬化患者210例，其中乙型肝炎肝硬化156例，丙型肝炎肝硬化13例，自身免疫性肝硬化8例，酒精性肝硬化23例，不名原因肝硬化10例；男113例，女97例，平均(56.00±11.06)歲；無靜脈曲張組60例，輕度靜脈曲張組61例，顯著靜脈曲張組89例(中度45例、重度44例)。

2.2 無、輕、中、重度靜脈曲張分別與LSM、PC/ST的關(guān)系 結(jié)果顯示LSM與PC/ST，中、重度靜脈曲張組與無曲張和輕度曲張組相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01)(表1)。

表1 LSM、PC/ST與食管靜脈曲張程度的關(guān)系

2.3 LSM、PC/ST、LSM+PC/ST對各組食管靜脈曲張程度的預測價值比較 ROC曲線分析顯示：LSM、PC/ST、LSM+PC/ST在輕度靜脈曲張組的AUC分別為 0.762、0.656、0.770(圖1a)，陽性預測值及陰性預測值分別為75.4%、75.0%，60.2%、75.8%，82.5%、65.4%(表2)；LSM、PC/ST、LSM+PC/ST在中度靜脈曲張組的AUC分別為0.841、0.796、0.896(圖1b)，陽性預測值及陰性預測值分別為86.1%、79.7%，68.0%、80.5%，74.1%、90.2%(表2)；LSM、PC/ST、LSM+PC/ST在重度靜脈曲張組的AUC分別為0.834、0.830、0.903(圖1c)；陽性預測值及陰性預測值分別為80.5%、82.5%，71.4%、83.6%，79.5%、85.0%(表2)；輕度靜脈曲張組中，LSM的截斷值為18.9，敏感度及特異度為75.4%、75.0%,PC/ST的截斷值為3.70，敏感度及特異度為86.9%、41.7%；中度靜脈曲張組中，LSM的截斷值為22.5，敏感度及特異度為68.9%、91.7%，PC/ST的截斷值為1.95，敏感度及特異度為75.6%、73.3%；重度靜脈曲張組中，LSM的截斷值為21.5，敏感度及特異度為75.0%、86.7%，PC/ST的截斷值為1.81，敏感度及特異度為79.5%、76.7%；提示LSM、PC/ST及LSM+PC/ST在中重度靜脈曲張組中都有較好的預測價值(表2)。

2.4 PC/ST、LSM+PC/ST預測不同食管靜脈曲張程度的AUC比較 LSM+PC/ST與PC/ST AUC在輕、中、重度靜脈曲張組面積差分別為0.114(95%CI：0.032～0.198)、0.101(95%CI：0.028～0.174)、0.073(95%CI：0.013～0.134)。PC/ST與LSM+PC/ST預測輕、中、重度食管靜脈曲張的AUC組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(Z值分別為2.66、2.71、2.37,P值分別為0.007、0.007、0.018)(表2)。

注：a，輕度食管靜脈曲張；b，中度食管靜脈曲張；c，重度食管靜脈曲張。

表2 LSM、PC/ST、LSM+PC/ST對各組食管靜脈曲張程度的預測價值

3 討論

2005年，Castéra等[8]首次提出了 FibroScan 和血清學標志物(APRI或 FibroTest) 聯(lián)合診斷肝纖維化的思想，最終有75%的患者避免肝穿刺，王帥等[9]分別比較了LSM、APRI、LSM+APRI在輕中重EGV患者中的AUC，提示LSM+APRI在肝硬化伴EGV中顯示出較好的預測效果，既往研究[4]表明PC/ST對預測食管靜脈曲張有較好的預測價值，多種實驗室參數(shù)相互配合構(gòu)建聯(lián)合指標的研究很常見，比如ABP標準[10]、LSM-血小板[11]、脾體積-LSM-實驗室參數(shù)[12]等。本研究探索了LSM、PC/ST及LSM+PC/ST在不同程度EGV中的預測價值。

LSM已被提議作為診斷食管靜脈曲張的一種非侵入性替代標志物[13]，但是LSM作為單一測試仍然有限，因為用于預測靜脈曲張存在的截斷值變化很大，范圍在13.9～21.5 kPa[14]，美國胃腸病學會在對LSM是否能排除高風險食管靜脈曲張的證據(jù)等級中提出[15]，對于任何病因引起的疑似代償性肝硬化的成人，LSM<19.5(±2)kPa時，可以準確地排除存在高危EGV。本研究結(jié)果中，隨著曲張程度的加重，LSM逐漸增大，但中、重度組之間差異無統(tǒng)計學意義，中、重度食管靜脈曲張的LSM與無、輕度相比，差異均具有統(tǒng)計學意義，LSM在輕、中、重組中的截斷值分別為18.9、22.5、21.5 kPa，其中LSM在中重度曲張中的AUC面積達到0.83以上，有較好的預測效果，且截斷值大于美國胃腸學會提出的截斷值，可能原因有以下兩點：(1)本研究病例病因大多數(shù)為乙型肝炎，導致未能顯示出病因的多樣性；(2)高風險EGV因素只納入一部分，導致結(jié)果稍有偏倚。本研究表明，LSM能夠區(qū)別無、輕、中重度食管靜脈曲張，當LSM≥22.5 kPa時，常提示處于中、重度食管靜脈曲張。

在非侵入性預測EGV方法中，血小板、LSM、超聲檢查三者之間聯(lián)合預測肝硬化EGV的診斷價值較為常見，研究最多的參數(shù)為血小板計數(shù)/脾臟長徑，在截斷值為909時，可以使55%的患者避免內(nèi)鏡檢查[14]。Kim等[16]建立了脾長徑與血小板比率評分標準(LSPS)，LSPS>5.5時有90.3%的概率為高風險EGV，但是關(guān)于PC/ST的相關(guān)研究較少。此外多項研究[3,17-18]表明，血小板計數(shù)、脾臟厚度是EGV發(fā)生的獨立危險因素，且與食管靜脈曲張程度具有相關(guān)性。韓瑩等[19]結(jié)果表明PC/ST可以區(qū)分有無EGV，AUC為0.743，敏感度68.8%，特異度75%，盡管診斷價值較低，但是給研究者提供了探索的空間，本研究將在此基礎(chǔ)上對EGV程度進一步分組研究。

本研究顯示PC/ST能夠區(qū)分無、輕、中重度食管靜脈曲張，且在輕度曲張中敏感度為86.9%，但AUC僅為0.656，診斷價值低，而在重度曲張中，截斷值為1.81時，AUC面積0.830，敏感度79.5%，特異度76.7%，LSM+PC/ST的AUC達到0.903，敏感度79.5%，特異度85.0%，且在輕、中、重度靜脈曲張組中分別與單一的PT/ST AUC相比，差異均具有統(tǒng)計學意義，由此，可以認為LSM、PC/ST、LSM+PC/ST對肝硬化中重度EGV有較好的預測價值，而且超聲、血液實驗參數(shù)作為常規(guī)入院檢查，獲取比較方便，對于無法進行胃鏡檢查的肝硬化患者，該項指標能給予臨床醫(yī)生相應的判斷價值，當PC/ST≤1.81或LSM≥22.5 kPa時，提示有中重度食管靜脈曲張。由于本研究中的病例大多數(shù)為乙型肝炎患者，不能作為各類肝病病因的代表，可能導致結(jié)果有所偏差，而且數(shù)據(jù)量較小，為回顧性、單中心、橫向研究，需要多中心數(shù)據(jù)進一步臨床驗證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：封爽負責收集、分析部分數(shù)據(jù)，課題設(shè)計，撰寫論文；徐晶、鄭珊、余功超負責收集、分析部分數(shù)據(jù)；馮慧芬負責擬定寫作思路，指導撰寫文章，修改論文并定稿。