手部腱鞘結(jié)核1例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張繼朝，鄭大偉，胡俊生，李明，李海建，朱輝

（徐州仁慈醫(yī)院 手顯微外科，江蘇 徐州 221004）

手部腱鞘結(jié)核（Tuberculosis of Tendon Sheath of Hand）是指手部腱鞘滑膜組織由結(jié)核分枝桿菌感染引起的疾病，約占肺外結(jié)核病的2%[1]。臨床上較罕見，并且缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，極易導(dǎo)致誤診，誤診率高達(dá)50%～100%[2]，處理不當(dāng)可導(dǎo)致肌腱粘連、斷裂，活動障礙等不良后果?，F(xiàn)報道我院誤診為腱鞘囊腫的手部腱鞘結(jié)核1例，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

患者 男，65歲，右環(huán)指近節(jié)指體逐漸腫大伴伸屈活動受限一年。一年前患指有木條刺傷史。查體見右環(huán)指近節(jié)腫大，掌側(cè)可觸及一1 cm×2 cm×5 cm大小腫塊，質(zhì)地較軟，界限不清，活動度差，無壓痛。既往無結(jié)核病史，近期無畏寒發(fā)熱。手部超聲顯示右環(huán)指指屈肌腱周圍低回聲包塊，MRI提示右環(huán)指指屈肌腱腱鞘囊腫。以右環(huán)指腱鞘囊腫收入院。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，沿右環(huán)指近節(jié)向兩端Z形切開皮膚及皮下組織，見右環(huán)指指屈肌腱Ⅱ、Ⅲ區(qū)被增厚的腱鞘滑膜包裹，術(shù)中向近端繼續(xù)分離，直至手掌根部，完整游離出囊性組織，長約10 cm，見囊性組織呈灰紅色，質(zhì)軟，包膜完整，屈肌腱被完全包裹。術(shù)中自肌腱上囊性組織切開滑膜見大量淡黃色米粒體，徹底切除囊性腫物及炎性腱鞘滑膜，見肌腱完整，A2滑車因與囊腫粘連嚴(yán)重即隨腫物切除。自指淺屈肌手掌部切取一半肌腱組織，重建A2滑車。術(shù)后囊腫送病理檢查。2周拆線，傷口愈合良好。病理結(jié)果：右手肌腱周圍滑膜組織急慢性炎伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)及壞死變性，符合腱鞘結(jié)核診斷。術(shù)后予抗結(jié)核藥物治療，隨訪2年，患指伸屈自如，功能恢復(fù)良好，無結(jié)核發(fā)?。▓D 1-8）。

圖5,6 術(shù)中見右環(huán)指Ⅱ、Ⅲ區(qū)腱鞘及滑膜增厚,包裹肌腱；切開腱鞘見多發(fā)米粒體

圖7，8 術(shù)后病理（HE中倍）

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“腱鞘結(jié)核”為檢索詞在萬方數(shù)據(jù)庫檢索到相關(guān)中文文獻(xiàn)76篇，中國知網(wǎng)檢索到70篇，檢索時間范圍為1990-2019年；以“Tuberculosis of Tendon Sheath”為檢索詞，在PubMed數(shù)據(jù)庫檢索到相關(guān)英文文獻(xiàn)31篇，檢索時間截止至 2019年12月。經(jīng)閱讀除外資料不詳及無病理診斷結(jié)果的文獻(xiàn)，最終共篩選獲得中英文文獻(xiàn)9篇[3-10]，獲得病例161例，加上本文1例，共162例進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分析。對其臨床特點(diǎn)分析：本組男 89例（54.9%），女 73例（45.1%），平均年齡44.7歲；其中有外傷誘因29例（17.9%），有結(jié)核病史48例（29.6%）；臨床表現(xiàn)為局部腫塊137例（84.6%）、功能受限 76例（46.9%）、腕管綜合征 4例（2.5%）等；術(shù)前確診 40例（24.7%），誤診 122例（75.3%），其中誤診為腱鞘囊腫 87例（53.7%），軟組織腫瘤 7例（4.3%），狹窄性腱鞘炎 7例（4.3%），感染性膿腫 2例（1.2%），其他診斷 19例（11.7%）；均接受手術(shù)治療，術(shù)中見到米粒體52例（32.1%）；抗結(jié)核藥物治療 145例（89.5%），術(shù)后復(fù)發(fā) 1例（0.6%），詳見表1。

表1 162例腱鞘結(jié)核特點(diǎn)分析（n）

3 討論

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌在人體感染導(dǎo)致的疾病，隨著人口老齡化，免疫抑制疾病的多發(fā)，結(jié)核耐藥患者的增加，導(dǎo)致結(jié)核病疫情目前依然嚴(yán)峻。WHO報告2017年全球范圍內(nèi)有1 010萬例結(jié)核病新發(fā)病例，我國約有88.9萬新發(fā)病例，依然是威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題[11-12]。

在我國除去最常見的肺結(jié)核，肺外結(jié)核的發(fā)病率也較高，占全部結(jié)核病的5%～30%，死亡率占15%左右，但由于對其缺乏足夠的關(guān)注，易導(dǎo)致病情的貽誤[13]。肺外結(jié)核常見類型有骨關(guān)節(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎等，骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)占32.3%，手部結(jié)核占骨肌系統(tǒng)結(jié)核的10%，最多見的為腱鞘結(jié)核，約占肺外結(jié)核病的2%[1]。由于發(fā)病率較低，醫(yī)生缺乏相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，容易導(dǎo)致誤診。

我科近幾年收治的腱鞘炎病例中既往有結(jié)核病史 48例（29.6%），有外傷史 29例（17.9%），與以往的報道相類似[14]，提示我們詳細(xì)詢問病史，有助于提高確診率。

結(jié)核性腱鞘炎的病理改變主要為滲出、增生和干酪樣壞死，上述三種病理變化?；祀s存在，受感染細(xì)菌毒力、細(xì)菌數(shù)量及機(jī)體自身免疫力等因素的影響，而相互轉(zhuǎn)化。

滲出期表現(xiàn)為漿液性炎，腱鞘和肌腱正常，臨床癥狀輕微；發(fā)展至漿液纖維素性炎，肌腱滑動可以摩擦，臨床表現(xiàn)為患指輕度痛，輕微活動受限。此期可以形成米粒體，一個世紀(jì)前即在滑膜結(jié)核手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，外表光滑白色的類似米粒的物體，曾被認(rèn)為是腱鞘結(jié)核的特征病理改變[15]。目前研究認(rèn)為是滑膜炎性滲出物、纖維蛋白滲出物，在肌腱反復(fù)滑動下聚集形成。其他腱鞘炎癥如非典型分枝桿菌感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和真菌性滑膜感染，也會形成類似的米粒體，但體積偏小[16]。我們術(shù)中探查腱鞘炎患者，發(fā)現(xiàn)32.1%存在米粒體，文獻(xiàn)報道為50%，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有助于提示診斷[17]。

增生期是結(jié)核病特征性的病理病變，主要表現(xiàn)為肉芽腫形成，有時形成結(jié)核結(jié)節(jié)。此期肌腱鞘及滑膜增生變厚，形成腫物，增大可卡壓肌腱、神經(jīng)。干酪樣壞死期可引起肌腱壞死斷裂，壞死物質(zhì)聚集可形成冷膿腫[18]。

手腱鞘結(jié)核起病慢，癥狀不典型，容易誤診，以往文獻(xiàn)報道誤診率高達(dá)50%～100%[2]，臨床中75.3%與其相符。為減少誤診，臨床發(fā)現(xiàn)以下癥狀，提示考慮腱鞘滑膜結(jié)核。最常見的首發(fā)癥狀是肌腱部位腫塊，占128例（82.0%）[19]，易誤診為腱鞘囊腫，包括本文報道病例。腱鞘囊腫多位于腕關(guān)節(jié)附近，呈球形腫物，一般不影響患指運(yùn)動。而腱鞘結(jié)核多位于手掌側(cè)，沿屈肌腱長條狀分布，腫塊增大卡壓肌腱，可影響患指活動。腫塊特點(diǎn)與腱鞘囊腫不同，細(xì)心甄別注意與其相鑒別。單獨(dú)的手指腱鞘滑膜結(jié)核常會導(dǎo)致手指腫脹似香腸，稱為“香腸指”[20]。

本組第二多見的首發(fā)癥狀為局部肌腱卡壓活動受限，發(fā)生率為48.0%，應(yīng)注意與狹窄性腱鞘炎相鑒別。腫物增大還可卡壓神經(jīng)，形成腕管綜合征（本組1.3%），但幾乎都伴有腕掌側(cè)或前臂遠(yuǎn)端腫脹。其他表現(xiàn)，如單純伸肌腱滑膜炎、掌中膿腫，屬于少見表現(xiàn)[21-22]。對與肌腱相關(guān)聯(lián)的腫物，及長條形、有肌腱神經(jīng)卡壓運(yùn)動受限的，應(yīng)警惕腱鞘結(jié)核的診斷。

本病X線平片基本正常，CT表現(xiàn)為手掌腕部肌腱間稍高密度囊性腫塊，緊鄰肌腱或部分包繞肌腱。目前大多推崇MRI檢查，早期可發(fā)現(xiàn)腱鞘的腫脹增厚，并可發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)積液的存在，能較好地與腫瘤等相區(qū)別，但與影像醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)[23]。典型的MRI表現(xiàn)為沿肌腱走行方向生長的橢圓形或長梭形腫塊，大多為多發(fā)病灶，T1WI上肌腱間見囊狀低信號，部分包繞肌腱；T2WI上高信號內(nèi)見彌漫散在的斑點(diǎn)狀稍低信號，類似“米粒樣”物，是診斷腱鞘結(jié)核的較為特征性的表現(xiàn)[24]。

由于肺外結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢測標(biāo)本中含菌量較低，傳統(tǒng)涂片鏡檢和分枝桿菌培養(yǎng)法敏感度較低，陽性率＜20%；臨床早期診斷有一定困難[25]。術(shù)前行腫物針吸穿刺組織病理活檢及細(xì)菌培養(yǎng)，可以提高術(shù)前診斷率，Woon YL報道83.3%的患者術(shù)前均獲確診[9]。2010年WHO批準(zhǔn)了全自動醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)（GeneXpert System）用于肺結(jié)核的診斷，該技術(shù)具有操作簡便、快速、陽性檢出率較高的優(yōu)點(diǎn)，被譽(yù)為結(jié)核病診斷中革命性的突破，對本病的快速診斷具有廣闊前景[26]。

本病診斷后應(yīng)及時治療，盡早終止炎癥對肌腱的持續(xù)侵蝕、破壞，外科手術(shù)仍然是不可替代、和化療相輔相成的治療手段[27]。手術(shù)將結(jié)核病灶清除，去除引起卡壓因素，可消除局部癥狀，減少患者身體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌負(fù)荷，減少結(jié)核中毒癥狀。

早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律用藥也是肺外結(jié)核治療成功的關(guān)鍵。術(shù)后有效的結(jié)核化療藥物將術(shù)后殘存的結(jié)核桿菌殺滅，從而達(dá)到治愈目的。術(shù)后予抗結(jié)核藥物治療145例（89.5%），僅1例（0.6%）復(fù)發(fā)。

雖然骨關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證仍存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為部分病例僅需化療即可獲得治愈[28]。有趣的是術(shù)后17例（10.5%）未行抗結(jié)核藥物治療，其中僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5.8%，（解釋：0.6%是以抗結(jié)核藥物治療145例為基數(shù)，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率0.6%；5.8%是以未行抗結(jié)核藥物治療的17例為基數(shù)，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5.8%）是否因腱鞘結(jié)核病變范圍較局限，僅手術(shù)即可完全清除病灶，獲得臨床治愈，此點(diǎn)尚待研究證實(shí)。

綜上所述，手部腱鞘結(jié)核首發(fā)癥狀常無特異性，容易誤診，對于沿肌腱條形分布的腫塊，或伴手指活動受限，應(yīng)警惕腱鞘結(jié)核的診斷，結(jié)合MRI檢查及針吸活檢細(xì)菌培養(yǎng)，有助于術(shù)前確診，手術(shù)切除病灶聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療多可避免復(fù)發(fā)。