以左束支起搏為例談心血管疾病介入診療培訓(xùn)基地的教學(xué)與管理

陳天平，張乃菊，張 恒，史曉俊，盧冬雨

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 蚌埠 233004；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 蚌埠 233004)

隨著心血管介入技術(shù)的快速發(fā)展，各地發(fā)展水平的不平衡，2008年衛(wèi)生部實(shí)行心血管介入技術(shù)的準(zhǔn)入制度和心血管疾病介入診療培訓(xùn)制度。2019年我院心血管內(nèi)科被評(píng)為國(guó)家衛(wèi)生部心血管介入培訓(xùn)基地。按照心血管介入培訓(xùn)大綱的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況和學(xué)生的特點(diǎn)，逐漸形成了一套以導(dǎo)師制為主體的多元化教學(xué)管理模式，取得了較好的教學(xué)效果。內(nèi)容總結(jié)如下，以期為心血管疾病介入診療培訓(xùn)工作提供參考。

1 心血管介入診療培訓(xùn)基地及學(xué)員

我院是皖北地區(qū)規(guī)模最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)、保健和急救為一體的大型綜合性三甲醫(yī)院，首批國(guó)家臨床教學(xué)培訓(xùn)示范中心，國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化專培基地，國(guó)家級(jí)大學(xué)生校外實(shí)踐教育基地，國(guó)家醫(yī)師資格考試(臨床類別)分階段考試基地。心血管內(nèi)科是安徽省臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?。從2019年以來(lái)，被評(píng)為衛(wèi)生部心血管疾病介入培訓(xùn)基地，承擔(dān)了心血管介入培訓(xùn)的任務(wù)。開(kāi)展介入診療培訓(xùn)基地以來(lái)，先后招收心血管內(nèi)科骨干臨床醫(yī)師20名，其中三級(jí)醫(yī)院6人(30%)，二級(jí)醫(yī)院14人(70%)，高級(jí)職稱5人(25%)，中級(jí)職稱15人(75%)，35～40歲16人(80%)，41歲以上4人(20%)。人員分析顯示，參加介入診療培訓(xùn)基地培訓(xùn)的學(xué)員以二級(jí)醫(yī)院中級(jí)職稱的中青年人員為主。該類人員多數(shù)為科室的中堅(jiān)力量，屬于醫(yī)院及科室發(fā)展的重點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)象，不僅有科室工作的要求，還有培訓(xùn)單位的要求。對(duì)心血管基層知識(shí)和理論有基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)，多數(shù)學(xué)生參加基地培訓(xùn)之前，并未介入診療工作，屬于零基礎(chǔ)學(xué)員，但培訓(xùn)大綱不僅要求對(duì)心血管疾病理論知識(shí)要有全面的認(rèn)識(shí)，還要求對(duì)心血管疾病介入診療有較高水平的操作技能。故在培訓(xùn)過(guò)程中要雙管齊下，一手抓理論知識(shí)教育，一手抓操作技能培訓(xùn)，兩手都要硬。

2 完善教學(xué)資源，創(chuàng)新教學(xué)模式

2.1 根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和內(nèi)容制作思維導(dǎo)圖要想成為一名優(yōu)秀的心血管疾病介入醫(yī)師，首先要有豐富的心血管疾病理論知識(shí)，熟練掌握心血管內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病、復(fù)雜疑難病的診斷及鑒別診斷、治療方法、發(fā)生機(jī)制及研究進(jìn)展[1]。只有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有清晰的認(rèn)識(shí)，才能夠在緊急狀況下，處置得當(dāng)，化險(xiǎn)為夷。其次要有熟練精湛的操作技能，熟練的操作技能能保證手術(shù)的順利進(jìn)行，為患者的近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后提供了保證。為此我們首先進(jìn)行心血管疾病理論知識(shí)培訓(xùn)。由于心血管疾病理論知識(shí)內(nèi)容繁多，進(jìn)展迅速，通過(guò)思維導(dǎo)圖將大量的信息進(jìn)行歸納整理，構(gòu)建清晰的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)體系，有助于學(xué)生理解和記憶[2]。如以左束支起搏(left bundle branch pacing, LBBP)為例繪制思維導(dǎo)圖(見(jiàn)圖1)。左束支起搏需要掌握的內(nèi)容包括：左束支起搏的概念、適應(yīng)癥、并發(fā)癥及預(yù)防措施、操作過(guò)程、成功診斷標(biāo)準(zhǔn)等一級(jí)分支。由一級(jí)分支繼續(xù)向下繪制二級(jí)分支，如并發(fā)癥包括：束支損傷、導(dǎo)線損傷或脫位、間隔損傷或穿孔、閾值升高、冠狀動(dòng)脈損傷等。指導(dǎo)學(xué)生繼續(xù)向下繪制思維導(dǎo)圖的三級(jí)、四級(jí)甚至更多的分支。加深學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容的理解和記憶。

圖1 左束支起搏思維導(dǎo)圖

2.2 依托“互聯(lián)網(wǎng)+”數(shù)據(jù)平臺(tái)，構(gòu)建多元化的教學(xué)模式充分依托“互聯(lián)網(wǎng)+”數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)時(shí)間、教學(xué)地點(diǎn)的自由化[3]。根據(jù)課程特點(diǎn)，編寫(xiě)教案和講稿，錄制課件視頻，通過(guò)QQ、微信等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)推送課件、布置和批改作業(yè)。在教學(xué)中充分運(yùn)用案例教學(xué)法[4]。如將左束支起搏的病人術(shù)前術(shù)后的心電圖、胸片、NT-proBNP和心臟彩超變化引入到課件中，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。運(yùn)用PBL教學(xué)法[5]。首先拋出問(wèn)題，如右束支損傷的預(yù)防與處理，讓學(xué)生自己查找文獻(xiàn)、分組討論、最后總結(jié)。充分發(fā)揮學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和能動(dòng)性，提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。要求學(xué)員將自己所學(xué)的知識(shí)內(nèi)容、感悟總結(jié)整理，制作呈PPT進(jìn)行匯報(bào)，最后導(dǎo)師組成員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出優(yōu)缺點(diǎn)，有利于進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

2.3 心臟模擬器，提升操作技能心血管疾病介入診療技術(shù)是一門實(shí)踐很強(qiáng)的學(xué)科，基地培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是實(shí)踐操作，只有自己親自動(dòng)手才能全面提高操作技能。首先，通過(guò)心臟模擬器進(jìn)行操作訓(xùn)練，讓每個(gè)學(xué)員充分理解每個(gè)操作過(guò)程和環(huán)節(jié)，為實(shí)際操作提供理論支持和自信心的培養(yǎng)。如左束支起搏操作過(guò)程中由腋靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、電極導(dǎo)管跨瓣、電極導(dǎo)管起始位置的判斷、電極導(dǎo)管深擰、電極導(dǎo)管深度的判斷及左束支起搏的判斷等操作要點(diǎn)構(gòu)成，分解這些要點(diǎn)，逐個(gè)講解，逐個(gè)操作，逐個(gè)突破，最后一氣呵成。然后，由導(dǎo)師帶領(lǐng)學(xué)員制定手術(shù)方案、進(jìn)行手術(shù)操作、了解手術(shù)并發(fā)癥處理及預(yù)防、術(shù)后處理及書(shū)寫(xiě)手術(shù)報(bào)告。最后，在術(shù)者指導(dǎo)下，由學(xué)員獨(dú)立完成實(shí)際手術(shù)操作，并寫(xiě)操作心得，記下自己好的操作習(xí)慣，擯棄不好的操作習(xí)慣。

2.4 特殊病例術(shù)前討論和術(shù)后復(fù)盤制度心血管疾病介入診療技術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，隨著技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的復(fù)雜疾病被心血管醫(yī)師攻克。在病人獲利的同時(shí)也承擔(dān)了更大的風(fēng)險(xiǎn)。我們堅(jiān)持術(shù)前討論制度，術(shù)前全面復(fù)習(xí)，對(duì)患者的病情及診治過(guò)程進(jìn)行綜合分析，集思廣益，將患者的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。要求我們學(xué)員積極參與，不僅能夠養(yǎng)成良好的診療習(xí)慣，而且也能從中學(xué)得知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生綜合思考問(wèn)題的能力。如：左束支起搏往往用在心力衰竭合并安全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者中，這類患者往往心臟大、心衰重，電極導(dǎo)管到位困難，容易誘發(fā)心力衰竭。術(shù)前就要討論手術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)和操作失敗和心力衰竭加重的預(yù)案。術(shù)后要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，有利于下次手術(shù)的成功，有利于學(xué)員學(xué)習(xí)能力的提高。

3 教學(xué)質(zhì)量管理

心血管疾病介入診療培訓(xùn)是一門高難度的繼續(xù)教育課程，要求學(xué)員不僅有較高的心血管專科基層理論知識(shí)，而且還要求有一定的心血管疾病介入診療技巧和經(jīng)驗(yàn)。為了保證規(guī)培教學(xué)達(dá)到良好的教育效果，采用科學(xué)的方法對(duì)教學(xué)全過(guò)程進(jìn)行科學(xué)有效的管理形式，保證教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。結(jié)合心血管疾病介入基地培訓(xùn)學(xué)生的實(shí)際特點(diǎn)，我中心制定了嚴(yán)格的考核制度。首先，施行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。在培訓(xùn)期間，學(xué)員的工作學(xué)習(xí)由導(dǎo)師直接負(fù)責(zé)。學(xué)員的考核結(jié)果，與導(dǎo)師的教學(xué)業(yè)績(jī)直接掛鉤。第二，強(qiáng)調(diào)以過(guò)程考核為主的多元化考核模式。傳統(tǒng)的考核模式多為期末一次性理論閉卷考試，無(wú)法反映學(xué)員的綜合素質(zhì)。介入培訓(xùn)不僅要要理論知識(shí)，更重要的是要有操作技能。增加過(guò)程考核更能反應(yīng)學(xué)員的實(shí)際能力和平時(shí)學(xué)習(xí)的動(dòng)力。良好的教學(xué)質(zhì)量管理體系，能夠促進(jìn)心血管疾病介入培訓(xùn)的規(guī)范化和基地管理的科學(xué)化，能夠取得良好的教學(xué)效果。

4 體會(huì)與思考

心血管疾病介入診療培訓(xùn)工作對(duì)我院來(lái)說(shuō)仍是一門新興的事業(yè)，參照以往的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范和考試大綱、初步探討了心血管疾病介入診療培訓(xùn)基地教學(xué)模式及質(zhì)量管理方法，取得了較為滿意的效果。隨著學(xué)生數(shù)量的逐漸增多和教學(xué)的不斷深入，教學(xué)模式及質(zhì)量管理方法將會(huì)不斷完善。