常規(guī)超聲聯(lián)合經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊造影對(duì)岡上肌腱撕裂的診斷價(jià)值

甘書(shū)智 留碧麗* 呂娟 姚春 包劍鋒

肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)，是典型多軸球窩關(guān)節(jié)，附著在肩關(guān)節(jié)上的骨以及肌腱的結(jié)構(gòu)、形狀等增加運(yùn)動(dòng)幅度，但減少了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。因此，肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶對(duì)其穩(wěn)固性起非常重要的作用［1］。肩袖由肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱及小圓肌腱所組成，是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)［2］。退變及創(chuàng)傷均可造成肩袖損傷，其中以岡上肌腱最為多見(jiàn)［3］。超聲檢查在診斷岡上肌腱損傷中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，特別是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的多種超聲技術(shù)用于綜合分析、評(píng)估岡上肌腱損傷情況［4-6］。本文探討常規(guī)超聲聯(lián)合經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊造影（PUSB）對(duì)岡上肌腱撕裂的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2021年1月疑診斷為肩關(guān)節(jié)岡上肌腱撕裂患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)力、功能受限；（2）體格檢查存在肩關(guān)節(jié)壓痛、體征異?；蚧顒?dòng)障礙；（3）保守治療無(wú)效、并同意進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法完成全部檢查；（2）患側(cè)有肩關(guān)節(jié)周圍手術(shù)史；（3）嚴(yán)重心、腦、腎等系統(tǒng)性疾??；（4）凝血功能障礙；（5）無(wú)法配合完成康復(fù)隨訪者［7］。隨機(jī)分成常規(guī)超聲組和常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB組，兩組受檢者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書(shū)。

表1 常規(guī)超聲組和常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB組基線特征

1.2 方法 使用美國(guó)GE公司醫(yī)用超聲儀，型號(hào)logic E9，頻率10～15 MHz的線陣探頭，選擇檢查條件為肌肉骨骼。按照TEEFEY等［8］的檢查方法，患者取端坐位，面向檢查者，依次對(duì)患者進(jìn)行岡上肌腱進(jìn)行縱、橫切面掃查。PUSB檢查：患肩局部消毒、鋪巾，探頭表面涂以適量耦合劑后包裹一次性無(wú)菌探頭套。抽取出復(fù)方倍他米松注射液1 mL、2%鹽酸利多卡因0.5 mL、生理鹽水0.5 mL及造影劑（SonoVue）0.5 mL混合均勻。于實(shí)時(shí)雙幅超聲造影模式，二維超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)針尖進(jìn)入肩峰下滑囊，確認(rèn)針尖位于滑囊內(nèi)，緩慢的推注混合液，動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察造影劑在岡上肌腱內(nèi)的彌散情況。用時(shí)5 min，保存動(dòng)態(tài)圖像［9］。所有超聲影像資料由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲診斷醫(yī)師共同分析、討論達(dá)成一致。以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算常規(guī)超聲及常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB檢查對(duì)診斷岡上肌腱撕裂的敏感性、特異性及診斷準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，兩組比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查與關(guān)節(jié)鏡比較 常規(guī)超聲檢查34例診斷岡上肌腱撕裂患者中，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)岡上肌腱撕裂31例（其中4例肱骨頭周圍不能顯示肩袖或顯示少許殘留肌腱組織，三角肌與肱骨頭緊貼；14例岡上肌腱內(nèi)出現(xiàn)斑片狀強(qiáng)回聲；6例岡上肌腱內(nèi)混合性回聲；7例為岡上肌腱內(nèi)長(zhǎng)條狀低回聲），3例診斷為正常的岡上肌腱（岡上肌腱健體內(nèi)局限性細(xì)小低回聲），16例疑似岡上肌腱撕裂患者中，關(guān)節(jié)鏡檢查10例為岡上肌腱撕裂，檢查結(jié)果為假陰性。6例為正常岡上肌腱。常規(guī)超聲診斷岡上肌腱撕裂，敏感性為75.6%，特異性為66.6%，診斷準(zhǔn)確率為74%。見(jiàn)表2、圖1～2。

表2 常規(guī)超聲與關(guān)節(jié)鏡比較（n）

圖1 常規(guī)超聲顯示岡上肌腱撕裂處（箭頭示）

圖2 常規(guī)超聲顯示岡上肌腱撕裂處（箭頭示）

2.2 常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB檢查與關(guān)節(jié)鏡比較 超聲造影43例診斷為岡上肌腱撕裂患者中，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)岡上肌腱撕裂41例（5例肱骨頭周圍不能顯示肩袖或顯示少許殘留肌腱組織，三角肌與肱骨頭緊貼；19例岡上肌腱內(nèi)出現(xiàn)斑片狀強(qiáng)回聲；9例岡上肌腱內(nèi)混合性回聲；8例岡上肌腱內(nèi)長(zhǎng)條狀低回聲），2例診斷為正常岡上肌腱。7例疑似岡上肌腱撕裂患者中，關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)，3例是岡上肌腱撕裂，檢查結(jié)果為假陰性。4例為正常岡上肌腱。常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB檢查診斷岡上肌腱撕裂，敏感性為93.1%，特異性為66.6%，診斷準(zhǔn)確率為90%。見(jiàn)表3、圖3～4。

表3 常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影與關(guān)節(jié)鏡比較

圖3 造影劑顯示岡上肌腱撕裂處（箭頭示）

圖4 造影劑顯示岡上肌腱撕裂處（箭頭示）

3 討論

肩關(guān)節(jié)的正常功能以穩(wěn)定為前提，其中肩袖在肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制中占據(jù)重要作用。肩袖通過(guò)把各塊肌肉的收縮力轉(zhuǎn)換為環(huán)抱穩(wěn)定合力，發(fā)揮其動(dòng)力性穩(wěn)定作用［10-11］。而岡上肌在肩關(guān)節(jié)外展的啟動(dòng)過(guò)程中發(fā)揮重要作用，其中岡上肌腱最容易損傷和誘發(fā)臨床癥狀［12］。作者將少量 SonoVue 混合液在超聲引導(dǎo)全程可視下準(zhǔn)確注入肩峰下滑囊。當(dāng)岡上肌腱發(fā)生全層撕裂或滑囊面部分撕裂時(shí)，造影劑通過(guò)撕裂口填充撕裂部位而識(shí)別；當(dāng)岡上肌腱完全撕裂傷口較明顯時(shí)，其在二維超聲及肩峰下滑囊造影上易于觀察；如岡上肌腱撕裂范圍較小、肌腱斷端回縮不明顯或出現(xiàn)滑囊組織嵌頓，此時(shí)二維超聲診斷較困難，需要聯(lián)合PUSB檢查。而PUSB檢查僅依據(jù)雙幅顯示模式下二維聲像進(jìn)行判斷，故對(duì)于腱體內(nèi)撕裂及關(guān)節(jié)面撕裂，肩峰下滑囊造影具有一定的局限性，需要聯(lián)合二維超聲共同診斷［13］。

常規(guī)超聲及超聲聯(lián)合PUSB，岡上肌腱不顯示，關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為全層撕裂，該類型撕裂口大，斷端回縮至肩峰下，聲像圖示肱骨頭周圍不能顯示岡上肌腱或顯示少許殘留肌腱組織，三角肌與肱骨頭緊貼。上述類型超聲診斷均未出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，表明可以在一定程度上作為診斷肩關(guān)節(jié)岡上肌腱撕裂的依據(jù)。其中常規(guī)超聲檢查中，3例診斷為岡上肌腱內(nèi)撕裂的患者，為假陰性結(jié)果，關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為正常岡上肌腱，分析其原因可能因聲束不規(guī)則散射引起的小片狀低回聲而誤診［14］。16例疑似岡上肌腱撕裂患者中，關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)，其中10例是岡上肌腱撕裂，檢查結(jié)果為假陰性。其中5例為滑囊面的細(xì)小撕裂，常規(guī)超聲不容易發(fā)現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上，需要聯(lián)合PUSB檢查進(jìn)一步診斷，在進(jìn)行PUSB檢查中，可見(jiàn)造影劑由肩關(guān)節(jié)囊撕裂部位進(jìn)入肩袖肌腱內(nèi)；有5例為岡上肌腱局部厚薄不均，可能是因?qū)霞‰焖毫烟幯[機(jī)化及增生的滑膜、脂肪組織的充填而誤診，因此需要聯(lián)合PUSB檢查進(jìn)一步診斷，在進(jìn)行PUSB檢查中，可見(jiàn)造影劑由肩關(guān)節(jié)囊撕裂部位進(jìn)入岡上肌腱內(nèi)，在岡上肌腱內(nèi)顯影；在常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB檢查中，2例診斷為正常的岡上肌腱，診斷為假陽(yáng)性結(jié)果，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為岡下肌腱撕裂，分析其原因可能對(duì)岡上與岡下肌腱的分界認(rèn)識(shí)不清有關(guān)，造影劑經(jīng)岡下肌腱撕裂處進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)顯影；9例疑似岡上肌腱撕裂患者中，關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)，其中5例是岡上肌腱健體內(nèi)部分撕裂，檢查結(jié)果為假陰性。分析其原因撕裂部分較小，并位于岡上肌腱健體內(nèi)，未導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊受損，從而導(dǎo)致造影劑無(wú)法進(jìn)入岡上肌腱內(nèi)。常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB對(duì)診斷岡上肌腱撕裂有重要意義，但也存在局限性：（1）超聲波聲束不規(guī)則散射引起的小片狀低回聲而誤診。（2）將岡上肌腱滑囊面、腱體內(nèi)及關(guān)節(jié)面撕裂統(tǒng)稱為岡上肌腱部分撕裂，降低PUSB檢查對(duì)滑囊面部分撕裂的診斷；（3）岡上肌腱健體內(nèi)的局限性細(xì)小撕裂，在常規(guī)超聲及超聲造影上易漏診。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB在對(duì)岡上肌腱撕裂的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)探查，并觀察造影劑在岡上肌腱健體內(nèi)彌散情況，可作為岡上肌腱撕裂的首選方法。