載脂蛋白E基因多態(tài)性與缺血性腦卒中相關性的Meta分析

張 弛，于 帆，周 正，黃欣欣，關紅軍

(牡丹江醫(yī)學院流行病與統(tǒng)計學教研室，黑龍江 牡丹江 157011)

腦卒中是腦血管疾病的嚴重表現(xiàn)形式,具有較高的不良預后率及致死率。缺血性腦卒中是其常見的一種亞型，發(fā)病率較高，有研究顯示其發(fā)病率高達85%，是造成人類死亡的主要疾病之一[1]。缺血性腦卒中的發(fā)病是環(huán)境及遺傳等多因素共同作用的結果。APOE基因位于第19號染色體，其蛋白產物是一種多功能蛋白，在脂蛋白代謝和轉運中起著重要作用[2-3]。研究表明，載脂蛋白ε4等位基因與低密度脂蛋白膽固醇水平升高有關，因此導致心血管疾病的風險增加[4-5]。大量研究表明，APOE基因多態(tài)性與缺血性腦卒中風險具有相關性，但由于研究的種族、病例數(shù)及對照選擇方法等的不同，研究結果也不盡相同[6-7]。因此，通過既往發(fā)表的有關文獻進行Meta分析，來闡明APOE基因多態(tài)性與缺血性腦卒中的關系，是具有重要意義的。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略計算機檢索在PubMed、EMbase、Cochrane、中國知網(wǎng)(CNKI)及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的，關于APOE基因多態(tài)性與缺血性腦卒中的相關性的中、英文文獻，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建庫至2021年3月。對英文數(shù)據(jù)庫使用MESH術語檢索“ischaemic stroke”、“polymorphism”和“APOE”的組合，中文檢索式：(缺血性腦卒中OR缺血性腦中風OR中風OR腦梗死OR腦梗塞)AND(基因多態(tài)性OR多態(tài)性OR多態(tài)現(xiàn)象OR單核苷多態(tài)現(xiàn)象OR遺傳多態(tài)現(xiàn)象OR snps)AND(APOE OR APO-E OR 載脂蛋白E)。

1.2 納入與排除標準納入標準：(1)獻為病例對照研究；(2)缺血性腦卒中診斷標準明確，符合全國腦血管病會議或國際疾病分類提出的診斷標準[8-9]；(3)國內外公開發(fā)表的關于APOE基因型ε2/2、ε2/3、ε2/4、ε3/3、ε3/4、ε4/4，以及APOE等位基因ε2、ε3、ε4與缺血性腦卒中相關性的文獻。排除標準：(1)重復發(fā)表、可靠性低的文獻；(2)以動物作為研究對象的相關文獻；(3)病例組和對照組不滿足H-W遺傳均衡性的文獻；(4)數(shù)據(jù)不完整或通過計算不能得出完整數(shù)據(jù)的文獻；(5)診斷未明確區(qū)分缺血性和出血性的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取對篩選出的文獻資料進行數(shù)據(jù)提取，由2名研究人員(張弛，于帆)獨立對檢索到的文獻進行篩選，交叉討論后，對意見不一致的文獻交由第3名研究人員裁決。數(shù)據(jù)提取內容包括：(1)作者、發(fā)表年份、文章來源、研究對象種族、研究對象的基線資料；(2)病例組與對照組樣本量、ApoE基因型及等位基因分布情況。

1.4 文獻質量評價利用紐卡斯爾渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入文獻進行質量評價。NOS分為三個維度，包括人群選擇、組間可比性以及結局。NOS的范圍從0分到9分，滿分為9分。將0～3分定義為低質量、4～6分定義為中等質量，7～9定義為高質量[10]。

1.5 統(tǒng)計學分析利用RevMan 5.4軟件對納入文獻中的數(shù)據(jù)進行Meta分析。通過Cochrane’Q檢驗和I2來評估異質性，若各研究間無異質性或異質性較低(I2<50%且P≥0.1)采用固定效應模型進行分析；但當異質性較高時(I2≥50%且P<0.1)，則采用隨機效應模型。合并效應量：計算OR及其95%CI，對合并OR值進行顯著性檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義?；诜N族和年齡進行亞組分析探討不同種族及不同年齡之間APOE基因多態(tài)性與缺血性腦卒中的關聯(lián)差異。使用漏斗圖來評估發(fā)表偏倚，并采用逐一排除文獻的方法進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果本研究共檢索到中文文獻486篇，英文文獻750篇。閱讀題目及摘要后初篩選的到文獻238篇，進一步閱讀全文后最終納入文獻77篇，文獻的篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻特征及質量評價有77篇文獻被納入研究，其中30篇英文文獻，47篇中文文獻。發(fā)表時間從1993年至2020年。由于賀美文[11]、沈麗華[12]和謝東玲[13]的文章各包含兩項研究，所以本文共納入研究80項，研究對象29886例，其中包括病例組13955例，對照組15331例。納入文獻的質量評分為6～8分。15項研究探究了高加索人中APOE基因多態(tài)性與缺血性腦卒中的相關性，65項研究探究了亞洲人中APOE基因多態(tài)性與缺血性腦卒中的相關性。80項研究中，有6項研究沒有說明病例組的平均年齡，剩余74項研究中，有20項研究的病例組平均年齡小于60歲，54項研究病例組平均年齡大于60歲。各項研究均符合H-W遺傳均衡性檢驗。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 APOE基因多態(tài)性與缺血性腦卒中相關性的Meta分析結果 經(jīng)過統(tǒng)計分析，等位基因ε3、ε4及基因型ε2/4、ε3/3、ε3/4、ε4/4在缺血性腦卒中組及對照組中的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，OR分別為：0.75、1.74、1.30、0.69、1.66、2.28，見表2。

表2 APOE基因多態(tài)性與缺血性腦卒中相關性的Meta分析結果

2.3.2 敏感性分析 采用逐一排除的方法進行敏感性分析，結果剔除納入研究的任意一項，其余研究合并后的異質性無顯著改變，合并結果無顯著差異。這表明本次研究敏感性低，結果較為穩(wěn)定可信。

2.3.3 亞組分析

2.3.3.1 基于種族分層的亞組分析 按照納入文獻研究的種族不同進行亞組分析，將納入研究分為亞洲人和高加索人。Meta分析結果顯示在亞洲人及高加索人中等位基因ε4以及基因型ε3/4、ε4/4是缺血性腦卒中的危險因素，等位基因ε3為缺血性腦卒中的保護因素。不同的是，我們沒有在亞洲人群中發(fā)現(xiàn)基因型ε2/3與缺血性腦卒中的顯著關聯(lián)，但在高加索人群中我們發(fā)現(xiàn)基因型ε2/3是缺血性腦卒中的保護因素。值得注意的是，基因型ε3/3可能是缺血性腦卒中的保護因素[OR=0.69，95%CI(0.61，0.78)]，但在高加索人群中沒有發(fā)現(xiàn)基因型ε3/3與缺血性腦卒中顯著關聯(lián)，見表3(森林圖以基因型ε3/3為例，見圖2)。

表3 基于種族分層的亞組分析結果

圖2 ApoEε3/3基因型與缺血性腦卒中相關性的森林圖

2.3.3.2 基于年齡分層的亞組分析 按照年齡進行亞組分析，將病例組平均年齡大于60歲的研究納入一組，將病例組平均年齡小于60歲的研究納入另一個亞組。在年齡大于60歲的亞組和年齡小于60歲的亞組中，等位基因ε4均為缺血性腦卒中的危險因素，合并OR分別為：1.88、1.59；等位基因ε3均為缺血性腦卒中的保護因素，合并OR分別為：0.70、0.74。提示不同年齡段APOE基因多態(tài)性對缺血性腦卒中風險均有影響，但對大年齡組的影響更大，見表4。

表4 基于年齡分層的亞組分析結果

2.4 發(fā)表偏倚所有納入研究的發(fā)表偏倚使用漏斗圖進行評價。漏斗圖基本對稱，提示沒有明顯的發(fā)表偏倚，見圖3。

圖3 ApoEε3/3基因型與缺血性腦卒中相關性的漏斗圖

3 討論

ApoE是由299個氨基酸組成的功能蛋白，是LDL和VLDL的受體，在脂質代謝途徑中，APOE對于VLDL殘留物向LDL的有效轉化至關重要[86]。ε4、ε3和ε2是三種常見的載脂蛋白E等位基因，由2種APOE的等位基因位點rs429358和rs74123多態(tài)性引起[87]。多項研究表明，APOE基因多態(tài)性與人類的血脂水平以及心腦血管疾病顯著相關[88-89]。

缺血性腦卒中的發(fā)病是由多種遺傳因素與環(huán)境共同作用導致，在本研究中，我們探討了APOE基因多態(tài)性與缺血性腦卒中的關系。共納入77篇文獻，29886例研究對象，在對這些文獻進行薈萃分析時，我們發(fā)現(xiàn)等位基因ε3是缺血性腦卒中的保護因子，等位基因ε4是缺血性腦卒中的危險因素，而缺血性腦卒中組與對照組的等位基因ε2和基因型ε2/ε2、ε2/ε3的差異無統(tǒng)計學意義，這表明等位基因ε2或ε2攜帶者與缺血性腦卒中風險之間不存在統(tǒng)計學關聯(lián)，我們的結果與之前的研究一致[90-91]。

在基于種族的亞組分析中我們發(fā)現(xiàn)，攜帶等位基因ε4在亞洲人群中比高加索人群更容易出現(xiàn)缺血性腦卒中風險，攜帶等位基因ε3是亞洲人群缺血性腦卒中的保護因素，但未在高加索人群中發(fā)現(xiàn)這種關聯(lián)。在亞洲人群中，基因型ε2/4、ε3/4和ε4/4是缺血性腦卒中的遺傳易感因素，基因型ε3/3是缺血性腦卒中的保護因素，但在高加索人群中基因型ε2/4、ε3/3與缺血性腦卒中的發(fā)病無顯著關聯(lián)。同時基因型ε2/3是高加索人群缺血性腦卒中的保護因素，但與亞洲人群無顯著關聯(lián)。這提示在不同種族中APOE基因多態(tài)性與缺血性腦卒中的關聯(lián)存在差異。在基于年齡的亞組分析中我們發(fā)現(xiàn)，年齡大于60歲的人群攜帶等位基因ε4患缺血性腦卒中的風險更高，這與先前的薈萃分析結果有所不同[91]。

本Meta分析部分結果存在較大的異質性，因此采用了亞組分析對其異質性的來源進行探討，結果表明，年齡不會引起明顯的異質性，在基因型ε2/3、ε3/3、ε3/4中，種族不同導致了部分異質性的產生。異質性的來源可能是缺血性腦卒中的不同的亞型、不同的對照納入標準、不同的研究設計、不同的環(huán)境因素等引起的。

本研究仍然有很多不足：納入文獻不全，未能納入未發(fā)表的灰色文獻；納入的部分文獻總體質量較低，樣本量較小。為了得出更明確的結論，今后仍需要進一步的大樣本量的流行病學研究來加以證實。