阿司匹林在前列腺增生患者圍術(shù)期的使用策略

陸旭偉 巫嘉文 何昶 郭錐鋒 蔣東真 楊帆 王杭

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1 閔行分院（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院）泌尿外科,上海 201199;2 泌尿外科）

隨著平均壽命的延長和飲食結(jié)構(gòu)的變化，心腦血管疾病的發(fā)生率近年來顯著增加，而良性前列腺增生（BPH）作為一種常見于老年男性的疾病，也影響了越來越多患者的生活質(zhì)量。針對(duì)心腦血管疾病最為常見的治療和預(yù)防方法即是使用抗凝/抗血小板藥物，常用的此類藥物有阿司匹林、氯吡格雷及華法林，其中阿司匹林的使用最為普遍。而易發(fā)心腦血管疾病的內(nèi)分泌代謝紊亂患者也是BPH 的高發(fā)人群。BPH患者隨著疾病的發(fā)展，部分患者發(fā)展至尿潴留甚至上尿路積水，需要手術(shù)介入。BPH 手術(shù)是一種容易出血的手術(shù)，術(shù)中術(shù)后確切止血是治療的要點(diǎn)之一，因此圍術(shù)期抗凝/抗血小板藥物的使用成為臨床醫(yī)生在BPH 手術(shù)治療中必須面對(duì)的難題。本研究旨在探討B(tài)PH 患者圍術(shù)期持續(xù)使用阿司匹林的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月1 日至2018 年1 月31 日復(fù)旦大學(xué)附屬中醫(yī)閔行醫(yī)院同一手術(shù)小組收治并實(shí)施前列腺等離子剜除術(shù)的BPH患者，剔除資料不全及失訪的患者，最終共計(jì)175 例患者納入本次研究。所有患者術(shù)后隨訪1～24 個(gè)月，平均（4.3±5.6）個(gè)月。

按術(shù)前阿司匹林等抗血小板藥物的使用情況分為持續(xù)使用組:長期使用阿司匹林100 mg/d，并在手術(shù)前后均不停用；停用組:長期使用阿司匹林100 mg/d，但在術(shù)前停用5～7 d，并于術(shù)后2～5 d拔除尿管后恢復(fù)使用；對(duì)照組:既往未使用阿司匹林等抗血小板藥物或已停用1 個(gè)月以上。持續(xù)使用組中有4 例冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者同時(shí)服用阿司匹林和氯吡格雷（75 mg/d），其中3 例于術(shù)前1 d 停用氯吡格雷，1 例術(shù)前1 w 停用氯吡格雷。各組年齡、體重指數(shù)（BMI）、前列腺體積、術(shù)前前列腺特異性抗原（PSA）水平、術(shù)前凝血功能等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3 組一般資料比較()

表1 3 組一般資料比較()

IPSS:國際前列腺癥狀評(píng)分；INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

1.2 手術(shù)方法 所有患者在全麻下實(shí)施經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。選用Gyrus 等離子電切鏡，觀察前列腺及膀胱情況后于精阜起點(diǎn)近端6 點(diǎn)鐘位置切開尿道黏膜，電切和鏡鞘推動(dòng)結(jié)合尋找增生腺體與外科包膜交界層面，而后以6 點(diǎn)處為起點(diǎn)，由遠(yuǎn)及近向膀胱頸口方向推進(jìn)，并向12 點(diǎn)處匯合。前列腺腺體完全游離后將之逆行推入膀胱，完善止血并修整創(chuàng)面及膀胱頸口。而后更換Wolf 粉碎器粉碎并吸盡前列腺組織，留置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗。術(shù)后根據(jù)沖洗液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，一般于術(shù)后1 d 根據(jù)沖洗液顏色決定是否停止沖洗或改為間斷沖洗，并于術(shù)后2～5 d 拔除尿管。手術(shù)后1 h 內(nèi)檢查血常規(guī)，計(jì)算手術(shù)前后血紅蛋白（Hb）差值以估計(jì)術(shù)中失血量，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況；拔除尿管后檢查尿流率；術(shù)后1～3 個(gè)月門診復(fù)查并記錄IPSS、最大尿流率（Qmax）、膀胱殘余尿量（PVR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行方差分析、LSD 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3 組圍術(shù)期結(jié)果比較 3 組病例均順利完成手術(shù)，恢復(fù)自主排尿，無持續(xù)性尿失禁發(fā)生，無輸血病例。持續(xù)使用組術(shù)后沖洗時(shí)間較另外兩組延長，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。但停用組與對(duì)照組術(shù)后沖洗時(shí)間無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 3 組手術(shù)結(jié)果比較()

表2 3 組手術(shù)結(jié)果比較()

與持續(xù)使用組比較:1）P＜0.05

2.2 3 組非心腦血管并發(fā)癥情況比較 持續(xù)使用組1 例急性附睪炎伴高熱，予抗感染治療后緩解。停用組無非心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組3 例術(shù)后明顯出血，1 例為術(shù)后留置尿管期間沖洗液明顯血性，Hb 由術(shù)前120 g/L 逐漸降至64 g/L，但生命體征平穩(wěn)，未輸血；2 例為術(shù)后8 d、2 w 出現(xiàn)明顯血尿入院，予再次留置尿管行膀胱沖洗后緩解；另有1 例拔除尿管后1 d 尿潴留發(fā)作，于再次留置導(dǎo)尿后緩解。3 組術(shù)后非心腦血管并發(fā)癥發(fā)生方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.603）。

2.3 3 組心腦血管并發(fā)癥方面情況比較 術(shù)后心腦血管事件總體發(fā)生率為停用組＞對(duì)照組＞持續(xù)使用組（P=0.029）；兩兩比較，停用組心腦血管事件發(fā)生率顯著高于持續(xù)使用組及對(duì)照組（P＜0.05），而持續(xù)使用組與對(duì)照組心腦血管事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步細(xì)化心腦血管事件的具體類型，結(jié)果提示術(shù)后腦梗死的發(fā)生率3 組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.019）；兩兩比較，持續(xù)使用組、對(duì)照組腦梗死發(fā)生率低于停用組（P＜0.05），而持續(xù)使用組與對(duì)照組之間腦梗死發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而短暫腦缺血（TIA）、心絞痛的發(fā)生率三組之間無顯著差異。見表3。

表3 3 組術(shù)后心腦血管并發(fā)癥情況〔n(%)〕

3 討論

隨著人口老齡化和代謝相關(guān)疾病發(fā)生率的升高，心腦血管血栓性疾病和BPH 患者的數(shù)量均在逐年增加。早先就有報(bào)道指出BPH 在美國50～60 歲人群發(fā)病率為50%，80 歲以上達(dá)到90%〔1〕，而中國BPH 發(fā)病率與之相似〔2〕。近來有文獻(xiàn)報(bào)道BPH 發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率都在增加，尤其亞洲、非洲等發(fā)展中國家這一趨勢(shì)更為突出，預(yù)計(jì)2018 年發(fā)病率將增加18.5%〔3～5〕，其中1.1%的患者由于疾病進(jìn)展，最終需要手術(shù)治療〔4〕。心腦血管疾病的發(fā)病率也在逐年增加，而且致死率、致殘率極高，在中國急性腦梗死的發(fā)病率在男性達(dá)到89.6/10 萬～314/10 萬，致死率達(dá)到115.20/10 萬～127.96/10萬〔6〕；心肌梗死發(fā)病率達(dá)到45/10 萬～5/10 萬，死亡率達(dá)17.99/10 萬～32.39/10 萬〔7〕。而可能發(fā)生心腦血管血栓性疾病的高危人群更為龐大，這些患者大多需要長期使用抗凝/抗血小板藥物，美國65歲以上男性超過25%長期服用阿司匹林〔8〕。當(dāng)這些患者因?yàn)锽PH 而需要手術(shù)時(shí)，是否需要調(diào)整抗凝/抗血小板藥就成為外科醫(yī)生需要面對(duì)的問題。

既往臨床醫(yī)生往往憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來停用或恢復(fù)抗凝/抗血小板藥物，而針對(duì)不同機(jī)制藥物的圍術(shù)期使用更是無規(guī)可循。英國有一項(xiàng)問卷調(diào)查顯示62%的泌尿科醫(yī)生選擇在前列腺手術(shù)前停用阿司匹林，而且平均術(shù)前停用9.8 d，平均術(shù)后8.8 d 恢復(fù)阿司匹林服用；僅38%的泌尿科醫(yī)生選擇不停用阿司匹林〔9〕。Raj 等〔10〕認(rèn)為術(shù)前停用阿司匹林對(duì)心腦血管事件的發(fā)生無明顯影響，因此術(shù)前應(yīng)停用以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而Wenders 等〔11〕則認(rèn)為術(shù)前不應(yīng)停用阿司匹林。在國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為前列腺增生患者術(shù)前應(yīng)至少停用阿司匹林10 d〔12〕；或者改為肝素抗凝〔13〕；或者選用綠激光前列腺氣化術(shù)等方式以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔14，15〕，但術(shù)前服用阿司匹林的患者仍有術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。由此可見，目前國內(nèi)外對(duì)于前列腺增生患者術(shù)前是否停用阿司匹林仍存在很大爭(zhēng)議。圍術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林并不增加術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，同時(shí)對(duì)術(shù)后出血并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間無明顯影響。但圍術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林將增加術(shù)后沖洗時(shí)間。由于術(shù)后沖洗時(shí)間長短主要基于術(shù)后沖洗液的顏色判斷，也就是術(shù)后出血量的視覺估計(jì)，因此認(rèn)為術(shù)前使用阿司匹林可能增加術(shù)后出血量，這與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果相似〔11，16，17〕。本研究結(jié)果表明術(shù)前停用阿司匹林可能導(dǎo)致術(shù)后腦梗死的發(fā)生明顯增加。本研究中停用組就出現(xiàn)1 例患者術(shù)后多次腦梗死發(fā)作，造成嚴(yán)重后遺癥。這可能是因?yàn)橥Ｓ冒⑺酒チ趾笤斐裳“瀹a(chǎn)生12-L-羥基-5，8，10-十七碳三烯酸（12-HHT）反跳性增加，進(jìn)而導(dǎo)致血栓素（TX）A2 的產(chǎn)生增加，而TXA2 具有強(qiáng)烈的促血小板聚集作用〔18〕。此外阿司匹林通過乙?；w維蛋白原從而增加凝血過程中纖維蛋白網(wǎng)架的通透性，而停用阿司匹林勢(shì)必導(dǎo)致纖維蛋白網(wǎng)架通透性降低，從而加速血栓的形成〔19〕。

另外，對(duì)于同時(shí)服用兩種抗血小板藥物的患者，比如同時(shí)服用阿司匹林和氯吡格雷，有報(bào)道認(rèn)為可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后出血并發(fā)癥〔20〕。本研究中，有3例患者術(shù)前同時(shí)服用阿司匹林和氯吡格雷且術(shù)前僅停用氯吡格雷1 d 并繼續(xù)服用阿司匹林，并未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后明顯出血等情況。當(dāng)然目前相關(guān)的報(bào)道較少，多為個(gè)案報(bào)道，有待大樣本的臨床研究以證實(shí)。但出于安全角度，我們認(rèn)為對(duì)于同時(shí)服用兩種抗血小板藥物的患者，如無特殊原因，仍應(yīng)在前列腺手術(shù)前停用氯吡格雷1 w〔21〕。

國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)同前列腺體積大小與傳統(tǒng)前列腺電切手術(shù)出血并發(fā)癥有明確的關(guān)聯(lián)〔22〕。但是對(duì)于前列腺剜除手術(shù)而言，由于剜除過程中可以做到對(duì)滋養(yǎng)血管逐步精確止血，同時(shí)組織粉碎器的使用大大節(jié)省了腺體粉碎的時(shí)間，因此有學(xué)者認(rèn)為大體積前列腺同樣可以安全地進(jìn)行剜除手術(shù)〔23〕。但是如果前列腺體積過大，剜除過程中有時(shí)很難將增生腺體整體剜除并推入膀胱，此時(shí)需要將增生腺體分割成2～3 塊再推入膀胱。由于分割前列腺腺體時(shí)滋養(yǎng)血管尚未完全離斷，同時(shí)分割過程增加了手術(shù)時(shí)間，因此，對(duì)于大體積前列腺進(jìn)行剜除手術(shù)時(shí)仍然存在出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中3 例術(shù)后出血病例中有2 例前列腺體積大于80 ml，但仍順利完成手術(shù)，無明顯出血。雖然在良好的手術(shù)技巧和完善的止血前提下，大體積前列腺患者也許同樣可以在持續(xù)使用阿司匹林的情況下安全地完成手術(shù)，但鑒于之前的原因，筆者仍建議對(duì)于此類患者術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎地權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。