老年晚期宮頸癌患者中醫(yī)證型分布規(guī)律及其影響因素

薛萍 任秀英 閆倩 魯強(qiáng) （青島市中醫(yī)醫(yī)院（市海慈醫(yī)院山東 青島 266033）

宮頸癌多根據(jù)患者具體情況采用手術(shù)、放療、化療、生物靶向、中醫(yī)等綜合治療方案，其中中醫(yī)不僅可提高綜合治療效果，還對(duì)其他療法有減毒增效的作用，可進(jìn)一步改善患者癥狀，延長患者生存時(shí)間〔1〕。而中醫(yī)治療為辨證論治，并在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合癌毒致病的特殊性，祛邪與扶正聯(lián)合，辨病與辨證結(jié)合。對(duì)于不同中醫(yī)證型的患者，需予以不同的中醫(yī)方案治療，以最大化提高療效，促進(jìn)患者良性預(yù)后〔2，3〕。晚期宮頸癌患者因普遍失去手術(shù)機(jī)會(huì)，多采用保守治療，目前多考慮為患者聯(lián)合中醫(yī)治療，特別是老年晚期宮頸癌患者，因中醫(yī)有毒副反應(yīng)小、安全性高的特點(diǎn)，在一定程度上更利于老年患者的治療。結(jié)合中醫(yī)治療辨證論治的特點(diǎn)，可見盡早明確老年晚期宮頸癌患者中醫(yī)證型，并觀察其可能的影響因素，對(duì)選擇合理用藥，改善患者預(yù)后意義重大。目前，有關(guān)宮頸癌中醫(yī)證型分布及其可能的影響因素研究較多，且已指出，病理分型、臨床分期等多種因素均可能影響宮頸癌患者中醫(yī)證型，不同病理分型、分期患者在中醫(yī)證型分布上存在差異〔4〕。但因老年晚期宮頸癌患者部分伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且多伴基礎(chǔ)疾病，甚至部分合并多種疾病，導(dǎo)致患者中醫(yī)證型可能存在較大變化，因此上述因素是否也作為老年晚期宮頸癌患者中醫(yī)證型的影響因素尚不可知。本研究擬重點(diǎn)分析老年晚期宮頸癌患者中醫(yī)證型分布規(guī)律及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究實(shí)施獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。前瞻選取2018 年1 月至2020 年2 月青島市中醫(yī)醫(yī)院收治的92 例老年晚期宮頸癌患者，全部患者及家屬對(duì)研究知情并簽署同意書。患者年齡60～81 歲，平均（71.62±2.35）歲；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）〔5〕病理分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅲ期40 例，Ⅳ期52 例；組織病理學(xué)分型:鱗癌48 例，腺癌37 例；腺鱗癌7 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》〔6〕中宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒檢查等確診；②FIGO 分期Ⅲ～Ⅳ期；③患者接受中醫(yī)四診；④患者首次接受放療、化療等治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并尿毒癥者；②其他原發(fā)性惡性腫瘤；③有盆腹腔手術(shù)史者；④轉(zhuǎn)移性宮頸癌。

1.2 中醫(yī)證型判定方法 參照第7 版《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》〔7〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，以面訪作為主要調(diào)查方法，在患者處于平靜狀態(tài)和自然光線下，對(duì)患者進(jìn)行望、聞、問、切，采集中醫(yī)四診數(shù)據(jù)，由兩名或兩名以上副主任醫(yī)師判斷患者的舌脈。中醫(yī)癥型:（1）脾腎陽虛證:主癥:帶下淋漓不斷，清稀腥臭，神疲乏力；次癥:面色蒼白，畏寒納呆，少腹墜痛；舌脈:舌淡，苔白，脈沉細(xì)無力。（2）肝腎陰虛證:主癥:帶下惡臭，狀如肉汁，量多；次癥:頭暈耳鳴，目?？诟?；舌脈:舌紅，苔黃白，脈細(xì)數(shù)。（3）肝郁氣滯證:主癥:白帶偏多，陰道流血夾有淤塊；次癥:胸脅脹痛，心煩易怒，口苦咽干；舌脈:舌苔白或微黃，脈弦。（4）熱毒蘊(yùn)結(jié)證:主癥:赤白帶下，時(shí)有腥臭；次癥:少腹脹痛，口苦而干，尿黃便干；舌脈:舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 基線資料調(diào)查方法 自制基線資料調(diào)查問卷，記錄患者基線資料，（1）年齡:劃分為＞75 歲，≤75歲:（2）病理分型:包括鱗癌、腺癌、腺鱗癌；（3）病理分期:劃分為Ⅲ期、Ⅳ期；（4）體重指數(shù)（BMI）:劃分為正常（BMI ≤23.9 kg/m2）、肥胖或超重（BMI ＞23.9 kg/m2）；（5）放、化療:參照《實(shí)用腫瘤內(nèi)科治療》〔8〕予以根治性同步放化療、姑息性放療及靶向治療等治療措施。

1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法 全部患者接受穿刺取病理活檢標(biāo)本，常規(guī)處理，連續(xù)切片3 張。采用英國Abcam 公司的鼠抗人血小板反應(yīng)素（TSP）-1 單克隆抗體和兔抗人血管生長因子（VEGE）-C 單克隆抗體，北京中杉生物技術(shù)公司的鼠抗人CD4。采用免疫組化染色化學(xué)鏈霉素抗生物素-過氧化氫物酶連結(jié)法染色。（1）TSP-1 判定方法:細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞外基質(zhì)呈棕黃色。在高倍鏡下，隨機(jī)觀察切片的高倍視野，共4 個(gè)。依據(jù)陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（0、1%～25%、26%～50%、＞50%）及顯色強(qiáng)度（未著色、弱、中、強(qiáng)）分別計(jì)0～3 分，總分=陽性細(xì)胞分?jǐn)?shù)分值+顯色強(qiáng)度分值，總分0～2 分判定為陰性，3～6 分為陽性。（2）VEGE-C:細(xì)胞質(zhì)或包膜中，棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞，依據(jù)陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（≤25%、26%～50%、51%～75%、＞75%）及顯色強(qiáng)度（無色、淡黃色、棕黃色、棕褐色）分別計(jì)0～3 分，總分=陽性細(xì)胞分?jǐn)?shù)分值+顯色強(qiáng)度分值，總分0～2 分判定為陰性，3～6 分為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 老年晚期宮頸癌患者中醫(yī)證型分布規(guī)律 92例老年晚期宮頸癌患者，檢出最多證型為熱毒蘊(yùn)結(jié)證〔49 例（53.26%）〕，依次為肝郁氣滯證〔22 例（23.91%）〕、肝腎陰虛證〔13 例（14.13%）〕、脾腎陽虛證〔8 例（8.70%）〕。

2.2 不同臨床特征老年晚期宮頸癌患者中醫(yī)證型分布情況比較 不同年齡、病理分型、BMI 的老年晚期宮頸患者不同中醫(yī)證型分布情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅳ期、放化療治療后、VEGF-C 陽性的老年晚期宮頸癌患者肝郁氣滯證占比高于Ⅲ期、放化療治療前、VEGF-C 陰性患者，TSP-1 陽性的老年宮頸癌患者脾腎陽虛證占比高于TSP-1 陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同臨床特征老年晚期宮頸患者中醫(yī)證型分布情況比較〔n(%)〕

3 討論

辨證論治是中醫(yī)治療的前提和基礎(chǔ)，辨證不統(tǒng)一則易導(dǎo)致治療思路出現(xiàn)偏倚，從而影響治療效果〔9〕。目前，臨床對(duì)于宮頸癌的辨證分型尚依賴于經(jīng)驗(yàn)判斷，中西醫(yī)結(jié)合治療的難度較高。因此，盡早明確老年晚期宮頸癌的中醫(yī)證型及其影響因素，對(duì)后續(xù)中醫(yī)治療方案的合理選擇尤為關(guān)鍵。

本研究結(jié)果表明熱毒蘊(yùn)結(jié)證、肝郁氣滯證是老年晚期宮頸癌患者的主要中醫(yī)證型，分析原因可能與經(jīng)絡(luò)阻隔、氣血凝滯，加上肝疏泄不暢或情緒抑郁是引起宮頸癌的主要原因有關(guān)。此外，本研究結(jié)果表明，病理分期、放化療及高VEGF-C 陽性率是肝郁氣滯證的影響因素，TSP-1 陽性是脾腎陽虛證的影響因素。逐個(gè)分析可能的原因，病理分期:Ⅳ期患者腫瘤組織通常較大，阻滯氣血運(yùn)行，加之部分患者存在轉(zhuǎn)移，常有疼痛，符合氣滯血瘀癥；且宮頸癌因正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，阻滯氣血運(yùn)行，肝血不足，從而出現(xiàn)肝郁氣滯證〔10〕。放化療:放療被認(rèn)為屬外感六淫邪氣中的火，具有明顯的攻擊性和殺傷力，與單純的火邪病特性不完全相同，但也屬火邪之毒?；熕幨且环N熱毒之藥，熱毒攻伐人體，會(huì)傷陰耗氣，且在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)傷及正常細(xì)胞，導(dǎo)致氣陰耗損，甚至氣血瘀阻〔11〕。正虛邪入，絡(luò)脈淤阻而正氣不足，機(jī)體熱毒過盛，津液耗傷，損傷真陰，氣血阻滯，肝血不足，從而引起肝郁氣滯證〔12〕。VEGF-C 陽性:VEGF-C 是一種促血管生成因子，在腫瘤微血管形成過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用。VEGF-C 可促進(jìn)多種生長因子的釋放，繼而促進(jìn)腫瘤微血管的形成〔13〕。研究表明，人體絡(luò)脈絡(luò)虛不榮、絡(luò)道亢變及絡(luò)息成積的病理過程與腫瘤血管生長過程相似〔14〕。而絡(luò)病的病理病機(jī)為氣不足，絡(luò)脈損傷，絡(luò)氣郁滯，肝膽濕熱，毒邪致絡(luò)，痰濕阻絡(luò)，氣虛血瘀，從而導(dǎo)致患者肝郁氣結(jié)，血絡(luò)瘀阻，形成肝郁氣滯之證〔15〕。對(duì)此，建議可為具備上述因素的老年晚期宮頸癌患者調(diào)整規(guī)律作息，告知患者保持平和、平靜的良好心態(tài)，并可多吃橙子、南瓜、金針菜等疏理肝氣、降肝火及健脾益氣的食物，在接受放化療治療時(shí)需注意固護(hù)人體正氣，攻補(bǔ)兼施。TSP-1陽性:TSP-1 是一種血管生長抑制因子，可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附、運(yùn)動(dòng)和增殖起調(diào)控作用〔16〕。TSP-1 可使腫瘤血管成熟和正常化，增強(qiáng)對(duì)化療藥物的敏感性，減少血流，使腫瘤萎縮〔17〕。TSP-1 可與VEGF-C 相互作用，繼而形成絡(luò)病的病理變化，而絡(luò)病可導(dǎo)致熱盛津傷、陰虛火旺、氣陰兩虛、脾虛胃滯，肝腎陰虛，繼而引起脾腎陽虛之證〔18〕。對(duì)此，建議該類老年晚期宮頸癌患者平時(shí)多休息，確保睡眠質(zhì)量，適時(shí)可采用健脾理氣藥物。綜上，脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、肝郁氣滯證、熱毒蘊(yùn)結(jié)證是老年晚期宮頸癌患者主要中醫(yī)證型，其中脾腎陽虛證占比最高，病理分期為Ⅳ期、放化療、VEGF-C 陽性可能是肝郁氣滯證的影響因素；TSP-1 陽性可能是脾腎陽虛證的影響因素，臨床可針對(duì)上述因素制定合理干預(yù)方案，以更好提高老年晚期宮頸癌中醫(yī)辨證的治療效果。