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    腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈在直腸癌患者治療中的應(yīng)用研究

    2022-01-05 09:14:58馮永江李小軍林鑫星計小剛王同山單保安
    關(guān)鍵詞:腸系膜結(jié)腸根治術(shù)

    馮永江,李小軍,林鑫星,計小剛,王同山,單保安

    (鹽城市大豐人民醫(yī)院胃腸外科,江蘇 鹽城 224100)

    直腸癌屬于消化系統(tǒng)很常見的一種惡性腫瘤,是大腸癌的一種,大多數(shù)的直腸癌都是由于直腸腺瘤癌變引起,從形態(tài)學上可以看到黏膜的組織增生,以及后期的腺瘤形成,在經(jīng)過很多年的演變會形成腺瘤癌變,也就是形成直腸癌。腹腔鏡下直腸癌全直腸系膜切除術(shù)是治療直腸癌最主要的術(shù)式之一。該術(shù)式通常不保留左結(jié)腸動脈,完全可以保證結(jié)腸肛管的吻合口血運,但術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風險高[1];而保留左結(jié)腸動脈先游離間隙,辨認清楚腸系膜下動脈、靜脈的走行以后,再顯露腸系膜下的動脈根部,這樣既有助于暴露,又可避免在分離血管時誤傷深部的血管神經(jīng)和輸尿管,減少并發(fā)癥發(fā)生風險[2]。但現(xiàn)今臨床上對于該手術(shù)中是否保留左結(jié)腸動脈存在較大的爭議,因此開展本研究,主要為探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈對患者機體外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值的影響,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將鹽城市大豐人民醫(yī)院2018年5月至2021年5月收治的100例直腸癌患者分為對照組(50例)和觀察組(50例)。對照組中男、女患者分別為29、21例;年齡25~75歲,平均(53.26±7.64)歲;腫瘤距肛緣距離2~8 cm,平均(5.13±0.74) cm;腫瘤分期:Ⅰ期18例,Ⅱ期21例,Ⅲ期11例。觀察組中男、女患者分別為27、23例;年齡26~77歲,平均(53.37±7.59)歲;腫瘤距肛緣距離2~9 cm,平均(5.33±0.72) cm;腫瘤分期:Ⅰ期16例,Ⅱ期20例,Ⅲ期14例。納入標準:與《結(jié)直腸癌規(guī)范化診療》[3]中的診斷標準符合者;年齡25~77歲者;依從性較高者;精神狀態(tài)正常且可進行有效的語言溝通者等。排除標準:自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者;肝、腎功能嚴重不全者;合并其他重要器官惡性腫瘤者;既往腹部手術(shù)史者;腫瘤距離肛緣≤?5 cm者等。本研究經(jīng)鹽城市大豐人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者及家屬均知情同意。

    1.2 手術(shù)方法 兩組患者在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)之前先進行常規(guī)篩查,之后予以患者降糖、降壓等對癥處理,同時還需進行對應(yīng)的實驗室及相關(guān)影像學檢查,對患者的肝腎功能進行全面評估,為手術(shù)做好準備。術(shù)前3 d需對患者進行飲食控制,保持進食為全流質(zhì)食物;術(shù)前1 d需進行灌腸處理,采用硫酸鎂口服清潔灌腸。由同一組手術(shù)醫(yī)師對兩組患者進行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù),且手術(shù)整個過程需嚴格按照直腸全系膜切除的原則執(zhí)行。予以患者腳高頭低的體位進行手術(shù),采用氣管插管方式對患者進行全麻手術(shù),同時建立靜脈通道,并連接心電圖對其心率進行監(jiān)測。采用五孔法建立氣腹通道,通過臍下緣孔的位置,借助腹腔鏡探查腹腔,找到病變部位,降結(jié)腸乙狀結(jié)腸剪開側(cè)腹膜,向上延展到結(jié)腸脾區(qū),向下到腹膜返折區(qū),右側(cè)游離乙狀結(jié)腸,將輸尿管展露,中央入路將后腹膜打開,頭側(cè)解剖,觀察腸系膜下動脈方向。觀察組患者在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈,將腸系膜下動脈血管鞘打開,使左結(jié)腸動脈露在外面,于0.5~1.0 cm處將腸系膜下動脈隔斷,清掃腸系膜下靜脈周圍淋巴結(jié)并分離脂肪組織,距腫瘤下側(cè)> 2 cm處,將腸管切斷,左下腹輔助切口,拉出腸管,連同系膜切除腫瘤及周圍腸管,用管型吻合器行端吻合,重新建立消化道,置管引流,關(guān)閉切口。對照組患者在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中不保留左結(jié)腸動脈,距腸系膜根部1.0~1.5 cm結(jié)扎、切斷血管,清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)。兩組患者均觀察至出院,并進行隨訪3個月。

    1.3 觀察指標 ①對兩組患者手術(shù)相關(guān)指標進行比較,包括術(shù)后首次排便、腹痛腹脹持續(xù)、住院時間。②術(shù)前、術(shù)后3個月采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)表(GIQLI)[4]評分對兩組患者生活質(zhì)量與胃腸道功能進行對比分析,GIQLI評分主要包括36個維度,各個項目最低分0分,最高分4分,總分144分,分值越高,生活質(zhì)量越高;采用膀胱功能評定量表評分[5]對兩組患者排尿功能進行對比分析,總共包括6個項目,各個項目最低分0分,最高分5分,總分30分,分值越高,排尿功能越好。③對兩組患者免疫功能進行對比分析,分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集兩組患者空腹靜脈血3 mL,用流式細胞儀檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比,計算CD4+/CD8+比值。④術(shù)后3個月,對兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比分析:包括吻合口瘺、切口感染、尿潴留、性功能障礙。

    1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計量資料(手術(shù)相關(guān)指標、GIQLI評分、膀胱功能評定量表評分及免疫功能指標)、計數(shù)資料(并發(fā)癥發(fā)生率)分別用 (±s)、[例 (%)]表示,分別行t、χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)相關(guān)指標 觀察組患者術(shù)后首次排便、腹痛腹脹持續(xù)、住院時間與對照組比均顯著縮短,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較(?±s , d)

    表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較(?±s , d)

    組別 例數(shù) 首次排便時間 腹痛腹脹持續(xù)時間 住院時間對照組 50 3.97±0.72 2.98±0.51 10.68±2.03觀察組 50 2.11±0.54 1.89±0.32 6.84±1.52 t值 14.614 12.801 10.707 P值 <0.05 <0.05 <0.05

    2.2 GIQLI評分、膀胱功能評定量表評分 術(shù)后3個月兩組患者GIQLI評分、膀胱功能評定量表評分與術(shù)前比均顯著升高,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表 2。

    表2 兩組患者GIQLI評分、膀胱功能評定量表評分比較(?±s , 分)

    表2 兩組患者GIQLI評分、膀胱功能評定量表評分比較(?±s , 分)

    注:與術(shù)前相比,*P<0.05。GIQLI:胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)表。

    組別 例數(shù)GIQLI評分 膀胱功能評定量表評分術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 50 79.51±10.58 93.21±8.19* 13.02±3.98 19.85±2.34*觀察組 50 79.42±10.65 100.06±5.45* 13.06±4.16 28.05±1.02*t值 0.042 4.924 0.049 22.715 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

    2.3 免疫功能 術(shù)后3 d兩組患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值與術(shù)前比均顯著降低,CD8+百分比顯著升高,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),但術(shù)后3 d兩組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表3。

    表3 兩組患者免疫功能指標比較(?±s)

    表3 兩組患者免疫功能指標比較(?±s)

    注:與術(shù)前相比,*P<0.05。

    組別 例數(shù)CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 50 60.85±5.69 47.85±5.62* 34.15±2.09 27.89±1.65* 20.96±3.17 23.03±1.41* 1.72±0.53 1.21±0.41*觀察組 50 60.94±5.73 46.99±5.16* 34.23±2.15 27.84±1.58* 20.93±3.21 23.16±1.35* 1.70±0.56 1.21±0.43*t值 0.079 0.797 0.189 0.155 0.047 0.471 0.183 0.000 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

    2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后3個月,觀察組患者發(fā)生吻合口瘺1例,切口感染0例,尿潴留1例;對照組患者發(fā)生吻合口瘺3例,切口感染2例,尿潴留3例,性功能障礙1例,觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%(2/50),與對照組的18.00%(9/50)比顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 5.005,P<0.05)。

    3 討論

    直腸癌屬于消化系統(tǒng)疾病常見惡性腫瘤之一。傳統(tǒng)直腸癌切除術(shù)將乙狀結(jié)腸和直腸直接切除,優(yōu)點是創(chuàng)傷性小,保留肛門且功能良好,但不適用于腫瘤體積較大,擴散浸潤組織范圍較廣的直腸癌患者[6]。

    保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可確保近端結(jié)腸血供,降低吻合口張力,從而避免吻合口缺血,造成吻合口瘺。保留左結(jié)腸動脈還可消除因為左結(jié)腸動脈走行周圍的組織而至的左結(jié)腸動脈完全懸空,從而降低小腸腸管鉆入其間,形成內(nèi)疝,避免梗阻腸管因為腸腔增粗張力增大,導致左結(jié)腸動脈血管袢撕裂引起急性大出血等情況的發(fā)生[7-8]。本研究中,觀察組患者術(shù)后首次排便、腹痛腹脹持續(xù)時間與對照組比均顯著縮短,提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈可縮短患者的胃腸功能改善時間和住院時間,與張軍等[9]研究趨勢一致。保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)通常從腫瘤的遠端進行,可確保直腸系膜完整切除和提高環(huán)周切緣陰性率,同時保障了吻合口的血供,且在腹腔鏡輔助的直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中,保留左結(jié)腸動脈的低位結(jié)扎能夠保護吻合口近端的血運,降低術(shù)后吻合口近端腸管發(fā)生血運障礙的概率,從而降低并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究中,術(shù)后3個月觀察組患者GIQLI評分、膀胱功能評定量表評分與對照組比均顯著升高,并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低,提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈對患者胃腸功能有顯著改善作用,提高患者的生活質(zhì)量,還可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率,與趙國棟等[10]研究結(jié)果相比趨勢一致。此外,手術(shù)過程中,應(yīng)激反應(yīng)對患者造成影響,干擾免疫力,導致術(shù)后免疫力下降。但術(shù)后3 d兩組間各免疫指標對比,差異無統(tǒng)計學意義,提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中左結(jié)腸動脈保留與否對直腸癌患者術(shù)后免疫功能無明顯影響。

    綜上,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈可有效改善患者的胃腸功能,提高患者的生活質(zhì)量,縮短患者的住院時間,還可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率,但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈與否對直腸癌患者免疫功能的影響無較大差異,臨床可結(jié)合患者具體病情選擇手術(shù)方案。

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