中老年垂體腺瘤患者神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除術(shù)后相關(guān)臨床分析

崔連旭 李在雨 譚寶東 陸大鴻 彭四維 李昊旻

（中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東 佛山 528300）

垂體腺瘤是蝶鞍區(qū)常見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%〔1〕。根據(jù)其激素分泌水平分為功能型與無功能型垂體腺瘤，其中功能型由于內(nèi)分泌功能異常提高，使全身多系統(tǒng)器官發(fā)生功能損害。外科手術(shù)是治療本病的有效手段。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡因視野清晰良好，對正常組織結(jié)構(gòu)的損傷小等優(yōu)點〔2〕，在經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)中被廣泛應(yīng)用。本文分析不同手術(shù)方式垂體腺瘤的手術(shù)療效及術(shù)后激素水平的變化情況。

1 資料與方法

1.1 研究條件 入選標準:①符合垂體腺瘤臨床診斷標準，且術(shù)后病理診斷證實；②適應(yīng)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)指征；③無可致激素分泌異常的疾病；④愿意承擔相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險患者。篩除標準:①手術(shù)禁忌（如鼻部嚴重感染、嚴重凝血功能障礙等）；②蝶竇發(fā)育異常（如氣化不充分等）；③鼻中隔偏曲嚴重的；④拒絕或無法耐受手術(shù)。

1.2 臨床資料 2011 年1 月至2019 年7 月佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的接受不同手術(shù)方式的垂體腺瘤患者，根據(jù)手術(shù)方式和手術(shù)時間分為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組（en 組）和顯微鏡手術(shù)組（mi 組）進行比較。en 組65 例，其中男21 例、女44 例，年齡41～68〔平均（51.58±7.31）〕歲。mi 組32 例，其中男11例，女21 例，年齡38～71〔平均（50.32±5.47）〕歲。所有垂體腺瘤病例病史6 個月至5 年不等，多以頭痛，單、雙側(cè)視力減退和視野缺損，內(nèi)分泌激素功能異常，如停經(jīng)、溢乳、不孕，男性性功能減退，滿月臉、水牛背、皮膚菲薄、多血質(zhì)貌等Cushing 征，肢端肥大、唇厚、面部寬大，兒童或青春期巨人癥，消瘦，發(fā)熱，突眼，全身無力等臨床表現(xiàn)。en 組泌乳素（PRL）腺瘤25 例（38.46%），生長激素（GH）腺瘤9例（13.85%），促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤11例（16.92%），促甲狀腺激素（TSH）腺瘤2 例（3.08%），混合型腺瘤18 例（27.69%）。mi 組PRL腺瘤12 例（37.50%），GH 腺瘤6 例（18.75%），ACTH 腺 瘤5 例（15.63%），混合型腺瘤9 例（28.13%）。患者均行術(shù)前及術(shù)后一定時期內(nèi)的垂體激素水平檢查。

1.3 內(nèi)分泌學(xué)檢查 垂體激素系列經(jīng)ADVIA Centaur XP 和IMMULITE 2000（SIEMENS 公司，Germany）檢測儀器和配套試劑測定，其垂體激素系列正常值范圍和實驗室檢查測定值為:ACTH 正常值為7.20～63.40 pg/ml，en 組 ACTH 為 69.30～107.60 pg/ml，mi 組ACTH 為65.50～98.70 pg/ml；GH 正常值男性為0.03～2.47 ng/ml，女性為0.13～9.88 ng/ml，en 組GH 為10.33～30.76 ng/ml，mi 組GH 為7.25～27.37 ng/ml；PRL 正常值為4.04～15.20 μg/L，en 組PRL 為25.33～78.37 μg/L，mi組為7.25～27.37 μg/L；TSH 正常值為0.27～4.20 mIU/L，en 組TSH 為8.73～24.51 mIU/L。

1.4 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前及術(shù)后均行鞍區(qū)MRI平掃及增強，平掃腫瘤T1WI 呈低信號，T2WI 高信號，腫瘤內(nèi)信號可不均勻，腫瘤較大時，T1WI 呈瘤內(nèi)高低混雜信號，T2WI 呈瘤內(nèi)多發(fā)斑點狀高信號，冠狀位更明顯，腫瘤明顯強化，瘤體較大時增強，瘤內(nèi)可見與瘤體長軸平行的縱向條索狀高信號影，侵襲性越強，信號越不均勻。通過反復(fù)研讀影像片，了解腫瘤的大小、位置、侵襲方向，尤其需要判斷腫瘤質(zhì)地、毗鄰結(jié)構(gòu)、正常垂體位置及形態(tài)等。若病情需要或結(jié)構(gòu)復(fù)雜的加行鼻咽部薄層CT 檢查了解鼻腔、鼻中隔、蝶竇氣化、蝶竇分隔等情況，以便于判斷手術(shù)入路的選擇。

1.5 治療方法 完善術(shù)前準備后，顯微鏡（Zeiss）和高清神經(jīng)內(nèi)鏡（Karlstorz，Germany）下行經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)。手術(shù)指定同一術(shù)者。

1.6 術(shù)后激素水平評價 術(shù)前3 d、術(shù)后3 d、7 d、30 d 晨起同一固定時間點空腹檢查相關(guān)各垂體激素水平。根據(jù)術(shù)后垂體激素水平較術(shù)前跌落緩解情況，分為①激素水平恢復(fù)正常；②激素水平較術(shù)前下降＞50%，但未降至正常；③激素水平較術(shù)前無變化或下降≤50%。垂體腺瘤根據(jù)垂體激素類型進行分類，分析術(shù)前、術(shù)后不同固定時間點的激素水平變化情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況評價 en 組手術(shù)切除程度高于mi組，手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院治療時間少于mi 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后激素水平變化 術(shù)后激素水平緩解情況來看，en 組中53 例（81.54%）激素水平恢復(fù)正常，7例（10.77%）激素水平較術(shù)前下降≤50%，5 例（7.69%）激素水平較術(shù)前下降＞50%。mi 組中24例（75.00%）激素水平恢復(fù)正常，5 例（15.63%）激素水平較術(shù)前下降≤50%，3 例（9.36%）激素水平較術(shù)前下降＞50%。兩組術(shù)前3 d 激素水平無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后不同時間段兩組激素水平較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），但是兩組間術(shù)后不同時間段激素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間腺瘤激素水平()

表2 兩組術(shù)后不同時間腺瘤激素水平()

與術(shù)前3 d 比較:1）P＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 en 組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏4 例，一過性尿崩6 例，離子紊亂3 例，垂體功能低下2例。mi 組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏7 例，一過性尿崩5例，離子紊亂3 例，垂體功能低下3 例。兩組均對癥處理后好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如顱內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷加重等）。

2.4 隨訪 兩組術(shù)后隨訪3 個月至5 年，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)（如停經(jīng)、溢乳、性功能障礙等）、頭痛、全身乏力等癥狀，得到不同程度的緩解及改善，多次復(fù)查垂體激素水平基本恢復(fù)正常，偶爾輕度升高者，經(jīng)一段時間觀察后恢復(fù)正常，視野缺損、視力障礙、肢端肥大等臨床表現(xiàn)者，部分病人明顯緩解，個別緩解或改善不明顯，未出現(xiàn)明顯加重病例。

3 討論

垂體腺瘤是垂體前、后葉組織及顱咽管上皮細胞來源的腫瘤，可由鞍內(nèi)向蝶竇、鞍上、鞍旁生長，侵犯部分視覺傳導(dǎo)通路系統(tǒng)、海綿竇等重要毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，從而影響視力、視野，眼球運動及垂體的內(nèi)分泌功能。垂體前葉組織是垂體腺瘤最常見的組織來源部位〔3〕。外科手術(shù)是最根本有效的治療方式，手術(shù)的主要目的在于盡可能地解除毗鄰結(jié)構(gòu)的壓迫，降低異常激素水平，從而改善相關(guān)的臨床表現(xiàn)〔4〕。

隨著顯微外科技術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡的垂體腺瘤切除術(shù)成為目前最常用的垂體腺瘤微創(chuàng)手術(shù)方法〔5〕，它們較以往傳統(tǒng)手術(shù)能夠提供更清晰的手術(shù)視野和減輕對周圍正常組織結(jié)構(gòu)的損傷〔6〕，臨床上采用何種手術(shù)技術(shù)主要根據(jù)腫瘤的具體情況而定。顯微鏡的特點為景深大、三維立體感強，但其不足在于手術(shù)視野小、照明局限、操作不便。而神經(jīng)內(nèi)鏡彌補了顯微鏡的不足，能夠提供多角度全景視野及廣角照明，避免了手術(shù)盲區(qū)與死角，尤其是腫瘤向周圍侵襲時，能夠給予更清晰的、直觀的手術(shù)視野，方便手術(shù)中觀察、顯露〔7，8〕。有學(xué)者認為，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除手術(shù)在腫瘤切除程度、術(shù)中出血、手術(shù)時間、平均住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等手術(shù)評估指標方面相對較好，是一種安全、有效、可靠的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)〔9〕。

垂體是人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，其通過正負反饋通路系統(tǒng)調(diào)節(jié)機體的正常生理功能。如下丘腦接收到各種化學(xué)信號刺激后分泌PRL、ACTH、GH、TSH 等多種垂體激素，由于信號刺激強度和信號接收部位的差異，各種激素水平處于不同的分泌狀態(tài)〔10〕。垂體腺瘤等病理狀態(tài)下，各種激素分泌呈現(xiàn)出較高水平位置，垂體腺瘤的手術(shù)目的為最大可能切除瘤組織，解除占位效應(yīng)，控制激素異常分泌，使其回落或恢復(fù)至正常生理水平〔11〕。臨床上，不管采取何種手術(shù)方式，術(shù)后激素水平是評估手術(shù)是否有效的重要指標，它可以反映腫瘤切除程度和術(shù)后臨床表現(xiàn)的改善情況。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡多角度、高清晰視野的優(yōu)點，盡可能地完整切除瘤組織，減小正常組織的損傷，降低激素異常分泌水平〔12〕。本研究表明，兩組各種類型垂體腺瘤的術(shù)后激素水平變化較術(shù)前各組內(nèi)有明顯的變化，而兩組間比較差異不明顯。有研究認為，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除術(shù)還可提高患者的術(shù)后生存及生活質(zhì)量〔13，14〕。本研究中患者術(shù)后生存及生活情況與上述文獻結(jié)果基本相似。

綜上，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)，發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡獨有的優(yōu)點，更有利于切除病變，更有助于恢復(fù)術(shù)后垂體功能，是目前比較理想的手術(shù)方式。若要獲得良好的手術(shù)治療效果，需要加強局部解剖知識的深度學(xué)習(xí)和內(nèi)鏡手術(shù)技能的周期訓(xùn)練。本研究再一次復(fù)習(xí)和了解了神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的一些手術(shù)評估指標和術(shù)后垂體功能的變化情況，后續(xù)將深入研究和更加完善手術(shù)的不足，充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，進一步降低手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)損傷。