CT引導(dǎo)下單次穿刺枕大神經(jīng)及頸2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療頸源性頭痛的療效觀察

溫春蕾 李民仆 周佳妮 張娟*

頸源性頭痛（CEH）是一種伴隨頸部肌肉僵硬的疼痛綜合征，發(fā)病率為1%～13.8%［1］，疼痛從上頸部向枕骨、耳朵和前額擴(kuò)散，是一種劇烈、慢性、偏頭痛樣疾病。傳統(tǒng)療法包括按摩、針灸、神經(jīng)阻滯、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥和抗癲癇藥物等，療效差別較大。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的改進(jìn)，頸2背根神經(jīng)節(jié)（C2-DRG）脈沖射頻（PRF）為治療CEH 的新技術(shù)之一，不少學(xué)者認(rèn)為此方式控制疼痛的作用更明顯［2］。C2-DRG主要由感覺(jué)神經(jīng)組成，而C2后支向外伸入后內(nèi)側(cè)支，與C3纖維形成枕大神經(jīng)（GON），支配枕部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)［3］。本文探討CT引導(dǎo)下單次穿刺經(jīng)兩個(gè)位點(diǎn)PRF治療頸源性頭痛的療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年6月至2021年3月浙江省中醫(yī)院疼痛科接受治療患者64例。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)檢查、體格檢查、臨床表現(xiàn)等綜合判定，符合《國(guó)際頭痛疾患分類第3版（試用版）》中CEH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往未接受射頻治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭頸部器質(zhì)性病變或精神、心理導(dǎo)致的頭痛；②穿刺部位感染；③凝血功能異常；④不適合俯臥位手術(shù)患者。

1.2 方法 患者俯臥位躺在CT床上，胸部放置一個(gè)薄枕頭，面部放在一個(gè)固定高度的墊圈上，以便充分暴露手術(shù)區(qū)域（頸枕部）。掃描C1～2椎間隙范圍，CT上確定穿刺針至C2-DRG的最佳路徑。穿刺部位皮膚消毒，用1%利多卡因行局部浸潤(rùn)，根據(jù)設(shè)定的路徑插入射頻套管。到達(dá)靶點(diǎn)后取套入射頻電極并切換至刺激模式。設(shè)定射頻治療儀刺激頻率，感覺(jué)模式50 Hz，電壓0.4 V，患者發(fā)生放射痛；或運(yùn)動(dòng)模式刺激頻率2 Hz、電壓0.3 V，發(fā)生規(guī)律性肌肉跳動(dòng)，則成功穿刺；根據(jù)神經(jīng)反射情況找到GON。再次進(jìn)行CT掃描，進(jìn)行安全性評(píng)估，確定射頻針的位置，進(jìn)行PRF，GON脈沖治療后，重復(fù)該過(guò)程，當(dāng)CT掃描針尖到達(dá)寰樞關(guān)節(jié)后椎管前1/3部位以找到C2-DRG并完成PRF。治療完成后，拔出射頻電極、射頻針、套管針等，持續(xù)按壓穿刺點(diǎn)15 min，患者未出現(xiàn)異常則可送入普通病房。見(jiàn)圖1。

圖1 CT影像

1.3 療效評(píng)估 根據(jù)實(shí)際神經(jīng)電刺激結(jié)果記錄神經(jīng)和兩側(cè)穿刺成功率。當(dāng)刺激電壓xiaoy≤0.4V時(shí)誘發(fā)神經(jīng)反射，認(rèn)為穿刺成功。疼痛評(píng)估分術(shù)前評(píng)估、術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月評(píng)估。療效評(píng)估包括評(píng)估疼痛強(qiáng)度和每周疼痛頻率。疼痛強(qiáng)度使用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分。每周疼痛發(fā)作的頻率記錄分布為：手術(shù)前1周，手術(shù)后2周和3個(gè)月的最后1周。所有數(shù)據(jù)收集和隨訪記錄均由2名不參與CEH診療的人員協(xié)助完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEH患者一般資料 見(jiàn)表1。

表1 CEH患者人口學(xué)和臨床特征（n=64）

2.2 雙側(cè)GON與C2-DRG穿刺的成功率比較 所有患者均穿刺成功達(dá)到靶點(diǎn)，顯示0.4V時(shí)刺激神經(jīng)反射，左右側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 手術(shù)前后疼痛評(píng)估 疼痛程度和頻度均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），但二者術(shù)后3個(gè)月均輕度回升（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。1例患者術(shù)后出現(xiàn)低顱壓性頭痛，考慮是穿刺導(dǎo)致的腦脊液的滲漏。該患者在對(duì)癥治療后完全康復(fù)，隨訪期間未見(jiàn)其他并發(fā)癥。

表2 手術(shù)前后疼痛評(píng)估（x±s）

3 討論

慢性頭痛是世界上第三大慢性疾?。?］，CEH目前病因尚不明確，特點(diǎn)是疼痛從上頸部向枕后區(qū)和耳周區(qū)放射，偶累及額頭和眶周區(qū)。部分CEH臨床表現(xiàn)與偏頭痛和緊張性頭痛重疊［4］，尤其是無(wú)先兆偏頭痛，易導(dǎo)致誤診。因此準(zhǔn)確鑒別頭痛種類，并給予正確干預(yù)為治療的前提。現(xiàn)治療CEH的方法有多種，包括手術(shù)、微創(chuàng)、神經(jīng)阻滯、中醫(yī)中藥、物理治療、藥物等，但因CEH 病情程度、病程長(zhǎng)等因素影響，大部分患者接受綜合康復(fù)輔助治療和藥物保守治療，療效不理想，因此近年醫(yī)學(xué)界將PRF、神經(jīng)阻滯等方式引入到CEH疾病治療中。

研究認(rèn)為［5］，在三叉神經(jīng)尾側(cè)核，末梢束的感覺(jué)神經(jīng)纖維和上頸椎頸神經(jīng)根的感覺(jué)神經(jīng)纖維可以相互作用，傳遞疼痛信號(hào)。有研究提出機(jī)械壓迫理論，認(rèn)為神經(jīng)分布過(guò)程中，可能受到骨關(guān)節(jié)、椎間盤、軟組織等壓迫，從而產(chǎn)生疼痛。這表明，CEH是一種退行性或慢性改變疾病。炎癥介質(zhì)對(duì)局部神經(jīng)的刺激也被認(rèn)為會(huì)引起CEH，最常見(jiàn)原因是頸椎間盤突出并將炎性介質(zhì)釋放到髓核。寰樞關(guān)節(jié)負(fù)責(zé)頭部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)［7］，臨床上最常見(jiàn)不對(duì)稱原因是關(guān)節(jié)半脫位，主要是外傷所致，研究［8］認(rèn)為退行性改變也可能導(dǎo)致這種缺陷，然后出現(xiàn)CEH樣癥狀。

PRF作為一種微創(chuàng)治療方法在疼痛治療中已有較多應(yīng)用。PRF針尖溫度設(shè)置為42℃，這能夠刺激神經(jīng)以減輕疼痛而不損傷神經(jīng)［9］。PRF的最佳刺激參數(shù)和治療時(shí)間是今后研究的重點(diǎn)。本資料結(jié)果顯示，患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度和頻率較術(shù)前明顯改善，表明PRF在CEH治療中的有效性，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

C2-DRG的位置增加穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。其內(nèi)側(cè)與頸脊髓相鄰，僅由黃韌帶保護(hù)。外側(cè)接近椎動(dòng)脈，少數(shù)存在解剖變異。目前，相對(duì)于CT引導(dǎo)，X射線和數(shù)字減影血管造影（DSA）在臨床上應(yīng)用較為普遍。后者優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，對(duì)體表征象成像清晰，但軟組織分辨率低。CT掃描的優(yōu)點(diǎn)是高對(duì)比度和高空間分辨率，能清楚顯示針尖與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。C1～C2椎間隙的CT圖像顯示一層包含C2-DRG和GON，C2-DRG多見(jiàn)于椎體下半部，略位于硬脊膜外側(cè)，而GON見(jiàn)于淺表肌間隙。因此，兩個(gè)目標(biāo)均可以在一次穿刺中到達(dá)。超聲引導(dǎo)被廣泛研究，但因需要較高的操作要求［10-11］，臨床使用不廣泛。作者認(rèn)為CT引導(dǎo)下的穿刺是最具成本效益的［12］。由于第三枕神經(jīng)（TON）也支配靠近頸部的枕后區(qū)。當(dāng)神經(jīng)刺激離項(xiàng)上部和枕外隆突附近較近時(shí)，其可能引發(fā)TON的反射而不是GON［13］，需要輔助解剖進(jìn)一步認(rèn)證。

C2-DRG及GON的PRF安全性高，療效好。這兩種穿刺治療結(jié)合單一經(jīng)皮穿刺中的方法，表明這種方法是可行的，在減少穿刺損傷的同時(shí)也有較好的療效。由于樣本量少、隨訪時(shí)間短等，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。