基于中美臨床實(shí)踐對(duì)藥學(xué)人才培養(yǎng)新模式的探索與實(shí)踐

陳健敏，陳秋芬，章曉楠，陳煌，顏瑞佳，阮志鵬

(莆田學(xué)院藥學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，福建 莆田 351100)

隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體系也在不斷完善，與此同時(shí)，我國藥師面臨的臨床實(shí)踐問題也逐漸暴露。根據(jù)2011年印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，藥師的工作職責(zé)包括藥品采購供應(yīng)管理，醫(yī)囑處方審核、參與藥物臨床治療、開展藥學(xué)查房、參與病例討論、處方點(diǎn)評(píng)、開展藥品質(zhì)量監(jiān)測、提供用藥信息與藥學(xué)咨詢服務(wù)等。但是我國臨床藥師在臨床實(shí)踐上仍有很大不足，首先從我國藥師臨床實(shí)踐內(nèi)容方面看，臨床藥師的臨床藥學(xué)服務(wù)開展有待加強(qiáng)；其次從信息資源方面看，患者的臨床藥學(xué)服務(wù)有待改進(jìn)[1]；最后從體制規(guī)定看，自2015年明確《藥師法》作為研究項(xiàng)目到2017年正式啟動(dòng)《藥師法》立法工作，再到2021年開展了第三輪《藥師法》征求意見，雖然有將相關(guān)法律立法提上日程，但仍沒有明確立法。在美國，由于其臨床藥學(xué)發(fā)展歷史悠久，美國的臨床藥師分布十分廣泛，在醫(yī)院工作的臨床藥師主要從事基礎(chǔ)的臨床藥學(xué)服務(wù)、配合醫(yī)師查房會(huì)診、制定合理用藥方案、直接對(duì)患者進(jìn)行咨詢和追蹤患者用藥情況等。從實(shí)踐內(nèi)容以及信息資源上看，美國藥師在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中已受到高度認(rèn)可，唯一不足的是藥師還沒有被確定與醫(yī)師具有等同醫(yī)療服務(wù)工作者地位，導(dǎo)致藥師通過提供服務(wù)取得收入的能力被束縛[2]。美國臨床藥學(xué)發(fā)展走在世界前端離不開它先進(jìn)的教育模式--基于明確的人才培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)立的以6～8年學(xué)制為主的教育模式[3]。因此，積極借鑒美國人才培養(yǎng)模式的發(fā)展歷程，根據(jù)國內(nèi)外臨床實(shí)踐的異同和我國的國情，探索具有中國特色的藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式，對(duì)我國臨床藥學(xué)的發(fā)展具有重要意義。

1 中美臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀

1.1 中美臨床藥師崗位職責(zé)及存在問題我國醫(yī)院對(duì)臨床藥師的認(rèn)知程度低，重視程度不夠。雖然根據(jù)我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于3名，但是鮮有醫(yī)院能達(dá)到規(guī)定。傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)的工作重點(diǎn)是醫(yī)院藥品供應(yīng)保障，隨著臨床藥師逐漸被人們重視，現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的根本和核心逐漸轉(zhuǎn)向以患者為中心，開展藥學(xué)服務(wù)。即便如此，我國現(xiàn)階段醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)仍有很大的局限性，例如藥師不能得到足夠的病患信息，并且沒有辦法追蹤記錄病患的用藥情況、藥師參與臨床工作比例低等。美國的臨床藥師主要從事藥學(xué)基礎(chǔ)服務(wù)，包括藥品采購、調(diào)配、發(fā)放和管理；藥學(xué)優(yōu)化服務(wù)，包括藥物重整、藥品咨詢和處方審核；藥學(xué)增強(qiáng)服務(wù)，包括藥物監(jiān)測、會(huì)診查房和藥品更換建議等工作[4]。美國臨床藥師對(duì)自身工作的定位十分清晰，但是臨床藥師的工作量繁重，藥師資源緊張，并且藥師又沒有取得與工作量相匹配的收入，這是美國目前存在的問題。對(duì)比兩國情況，從臨床藥師工作的內(nèi)容上看，美國藥師明顯有著較高的權(quán)利和地位。因此，可以從美國臨床藥師的工作內(nèi)容中找到突破口，改變我國臨床藥師的工作還處于初級(jí)階段的現(xiàn)狀，而其中臨床藥師與醫(yī)師以及患者之間的配合是關(guān)鍵。

1.2 臨床實(shí)踐中醫(yī)生對(duì)臨床藥師的要求及矛盾在我國的臨床實(shí)踐中，臨床藥師的工作定位不夠清晰，僅有部分醫(yī)生認(rèn)為在特殊用藥或者面對(duì)重癥患者時(shí)需要臨床藥師的參與，而在這部分醫(yī)生當(dāng)中能夠接受并遵從藥師建議更是少之又少[5]。大部分的醫(yī)生認(rèn)為藥學(xué)專業(yè)主要培養(yǎng)從事藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、加工、質(zhì)檢、銷售和管理等工作的人才，如果僅把藥學(xué)專業(yè)的知識(shí)運(yùn)用在臨床上還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。雖然近年來的藥學(xué)專業(yè)有所發(fā)展，無論是開設(shè)新的臨床藥學(xué)專業(yè)還是把臨床藥學(xué)作為一個(gè)分支進(jìn)行教學(xué)，但由于其發(fā)展時(shí)間短暫，臨床藥師的能力仍然不能夠令人信服，并且因?yàn)榕R床藥師接觸患者的機(jī)會(huì)很少，對(duì)病人情況不夠了解，這也是醫(yī)生對(duì)藥師不夠信任的一個(gè)原因之一。最終導(dǎo)致即便臨床醫(yī)生認(rèn)為臨床藥師在藥物治療方面確實(shí)能起到作用，但是他們?nèi)詫?duì)臨床藥師有所排斥的局面。在國外，有很多的證據(jù)表明醫(yī)生與藥師正確的協(xié)作有利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。在發(fā)達(dá)國家，由于臨床藥師的發(fā)展歷史悠久，臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)體系比較完善，藥師可以給病患提供藥物治療服務(wù)，藥師與醫(yī)師分工明確，使得藥師與醫(yī)師之間產(chǎn)生一種相互協(xié)作和信任關(guān)系，醫(yī)師與藥師之間通過協(xié)議簽訂達(dá)成一致的臨床管理計(jì)劃，減少彼此間的矛盾，促進(jìn)并鞏固了雙方的合作關(guān)系[6]。

1.3 臨床實(shí)踐中患者對(duì)臨床藥師的要求及矛盾患者在臨床用藥與藥品咨詢方面，對(duì)臨床藥師的工作持肯定態(tài)度，但是對(duì)于藥師的藥學(xué)服務(wù)并不太滿意，很大程度上是由于藥師對(duì)自己的定位不夠清晰，以致在藥學(xué)服務(wù)方面有所欠缺。患者認(rèn)為臨床藥師在參與臨床查房會(huì)診以及健康教育方面的服務(wù)達(dá)不到他們的期望，其中藥師沒有辦法深入臨床以及主動(dòng)服務(wù)意識(shí)低是很重要的原因[7]。這也表明了在藥師的培養(yǎng)過程當(dāng)中，有關(guān)藥師的溝通交流能力和服務(wù)意識(shí)的培養(yǎng)還沒有被重視起來。而在美國，由于臨床藥師高度參與臨床治療并與患者直接接觸也引起了許多醫(yī)療矛盾，美國解決這一矛盾的方法是設(shè)定以患者為中心的“藥物治療管理服務(wù)”，此服務(wù)旨在提高醫(yī)師與藥師的相互協(xié)作、促進(jìn)患者與醫(yī)師的交流、提高藥物治療效果和加強(qiáng)患者自我藥物管理意識(shí)[7]。研究表明“藥物治療管理服務(wù)”不僅提升了藥物的經(jīng)濟(jì)效益，而且也獲得了患者的高度認(rèn)可[8]。

1.4 建立新培養(yǎng)模式的必要性和思路在我國，受龐大人口基數(shù)及老齡化趨勢(shì)、人民生活水平提高與用藥需求提升、國家藥品戰(zhàn)略安全、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)迅速增長等因素推動(dòng)，藥學(xué)類專業(yè)人才在經(jīng)濟(jì)建設(shè)與社會(huì)生活中發(fā)揮越來越重要的作用。但是我國臨床藥師的工作局限性很大，臨床藥師的地位和權(quán)力較低，并且醫(yī)生認(rèn)為臨床藥師的能力不夠，導(dǎo)致相互之間沒有辦法很好地配合；臨床藥師對(duì)自身的定位不清晰，溝通交流能力以及主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不足。以上問題表明我國藥學(xué)人才培養(yǎng)與社會(huì)需求不符，需要探索新的培養(yǎng)模式。因此，本文有針對(duì)性地提出建設(shè)新的培養(yǎng)模式的思路，如圖1所示。

圖1 建立新培養(yǎng)模式的思路

基于上述我國臨床實(shí)踐存在的問題，針對(duì)各點(diǎn)找出解決方法。首先對(duì)于臨床藥師工作局限性大的問題，國家可以通過盡快出臺(tái)相關(guān)法律，明確藥師的權(quán)力和地位，做到有法可依；其次對(duì)于臨床藥師能力不足的問題，主要是前期藥學(xué)教育的缺陷，國家教育部門應(yīng)該制定新的課程計(jì)劃，建設(shè)更具有針對(duì)性地專業(yè)課程，提升藥師的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)；最后對(duì)于藥師自身職業(yè)素質(zhì)低的問題，主要也是因?yàn)樵谇捌诮逃腥鄙俟噍斅殬I(yè)精神的意識(shí)，各院?？梢栽谠姓n程的基礎(chǔ)上增設(shè)新的人文課程，努力提高藥師的職業(yè)意識(shí)。總的來說，我國要以建設(shè)應(yīng)用型人才為培養(yǎng)目標(biāo)，建立符合我國國情的新的培養(yǎng)模式。

2 藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)新模式的探索與實(shí)踐

2.1 合理用藥和患者雙核心的教學(xué)理念從表1可以看出我國臨床藥學(xué)工作內(nèi)容與美國的區(qū)別，通過對(duì)四個(gè)方面的工作內(nèi)容進(jìn)行比較，我們可以發(fā)現(xiàn)我國無論是在簡單的藥物服務(wù)還是臨床用藥治療當(dāng)中，都表現(xiàn)出以藥品為中心的用藥服務(wù)；而美國更主要表現(xiàn)為以患者為中心的藥物服務(wù)。想要一下子實(shí)現(xiàn)從以藥品為中心到以患者為中心的轉(zhuǎn)變幾乎是不太可能的。原因如下：根據(jù)2018年中美兩國執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，美國藥師總數(shù)超40萬，藥師人口密度達(dá)到12.4人/萬，中國藥師總數(shù)雖然有46萬多，但是藥師人口密度只有3.4人/萬。實(shí)現(xiàn)以患者為中心的用藥服務(wù)，意味著我國需要大量的藥師，很顯然我們現(xiàn)在還做不到這一點(diǎn)。

表1 美國和中國臨床藥學(xué)工作內(nèi)容比較

基于以上事實(shí)，我們可以先實(shí)行以合理用藥和患者為中心的雙核心服務(wù)模式，再逐漸過渡到以患者為中心的服務(wù)模式。因此我們要構(gòu)建適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)模式來支持這一服務(wù)模式。以患者為中心的服務(wù)模式是以患者的安全為主，讓患者及其家屬參與到治療過程當(dāng)中，自己做決策。在教學(xué)過程當(dāng)中，要盡量將患者安全貫穿課程，再結(jié)合用藥知識(shí)，以此來實(shí)現(xiàn)雙核心的教學(xué)模式。

2.2 完善藥學(xué)專業(yè)的課程體系國外先進(jìn)國家的臨床藥學(xué)教育學(xué)制都在5～8年不等，而我國臨床藥學(xué)專業(yè)本科教育多為4～5年。從課程設(shè)置來看最明顯的區(qū)別在于國外臨床藥學(xué)教育的課程設(shè)置更注重于醫(yī)藥融合類課程和臨床藥學(xué)技能與實(shí)踐，這也是國外臨床藥師深受信任的原因之一。為了改變我國臨床藥師的現(xiàn)狀，我們針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行課程體系重構(gòu)：(1)提高藥師的服務(wù)質(zhì)量，要求在做好基礎(chǔ)課程建設(shè)的同時(shí)，努力提升專業(yè)核心課程的質(zhì)量，增加醫(yī)學(xué)相關(guān)課程[9]：例如人體/動(dòng)物解剖學(xué)、臨床護(hù)理學(xué)、臨床診斷學(xué)等，美國課程設(shè)置的亮點(diǎn)就是在藥學(xué)基礎(chǔ)課程上開設(shè)大體解剖學(xué)、哺乳動(dòng)物生理學(xué)、流行病學(xué)等醫(yī)學(xué)課程[10]，這些課程也可適用于我國現(xiàn)階段的藥學(xué)發(fā)展。學(xué)生通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，能更好的把藥學(xué)知識(shí)運(yùn)用到醫(yī)學(xué)當(dāng)中，改變傳統(tǒng)的藥學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容，使得在工作崗位上其他醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)藥師多一份的信任。(2)加強(qiáng)臨床藥師的工作和服務(wù)意識(shí)，需要各院校增加通識(shí)類課程的課程建設(shè)。例如開設(shè)人文課程[7]：醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以及醫(yī)患溝通技巧，以此提升學(xué)生服務(wù)意識(shí)，溝通能力具體課程名稱，提升學(xué)生服務(wù)意識(shí)，溝通能力等，可以升華學(xué)生的就業(yè)服務(wù)意識(shí)。

2.3 建設(shè)基于雙核心的綜合性實(shí)踐平臺(tái)在我國的臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)過程當(dāng)中，其臨床實(shí)踐是最為欠缺的一部分，因此我們?cè)跇?gòu)建新的教學(xué)模式的同時(shí)，也要注重建立新的綜合性實(shí)踐平臺(tái)。首先針對(duì)合理用藥建立以學(xué)生為主體的任務(wù)驅(qū)動(dòng)型實(shí)踐平臺(tái)，學(xué)習(xí)是一個(gè)不斷探索的過程，學(xué)生需要學(xué)會(huì)在特定的背景下發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)代替教師傳統(tǒng)教學(xué)，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解、記憶和應(yīng)用，從而提高學(xué)生合理用藥的能力；針對(duì)以患者為中心，積極構(gòu)建開放性實(shí)踐平臺(tái)，打破學(xué)科壁壘，做到不同學(xué)科乃至專業(yè)知識(shí)的穿插，各院校應(yīng)積極開放實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)，讓學(xué)生能把所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，并且加強(qiáng)不同專業(yè)學(xué)生，尤其是與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生之間的實(shí)驗(yàn)交流，實(shí)現(xiàn)初階段的以患者為中心的實(shí)踐[11]；最后，各院校應(yīng)當(dāng)拓寬實(shí)踐基地，為學(xué)生提供充足的更好的實(shí)踐平臺(tái)。建立教學(xué)基地評(píng)估制度，做到有章可循。綜合性實(shí)踐平臺(tái)的建立有利于臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后在工作上能得心應(yīng)手。

2.4 健全質(zhì)量保障體系和評(píng)價(jià)機(jī)制

2.4.1 健全質(zhì)量保障體系 為了確保學(xué)生具備合理用藥的知識(shí)技能和堅(jiān)持以患者為中心的治療原則，我們需要建立質(zhì)量保障體系。質(zhì)量保障體系是一所學(xué)校能夠發(fā)展起來的基礎(chǔ)，它通過建立一定的規(guī)章制度把質(zhì)量保證活動(dòng)系統(tǒng)化、程序化，通過對(duì)教學(xué)活動(dòng)的層層把關(guān)達(dá)到教學(xué)目的。如果沒有建立合理的質(zhì)量保障體系，一來使教師教學(xué)散漫，二來使教學(xué)管理人員的工作無法進(jìn)行，最終出現(xiàn)教學(xué)活動(dòng)混亂，教學(xué)評(píng)價(jià)無處反饋的現(xiàn)象。建立質(zhì)量保障體系要從四個(gè)方面出發(fā)，首先第一個(gè)方面應(yīng)該明確教學(xué)質(zhì)量目標(biāo)，即明確我們想要培養(yǎng)出什么樣的人才；第二個(gè)方面要做好教學(xué)資源保障，學(xué)校要能夠給教師提供足夠的教學(xué)資源，才能讓教師保證學(xué)生的質(zhì)量；第三個(gè)方面要加強(qiáng)教學(xué)過程管理，保證教師的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平；最后一個(gè)方面要做好教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，必要時(shí)可以組建質(zhì)量監(jiān)控小組，由教學(xué)以外的人員來監(jiān)控教學(xué)過程。健全的質(zhì)量保障體系能為教師的教學(xué)以及學(xué)校教學(xué)管理提供規(guī)范性操作，使得整個(gè)教學(xué)體系更加完整。

2.4.2 健全評(píng)價(jià)機(jī)制 健全評(píng)價(jià)機(jī)制是當(dāng)前市場環(huán)境下教育發(fā)展的要求，是提高教師素質(zhì)的急切需要，是學(xué)校管理體系的重要組成部分。如果沒有健全評(píng)價(jià)機(jī)制，首先隨著社會(huì)的發(fā)展，教育形勢(shì)逐漸跟不上社會(huì)形勢(shì)，就會(huì)導(dǎo)致藥學(xué)人才培養(yǎng)與市場需要不匹配的局面，而且在沒有健全的評(píng)價(jià)機(jī)制的情況下，教師的綜合素質(zhì)只會(huì)停滯不前，進(jìn)步與否在沒有牽涉到自身利益的情況下顯得沒有那么重要，最后由于學(xué)校管理體系的不完整，使得學(xué)校管理混亂，人才培養(yǎng)將會(huì)出現(xiàn)很大的問題。因此，如何健全評(píng)價(jià)機(jī)制成了我們必須面對(duì)的問題。第一，在教學(xué)方面建立教師自評(píng)、教師互評(píng)、師生互評(píng)，對(duì)好的方面給予肯定，對(duì)不好的方面進(jìn)行批評(píng)并及時(shí)改進(jìn)，這對(duì)教學(xué)提升有很大的幫助；第二，在教學(xué)管理方面，實(shí)行由上一級(jí)對(duì)下一級(jí)的評(píng)價(jià)以及同級(jí)間的相互評(píng)價(jià)，從而加強(qiáng)學(xué)校管理；最后在學(xué)校教育方面要通過畢業(yè)生就業(yè)評(píng)價(jià)來改革專業(yè)發(fā)展[12]，專業(yè)創(chuàng)新應(yīng)與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，淘汰舊的與社會(huì)發(fā)展不相容的專業(yè)不僅可以給市場提供人才，還可以為學(xué)校打造更好的口碑。

3 展望

隨著我國社會(huì)保障制度發(fā)展日益完善，醫(yī)藥健康理念也逐漸深入人們的思想，社會(huì)對(duì)臨床藥師的需求是可預(yù)見的。各大院校相繼開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)，以滿足臨床實(shí)踐對(duì)藥學(xué)人才的需求，美國等發(fā)達(dá)國家的臨床藥學(xué)已經(jīng)發(fā)展得比較成熟和規(guī)范，而中國雖然較晚開展臨床藥學(xué)服務(wù)，但是經(jīng)過不斷的發(fā)展，我國的臨床藥學(xué)服務(wù)總體上還是取得了一定的成果。我國通過不斷借鑒國外先進(jìn)國家的優(yōu)秀制度，逐漸完善自身的制度建設(shè)和制度保障。在臨床藥學(xué)教育方面，我國通過參考美國Pharm.D教育以及英國、日本等發(fā)達(dá)國家的教育，不斷探索符合我國社會(huì)需要的、具有中國特色的藥學(xué)教育。今后，我國臨床藥學(xué)服務(wù)應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展情況進(jìn)行改革創(chuàng)新，逐步加大改革力度，爭取往更好的方向發(fā)展。