區(qū)潔楹,張婉容,黎志輝,梁健剛,蔡偉偉,閔瑜

（廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院,廣州 511400）

常年性變應(yīng)性鼻炎（perennial allergic rhinitis, PAR）是特異性個(gè)體再次吸入同一變應(yīng)原后誘發(fā)的,以鼻黏膜病變?yōu)橹鞯?I型變態(tài)反應(yīng)性疾病[1],主要特征為突發(fā)性鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、流清涕甚至嗅覺減退[2]。近年來,由于自然環(huán)境及社會(huì)環(huán)境的改變,如霧霾天氣的頻繁出現(xiàn),使PAR的發(fā)病率不斷攀升。因PAR具有病程長、遷延難愈、易反復(fù)發(fā)病等特點(diǎn),增加了患者的痛苦,使其生活質(zhì)量下降且影響其正常的社會(huì)活動(dòng)[3-4]。臨床上常采用免疫治療、激素或抗組胺類藥物治療,由于療程長、費(fèi)用高、不良反應(yīng)多、遠(yuǎn)期療效不理想等因素,導(dǎo)致患者難以堅(jiān)持治療[5]。天灸是一種“治未病”的中醫(yī)方法,在特定時(shí)間于穴位局部采用貼敷藥物治療,不僅操作簡單、安全可靠、不良反應(yīng)少,還具有“未病先防”“病后防復(fù)”的作用,臨床上廣泛應(yīng)用于過敏性疾病。天灸貼是基于三伏天穴位貼敷療法而研制,本研究采用天灸貼穴位貼敷治療PAR患者,觀察近期和遠(yuǎn)期療效,并觀察其對患者血清免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）E 和白介素（interleukin,IL）-5水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2016年10月至2018年10月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科及康復(fù)科就診的100例PAR患者作為研究對象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為天灸組和對照組,每組50例。天灸組中男23例,女27例;病程6個(gè)月至15年,平均（6.82±3.17）年;年齡7～58歲,平均（35±10）歲。對照組中男 26例,女 24例;病程 3個(gè)月至18年,平均（7.29±3.03）年;年齡6～60歲,平均（36±10）歲。兩組性別、病程、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年,天津）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。以鼻塞、流清涕、鼻癢、陣發(fā)性噴嚏為主要癥狀,每日持續(xù)時(shí)間≥30 min,且每周發(fā)作時(shí)間＞4 d,病程持續(xù)1個(gè)月以上;鼻鏡檢查見鼻黏膜腫脹;皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)出現(xiàn)至少1種陽性及以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡6～60歲,性別不限;③入組前 4周未接受其他藥物治療;④對研究中的治療及用藥無相關(guān)禁忌;⑤未接受過鼻部手術(shù);⑥均自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有其他鼻部疾病如鼻腔腫瘤,或有鼻竇疾病、鼻中隔偏曲明顯者;②伴有免疫系統(tǒng)缺陷及造血功能障礙者;③合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;④合并精神類疾病不能配合者;⑤處于妊娠期或哺乳期者;⑥需要貼敷部位既往有皮損未恢復(fù)或瘢痕體質(zhì)者;⑦對貼敷藥物或膠布有嚴(yán)重皮膚過敏者。

1.5 中止和剔除標(biāo)準(zhǔn)

①按規(guī)定治療或加用其他治療方法者;②隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā),經(jīng)醫(yī)生判斷確需加服藥物或改用其他治療方法者;③出現(xiàn)不良事件,無法繼續(xù)進(jìn)行治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服鹽酸西替利嗪片（蘇州東瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19980014）,成人每次10 mg,12歲以下兒童每次5 mg,每日1次,10 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.2 天灸組

采用天灸貼穴位貼敷治療。取大椎、風(fēng)門（雙側(cè)）、肺俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）?；颊呷∽?常規(guī)消毒局部皮膚,將曼吉天灸貼[上海曼吉磁生物有限公司,滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字 2009第 2260555號]貼在上述穴位上并輕壓片刻。用藥部位皮膚出現(xiàn)輕度瘙癢、灼痛屬正?，F(xiàn)象,貼敷時(shí)間最長為24 h,可根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)縮短。若用藥部位皮膚出現(xiàn)重度瘙癢、灼痛感應(yīng)立即除去天灸貼。用藥部位皮膚如出現(xiàn)水泡,囑患者切勿抓破,防止感染。貼敷后10 h內(nèi)用藥部位不能接觸冷熱水。治療期間戒食辛辣、寒涼食物及魚蝦等發(fā)物。分別于農(nóng)歷初伏、二伏、三伏,在晴天上午氣溫較高時(shí)各貼敷1次,每次貼敷后間隔10 d再進(jìn)行下一次貼敷,共治療3次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 鼻分泌物含量

治療后及治療后 1年分別采集兩組患者鼻分泌物。將鼻分泌物收集并置于加入抑肽酶的試管中,離心后記錄分泌物含量。

3.1.2 血清IgE和IL-5水平

分別于治療前及治療后1年抽取患者靜脈血4 mL,分離血清并保存于﹣80 ℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法（美國ELX800 Universal Microplate Reader酶聯(lián)免疫檢測儀）檢測血清 IgE（試劑盒由廣州瑞博奧生物科技有限公司提供）和 IL-5（試劑盒由深圳晶美生物有限公司提供）水平。所有操作均嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015,天津）》[6]制定臨床癥狀和體征評分標(biāo)準(zhǔn),每項(xiàng)以0～3分進(jìn)行評價(jià),分值越高則癥狀越嚴(yán)重,臨床癥狀和體征總評分為各項(xiàng)評分的總和。分別于治療后和治療后1年評價(jià)療效。療效指數(shù)＝[（治療前臨床癥狀和體征總評分－治療后臨床癥狀和體征總評分）/治療前臨床癥狀和體征總評分]×100%。

顯效:療效指數(shù)≥66%。

有效:療效指數(shù)＞25%且＜66%。

無效:療效指數(shù)≤25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,天灸組總有效率高于對照組,但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,詳見表1。治療后1年,天灸組總有效率高于對照組,且兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,詳見表 2。

表1 兩組臨床療效比較（治療后） （例）

表2 兩組臨床療效比較（治療后1年） （例）

3.4.2 兩組治療后及治療后1年鼻分泌物含量比較

治療后,兩組鼻分泌物含量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1年,兩組鼻分泌物含量較同組治療后降低（P＜0.05）,且天灸組低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療后及治療后1年鼻分泌物含量比較（±s，pmol/L）

表3 兩組治療后及治療后1年鼻分泌物含量比較（±s，pmol/L）

注:與同組治療后比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療后 治療后1年天灸組 50 1.47±0.28 1.02±0.311）2）對照組 50 1.41±0.32 1.22±0.241）

3.4.3 兩組治療前后血清IgE和IL-5水平比較

治療前,兩組血清IgE和IL-5水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后 1年,兩組血清 IgE和IL-5水平均低于同組治療前（P＜0.05）,且天灸組低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清lgE和lL-5水平比較 （±s，pg/mL）

表4 兩組治療前后血清lgE和lL-5水平比較 （±s，pg/mL）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

IL-5 治療后1年14 90.67±60.651）2）29 121.94±65.081）

4 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示常年性變應(yīng)性鼻炎（PAR）發(fā)病率居鼻科疾病首位,世界范圍內(nèi)約有 10%～25%的人飽受該病困擾[7]。臨床常用脫敏療法、免疫療法、藥物療法（多為抗組胺類和激素類）及避免變應(yīng)原接觸療法進(jìn)行治療,雖有一定療效[8],但遠(yuǎn)期療效不理想,且不良反應(yīng)明顯。西替利嗪是目前臨床常用的PAR治療藥物,屬于高選擇性第二代H1抗組胺制劑,能通過結(jié)合鼻黏膜上的組胺受體,抑制炎性遞質(zhì)的釋放,從而遏制IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),減輕嗜酸粒細(xì)胞對鼻黏膜的浸潤,進(jìn)而達(dá)到改善患者噴嚏、鼻塞等癥狀。但該藥只能暫時(shí)控制病情,停藥后復(fù)發(fā)率較高,且易引起頭痛、口干等不良反應(yīng)。多項(xiàng)研究[9-10]證實(shí)中醫(yī)藥及其一些外治療法對PAR有較好的療效,且具有安全、長效等優(yōu)勢,被越來越多的患者接受。

本病屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇,歷代醫(yī)家對其病因病機(jī)闡述較多,如《諸病源候論》載“肺氣通于鼻,其藏有冷,冷隨氣入乘于鼻,故使津液不能自收”,可歸納為肺、脾、腎三臟虛損,肺氣虛寒,正氣不足,腠理疏松,衛(wèi)表不固,風(fēng)寒之邪侵襲鼻竅[11]。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,肺、脾、腎三臟虛損為本,風(fēng)寒邪氣襲鼻為標(biāo)。故治療當(dāng)以疏風(fēng)散寒、行氣通竅、溫肺補(bǔ)脾、溫腎納氣為主[12]。

天灸是一種特殊的中醫(yī)外治法,作用于腧穴,具有祛風(fēng)散寒、益氣固表、補(bǔ)益肺脾腎的作用。本研究中所用天灸貼是采用 CM微晶態(tài)磁粉與生物膏（膠黏劑）經(jīng)專利工藝制成的超薄軟質(zhì)治療貼,既發(fā)揮了傳統(tǒng)天灸貼疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用,調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境平衡,提高免疫力之功效;同時(shí)也克服了傳統(tǒng)天灸貼容易誘發(fā)皮膚發(fā)紅、疼痛,甚至起泡,留有疤痕的弊端。在三伏天采用天灸貼治療PAR是中醫(yī)學(xué)“治未病”“冬病夏治”“內(nèi)病外治”思想的體現(xiàn)[13]。三伏天是一年中最熱的時(shí)間段,也是一年中陽氣最盛的季節(jié),此時(shí)全身經(jīng)絡(luò)氣血最為暢通,皮膚毛孔最為放松,穴位貼敷也最易吸收。在穴位上貼敷辛熱溫陽之品,可使效力循經(jīng)直達(dá)臟腑提升人體陽氣,調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能,從根本上減輕冬季的發(fā)病癥狀。所用穴位皆為陽經(jīng)經(jīng)穴,“三陽結(jié)合”必達(dá)扶陽抑陰、陰平陽秘、精神乃治的目的。本研究發(fā)現(xiàn),治療后天灸組和對照組的臨床癥狀和鼻分泌物含量均有改善,兩者治療效果相當(dāng)。治療后1年,天灸組的總有效率明顯優(yōu)于對照組,且天灸組鼻分泌物含量低于對照組。表明天灸貼穴位貼敷治療PAR遠(yuǎn)期療效優(yōu)于口服藥物,作用持久。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,PAR是IgE介導(dǎo)的多種免疫活性細(xì)胞因子參與的I型變態(tài)反應(yīng)性疾病,IgE及IL-5等細(xì)胞因子在PAR患者發(fā)病及康復(fù)過程中扮演著重要角色[14-19]。在 PAR中鼻黏膜中的肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎的主要炎性浸潤細(xì)胞,而 IgE是一種存在于人體血液中的表達(dá)量極低的免疫球蛋白,能夠與肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞結(jié)合,誘導(dǎo)級聯(lián)免疫的發(fā)生,進(jìn)而誘發(fā)過敏,因此血清中IgE的含量與過敏癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。IL-5作為調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞活性的主要細(xì)胞因子,存在于鼻黏膜微環(huán)境中,在I型變態(tài)反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。IL-5不僅能募集循環(huán)中的嗜酸性粒細(xì)胞,還能特異性調(diào)節(jié)嗜酸性粒細(xì)胞增殖、分化,延長其存活時(shí)間,是嗜酸性粒細(xì)胞的活化因子,而嗜酸性粒細(xì)胞活化能進(jìn)一步促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒,增強(qiáng)體液免疫應(yīng)答,尤其是對IgE介導(dǎo)的免疫應(yīng)答作用顯著。嗜酸性粒細(xì)胞含量增高也能促進(jìn)IL-5分泌增多,兩者互為因果,相互促進(jìn)炎癥發(fā)展,從而導(dǎo)致PAR的發(fā)作。由此可見,IgE和IL-5在PAR的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著極其重要的作用,可能是 PAR的治療靶點(diǎn),因此,本研究檢測PAR患者血清IgE和IL-5水平。本研究發(fā)現(xiàn),治療前患者血清IgE、IL-5水平均處于較高水平,符合PAR的免疫學(xué)特征;治療后1年兩組患者血清IgE、IL-5水平均明顯下降,且天灸組低于對照組。表明天灸貼穴位貼敷治療PAR的作用機(jī)理可能是通過抑制IL-5分泌和降低IgE合成,抑制由IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng),進(jìn)而緩解臨床癥狀和體征。

綜上所述,天灸貼穴位貼敷治療 PAR可改善 PAR患者的臨床癥狀并降低鼻分泌物含量,近期療效與口服藥物相當(dāng),遠(yuǎn)期療效優(yōu)于口服藥物,可能與降低血清IgE和IL-5水平有關(guān)。