延續(xù)護理對糖尿病腎病維持性血液透析患者干預(yù)效果的Meta分析

陳藝曦,云 潔,陳 倩,袁 雷,吳 琪,龔桃林,劉芯言

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)

我國是全球糖尿病患病率增長最快的國家之一,目前確診的糖尿病患者超過9700萬[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一,也是此類患者病死的主要原因。我國目前處于DN患者MHD的快速增長期,MHD能延長DN患者生存期,但終身透析會產(chǎn)生諸多并發(fā)癥,且血透治療長久伴隨患者,對患者的生活質(zhì)量及身心狀態(tài)造成了極大影響,如何對此類患者進行更佳的連續(xù)護理是面臨的主要問題。延續(xù)護理是指患者變更醫(yī)療場所后得到連續(xù)、協(xié)調(diào)的護理服務(wù),可實現(xiàn)健康行為促進[2]。已有諸多研究表明延續(xù)護理對出院后的糖尿病患者有積極作用,但當前尚缺少延續(xù)護理對糖尿病腎病MHD患者綜合效果的循證證據(jù)。因此,本研究檢索對糖尿病腎病MHD患者實施延續(xù)護理的RCT,擬通過評價其影響效果,為臨床護理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索檢索CNKI、SinoMed、VIP、WanFang Data、PubMed、Embase、Cochrane Library、EBSCO、Web of Science、BMJ、Ovid數(shù)據(jù)庫,檢索時間從建庫至2021年4月5日。中文檢索詞“延續(xù)護理”O(jiān)R“延伸護理”O(jiān)R“連續(xù)護理”O(jiān)R“連續(xù)性照護”O(jiān)R“無縫隙護理”AND“糖尿病腎病”AND“維持性血液透析”；英文檢索詞“continuum of care”O(jiān)R“continuing care”O(jiān)R“transitional service”AND“diabetic nephropathy”O(jiān)R“diabetic nephropathies”AND“maintenance hemodialysis”。以PubMed為例,檢索式為(“continuum of care”O(jiān)R“continuing care”O(jiān)R“transitional service”)AND(“diabetic nephropathies”O(jiān)R“diabetic nephropathies”)AND(“maintenance hemodialysis”)。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究類型：公開發(fā)表的RCT；(2)研究對象：符合中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會DN臨床診斷標準并進行MHD的患者；(3)干預(yù)措施：對照組為住院期間常規(guī)護理,出院后定期門診隨訪,觀察組住院常規(guī)護理+出院后延續(xù)護理(由護士或醫(yī)護團隊出院后電話、家庭隨訪等)；(4)結(jié)局指標：①生存質(zhì)量：運用WHO生存質(zhì)量測定量表簡表(Quality of life scale-BREF,QOL-BREF)評分；②血糖指標：FBG、2 h PG、HbA1c；③并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.2 排除標準 (1)重復(fù)發(fā)表；(2)無法獲取全文；(3)數(shù)據(jù)不全；(4)評價量表不統(tǒng)一等無法利用的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取由兩名研究生分別獨立查閱文獻,意見不同則請教導(dǎo)師。運用ENDNOTE篩去重復(fù)文獻,再閱讀題目、摘要、全文得出符合納入標準的文獻。將納入研究數(shù)據(jù)提取于統(tǒng)一表格,包括作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施及結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊獨立評價文獻質(zhì)量,評價標準包含7方面：隨機方法、分組隱藏、盲法(研究者和受試者、結(jié)局評價者)、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚。每個條目用“低風險”“不清楚”“高風險”三個等級評價。如果研究完全符合上述標準,質(zhì)量等級為A；部分符合,評為B；完全不符合,評為C。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用Revman 5.4.1軟件進行Meta分析。連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean different,WMD)和95%CI表示,分類變量采用比值比(Odds ratio,OR)和95%CI表示。合并統(tǒng)計量前,首先通過Q檢驗(P值)和I2值判斷研究異質(zhì)性,若(P>0.1,I2<50%)表明同質(zhì)性較好,用固定效應(yīng)模型；若(P≤0.1,I2≥50%),則異質(zhì)性較大,用隨機效應(yīng)模型。Z檢驗P<0.05,說明合并統(tǒng)計量有統(tǒng)計學(xué)意義。對納入RCT最多的結(jié)局指標采取剔除納入研究的方式進行敏感性分析。對納入RCT≥10篇的結(jié)局指標繪制漏斗圖檢驗其發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果依據(jù)檢索策略,檢出文獻1297篇,根據(jù)納排標準逐步篩選,最終納入16篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征納入的16個RCTs[3-18]的基本特征見表1,共1077例患者。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻質(zhì)量評價采用Cochrane手冊質(zhì)量評價標準對納入文獻進行評價,結(jié)果見圖2。

圖2 文獻質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 生存質(zhì)量 2篇[4-5]RCTs評價了患者生存質(zhì)量,異質(zhì)性較高(P<0.1,I2=81%),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果表明觀察組生命質(zhì)量優(yōu)于對照組[WMD=12.87,95%CI(2.41,23.33),P=0.02],見圖3。

圖3 患者生存質(zhì)量的Meta分析

2.4.2 血糖指標 (1)4篇[7,13,15-16]RCTs評價了患者FBG,無異質(zhì)性(P=0.86,I2=0),采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果表明延續(xù)護理能降低FBG[WMD=0.89,95%CI(-0.97,-0.81),P<0.00001],見圖4。

圖4 患者FBG的Meta分析

(2)4篇[7,13,15-16]RCTs評價了患者的2 h PG,異質(zhì)性較高(P=0.008,I2=75%),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果表明延續(xù)護理能降低2 h PG[WMD=-2.07,95%CI(-2.42,-1.72),P<0.00001],見圖5。

圖5 患者2 h PG的Meta分析

(3)3篇[7,13,16]RCTs評價了患者的HbA1C,異質(zhì)性較低(P=0.21,I2=36%),采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果表明延續(xù)護理能降低HbA1C[WMD=-1.21,95%CI(-1.26,-1.15),P<0.00001],見圖6。

圖6 患者HbA1C的Meta分析

2.4.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 13篇[3-4,6-12,14,17-18]RCTs評價了并發(fā)癥發(fā)生情況,無異質(zhì)性(P=1.00,I2=0),采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果表明延續(xù)護理能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[OR=0.18,95%CI(0.12,0.29),P<0.00001],見圖7。

圖7 患者并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

2.5 敏感性分析以并發(fā)癥發(fā)生率為結(jié)局指標進行敏感性分析,將納入研究中樣本量最大的1篇[8]刪除,對剩余12篇進行Meta分析,異質(zhì)性檢驗(P=1.00,I2=0),[OR=0.18,95%CI(0.12,0.29),P<0.00001](見圖8),敏感性分析結(jié)果無實質(zhì)改變,說明Meta分析結(jié)果較可靠。其余結(jié)局指標納入RCTs較少,未進行敏感性分析。

圖8 并發(fā)癥發(fā)生率敏感性分析

2.6 發(fā)表性偏倚以并發(fā)癥發(fā)生率繪制漏斗圖(見圖9)進行分析。漏斗圖兩側(cè)不夠?qū)ΨQ,可認為納入研究存在一定發(fā)表偏倚,考慮與本次分析納入的RCTs部分是小樣本研究有關(guān)。

圖9 并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量本研究納入的16個RCTs,質(zhì)量均為B級,均提及隨機分組,有6篇[4,7-8,14,17-18]介紹了隨機分組方法,其中2篇[14,18]使用的是高風險的分組方法,其余未報道具體隨機分組方法。在盲法的評價上,由于延續(xù)護理在患者出院后實施,能實現(xiàn)研究對象的單盲且結(jié)局指標受盲法影響小,所以均評為低風險。16個RCTs均未出現(xiàn)失訪,均比較了患者基線資料,均顯示觀察組和對照組間具有可比性(P>0.05)。16篇研究均有完整的結(jié)局指標資料。但本次納入的RCTs研究對象均為我國人群,評價時間不夠統(tǒng)一,尚需進一步研究。

3.2 延續(xù)護理對患者生存質(zhì)量的影響本研究顯示延續(xù)護理能有效提高患者生存質(zhì)量,可能與延續(xù)護理保證了照護的完整性、連續(xù)性,長期隨訪利于提高患者治療的依從性有關(guān)。傳統(tǒng)護理多在患者出院時即意味著護患關(guān)系的結(jié)束,而延續(xù)護理把護理延伸至院外,能持續(xù)關(guān)注和應(yīng)對患者出院后的健康問題。DN發(fā)展到后期往往需要進行MHD,而MHD治療時間長,患者大部分時間在院外,有必要給與其長期、動態(tài)及有針對性的醫(yī)療指導(dǎo),延續(xù)護理能讓醫(yī)務(wù)工作者實時了解患者具體情況,為院外患者提供更精準的護理,幫助患者處理健康問題,有利于促進患者病情好轉(zhuǎn),提高生存質(zhì)量,同時延續(xù)護理又能加強患者和醫(yī)護人員的溝通,利于構(gòu)建良好護患關(guān)系。

3.3 延續(xù)護理對患者血糖的影響本研究評價的血糖指標包括FBG、2 h PG、HbA1C,通過Meta分析發(fā)現(xiàn),延續(xù)護理能改善患者血糖。血糖水平往往受多因素影響,糖尿病患者胰島功能受損,其血糖更需嚴格控制,有研究[19]認為DN與高血糖緊密相關(guān),血糖控制不佳又會加速DN的發(fā)展,導(dǎo)致惡性循環(huán),因此管理好DN患者的血糖十分必要。延續(xù)護理通過對出院患者進行電話、互聯(lián)網(wǎng)、家庭隨訪,為其提供疾病相關(guān)知識,并制定飲食、運動、用藥、透析及心理護理計劃,能讓患者在家庭中也得到持續(xù)優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù),患者會更了解自己的身體狀況,同時在醫(yī)護人員的督促下,患者會更加重視自身血糖的管理,從而使血糖穩(wěn)中向好發(fā)展,減少因血糖控制不佳導(dǎo)致的并發(fā)癥和再入院情況。

3.4 延續(xù)護理對患者出院后并發(fā)癥發(fā)生率的影響DN是糖尿病的嚴重并發(fā)癥,DN發(fā)展到后期,患者需要進行長時間的MHD以維持生命,而透析不能完全取代腎臟功能,身體仍處于“缺陷”狀態(tài),長期治療會出現(xiàn)諸多并發(fā)癥,如瘙癢癥、非傳統(tǒng)性低血壓、低血糖、感染等,并發(fā)癥又可能導(dǎo)致反復(fù)住院,這一狀況會加重患者的身心負擔以及增加社會醫(yī)療資源的投入。延續(xù)護理通過對患者進行出院后隨訪,強調(diào)患者在自我疾病管理中的作用,在此基礎(chǔ)上對患者進行針對性的指導(dǎo),幫助他們自我管理[20],能有效降低出院后護理服務(wù)中斷,患者不規(guī)律飲食、間斷用藥,血糖血壓升高導(dǎo)致并發(fā)癥的危險同時節(jié)約醫(yī)療資源。

綜上所述,延續(xù)護理能有效提高糖尿病腎病MHD患者的生存質(zhì)量,改善血糖,降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床推廣。但當前尚無標準化的延續(xù)護理干預(yù)方案和具體操作細則,建議今后研究擴大樣本量,規(guī)范延續(xù)護理的實施,為臨床護理提供更高質(zhì)量的研究證據(jù)。