遲發(fā)性線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作1例

劉貝貝，曹文慧，祝傳禛，吳艷艷，鄺笑笑，康婷婷，鞠 琦，韋東瑤，楊印東

(1.牡丹江醫(yī)學院；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

線粒體疾病往往是由于線粒體DNA或核DNA缺陷引起線粒體呼吸鏈氧化磷酸化功能障礙為特點的一組遺傳性疾病，可累及多器官[1]。線粒體腦肌病伴高乳酸血癥(mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes，MELAS)MELAS是線粒體腦肌病中最常見的類型，具有廣泛的表現(xiàn)，包括卒中樣發(fā)作、癡呆，癲癇、乳酸血癥、肌病、復發(fā)性頭痛、聽力障礙、皮質盲、糖尿病和身材矮小等[2]。少數(shù)患者可伴有視網(wǎng)膜病變[3]、胃腸道紊亂[4]。由于其發(fā)病率低，且臨床表現(xiàn)復雜不典型、呈現(xiàn)多樣化，常被誤診誤治。

1 病例介紹

患者，男，49歲，主因“視物不清較前加重3 d”收入院?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)雙眼向左側視物不清較前加重，伴右側頭痛，眼視物不清表現(xiàn)為雙眼向左視物缺如，走路傾斜，易撞物體，右側頭痛表現(xiàn)為酸痛感，當時未予以重視，未治療，癥狀持續(xù)無明顯好轉，遂來我院急診行頭部CT未見出血，以“腦血管病”收入神經(jīng)內(nèi)科，發(fā)病過程中，無頭暈，無惡心嘔吐，無心慌心悸，無腳踩棉花感。自發(fā)病以來，精神差，睡眠差，飲食可，二便正常。既往史：間斷性頭痛7年；糖尿病病史3年，長期皮下注射門冬胰島素，自訴血糖控制可；神經(jīng)性耳聾2年；1年前發(fā)生腦梗死，遺留有左側視野缺損，1月前再次發(fā)生腦梗死，未遺留明顯后遺癥；腸梗阻病史5個月，已治愈；否認肝炎、結核等傳染病病史；否認手術外傷及輸血史；否認藥物食物過敏史；有預防接種史；吸煙史30年；身材矮??；父親體健，母親因進行性智能減退5年去世。

體格檢查：血壓130/80 mmHg，心率80次/min，律齊，腹軟，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清，言語正常，構音正常，雙側瞳孔等大同圓，對光反射存在，眼球各個方向活動自如，雙眼向左側同向性偏盲，無中樞性面舌癱，四肢肢體肌力5級，雙側肌張力正常，雙側肢體腱反射(++)，粗測針刺痛覺未見明顯異常，雙側肢體輪替試驗正常，閉目難立征(-)，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準，左側Babinski’s征(+)，無頸強直，克氏征(-)、布氏征(-)。洼田飲水實驗1級、日常生活能力評定量表(ADL)評分95分、國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分3分、改良Rankin量表(MRS)評分1分、卒中風險評分量表(ESSEN)評分2分。

入院時血檢提示：白細胞計數(shù)11.36×109/L、紅細胞計數(shù)4.27×1012/L、血紅蛋白濃度143 g/L、血小板計數(shù)223.0×109/L；丙氨酸氨基轉移酶39 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶24 U/L、白蛋白37.3 g/L、尿素7.1 mmol/L、肌酐43.7 mmol/L、葡萄糖11.16 mmol/L、肌酸激酶1211.6 U/L、肌紅蛋白231.9 ng/mL、肌鈣蛋白<0.012 ng/mL、甘油三酯0.71 mmol/L、總膽固醇3.2 mmol/L；頭部磁共振彌散成像(DWI)提示右側頂枕葉腦梗死，右側顳頂枕軟化灶；頭部磁共振血管成像(MRA)、頭頸部CT血管造影(CTA)未見異常(見圖1)；心電圖提示竇性心律；心臟彩超未提示異常。

圖1 頭部MRA、頭頸部CTA提示未見明顯異常

初步診斷：多發(fā)性腦梗死；2型糖尿病。給予二級護理、糖尿病飲食、完善相關檢查、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善側枝循環(huán)、活血化瘀、改善循環(huán)治療。患者入院第7天突然病情加重，左側肢體出現(xiàn)運動障礙，查體：血壓100/60 mmHg，左側肢體肌力4級，余查體同前。給予擴容、強化降脂治療，復查頭部DWI見花邊征(見圖2)。

圖2 頭部DWI提示花邊征

2 病情分析

患者中年男性，卒中樣起??；既往吸煙30年、糖尿病3年、兩次腦梗死病史；因“視物不清較前加重3 d”入院，CT提示腦內(nèi)低密度影，DWI提示腦梗死，暫定性為腦血管病。但考慮一下幾點：(1)患者頭部梗塞部位累及顳頂枕葉，涉及頸內(nèi)動脈及椎基底動脈系統(tǒng)，核磁提示梗死區(qū)域呈現(xiàn)花邊征，且病灶偏皮層，不符合腦梗死病灶血管區(qū)域分布；(2)患者既往腦梗死病史2次，但無高血壓病史，血脂正常，頭部MRA及頭頸部CTA提示血管條件較好，且無房顫等心臟病病史，心臟彩超未提示異常，故腦血栓形成及腦栓塞可能性相對較?。?3)查閱病史，家族史中患者母親由于進行性智力減退5年去世，患者既往糖尿病病史、神經(jīng)性耳聾病史、胃腸道疾病病史、頭痛病史、卒中病史、皮質偏盲病史，且患者身材矮小，家人訴患者自第一次腦梗死后開始出現(xiàn)進行性智力減退。綜合以上，用一元論解釋，考慮患者為“卒中樣發(fā)作”的線粒體腦肌病。

于是抽患者動脈血用血氣分析的方法進行乳酸測定，同時行頭部核磁波普分析檢查，結果如下：靜息狀態(tài)下查血乳酸為1.4 mmol/L，運動后測血乳酸為2.5 mmol/L，休息10 min再次測血乳酸為1.9 mmol/L；磁共振波譜分析(MRS)提示腦脊液內(nèi)可見明顯乳酸(Lac)峰，提示腦脊液內(nèi)明顯乳酸沉積；前扣帶回區(qū)病變區(qū)Lac峰略升高，N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰降低，Cho膽堿(CHO)峰略增高，提示前扣帶回區(qū)神經(jīng)元受損及腦組織乳酸沉積：右側頂葉病變區(qū)NAA峰降低，肌醇(mI)峰降低，Lac峰增高，提示病變區(qū)內(nèi)神經(jīng)元受損，腦組織明顯乳酸沉積及乏氧(見圖3)。

圖3 磁共振波譜分析(箭頭提示乳酸升高)

根據(jù)《中國線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作的診治專家共識》[1]，考慮患者為很可能的線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作，建議患者行基因檢查及肌肉活檢，患者拒絕。給予患者能量補充及對癥支持治療，患者癥狀緩解后出院。

3 討論與展望

MELAS通常表現(xiàn)在生命的早期，很少表現(xiàn)在成年以后。據(jù)文獻報道，就診時只有約1%～6%的患者年齡大于40歲[5]。在本文中，我們介紹了一名49歲男性患者案例，最初將MELAS的癥狀誤診為反復發(fā)作的缺血性腦卒中。根據(jù)我們的案例研究，我們得出結論，在出現(xiàn)復發(fā)的卒中樣發(fā)作和非典型的卒中樣顯像時，即使年齡較大我們也應該考慮MELAS的可能，并進行適當?shù)姆派湫院蜕瘷z查，以及最終的遺傳分析。最重要的是，因為早期干預可能會改善預后，這種遲發(fā)性MELAS病例強調(diào)了在初次就診時迅速診斷的重要性。

診斷后，我們應該對MELAS患者進行多學科管理，包括遺傳學、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、眼科和內(nèi)分泌科等，同時還需要對多器官進行全面評估，定期跟蹤患者，監(jiān)測病情進展并篩查潛在的并發(fā)癥。而未來的研究應該在細胞水平上研究疾病的機制，以及強調(diào)針對目標療法的先進核磁共振技術和基因治療的新嘗試。