基于循證的臨床護(hù)理路徑在老年腦梗死合并高血壓患者中的應(yīng)用

董海靜 （延邊大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科,吉林 延吉 133000）

腦卒中在老年人最常見的死亡原因和首要致殘疾病中位居第3 位〔1，2〕，其中，腦梗死占全部腦卒中的70%～80%，是當(dāng)今導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)而影響勞動能力最高的疾病，其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率不僅影響了家庭的穩(wěn)定和諧同時(shí)也對社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成了一定的影響〔3〕。研究結(jié)果顯示，高血壓被認(rèn)定為是主要的公共衛(wèi)生問題存在于發(fā)展中國家〔4〕，其中，在我國，高血壓已經(jīng)成為慢性非傳染性疾病中發(fā)病率、致殘率及致死率最高的。由高血壓造成的最多見的疾病是腦卒中，與血壓對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的影響相比，血壓對腦卒中的影響更大。近年來的分析報(bào)告顯示，我國高血壓在成年人中患病率已達(dá)23.2%〔5〕，我國老年人患有高血壓的比例為53.4%〔6〕。有相當(dāng)數(shù)量的流行病學(xué)調(diào)查及科學(xué)研究表明，伴隨著年齡不斷增長，高血壓所導(dǎo)致的心、腦、腎、大血管等靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高〔7〕。所以，在我國，積極防治高血壓對于減少腦卒中的發(fā)生、再發(fā)及降低死亡率是至關(guān)重要的。基于上述研究結(jié)果，高血壓與腦梗死兩種疾病相互作用，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。除了根本病因和治療方案決定了患者的預(yù)后，護(hù)理干預(yù)也起著很大的作用。循證護(hù)理〔8〕是在循證醫(yī)學(xué)之后應(yīng)運(yùn)而生的新的概念，于20 世紀(jì)90 年代末傳入我國，具體來說，就是護(hù)理人員將通過查閱關(guān)于患者疾病的相關(guān)文獻(xiàn)資料得出的有益于患者的科研結(jié)論與實(shí)際護(hù)理相結(jié)合，整合出以患者為核心的臨床護(hù)理路徑在護(hù)理過程中實(shí)施檢驗(yàn)。臨床護(hù)理路徑是以患者為核心展開的相關(guān)機(jī)械檢查、檢驗(yàn)、治療、護(hù)理等活動流程化，使患者在比較合理的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行正確的診療項(xiàng)目，以此達(dá)到期望的最優(yōu)治療效果〔9，10〕。本研究將基于循證的臨床護(hù)理路徑〔11〕應(yīng)用于老年腦梗死合并高血壓的病人，目的在于探求基于循證的臨床護(hù)理路徑對神經(jīng)功能缺損病人的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年7 月至2020 年4 月入院的年齡≥60 周歲的且明確診斷的老年腦梗死合并高血壓患者。入選條件:①患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、相關(guān)輔助檢查證實(shí)可以明確診斷為腦梗死〔12～14〕；②無顱內(nèi)出血證據(jù)，患者既往無腦梗死病史，且發(fā)病時(shí)間≤14 d；③同時(shí)確診為高血壓；④病人及家屬同意加入研究并實(shí)行循證護(hù)理。排除條件:①患有難治性血液相關(guān)疾病、惡性腫瘤及其他急慢性疾病的患者；②患有難治的心、肺、肝、腎功能不全者；③有精神智力障礙或者不能配合治療的患者；④非腦梗死導(dǎo)致的肢體活動障礙、感覺異常或其他因素導(dǎo)致的大腦高級神經(jīng)活動功能障礙者。隨機(jī)分為對照組和觀察組各40 例，對照組男22 例，女18 例；年齡60～84 歲，平均（68.45±7.65）歲；觀察組男24 例，女16 例；年齡60～87 歲，平均（69.65±7.85）歲。兩組一般資料差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法 常規(guī)護(hù)理:①對患者施予病因治療，應(yīng)用改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、控制血壓等對癥支持治療；②病房內(nèi)要求達(dá)到基本的環(huán)境整潔，不喧嘩吵鬧；③按照醫(yī)囑告知患者用藥說明，關(guān)注患者病情波動，按護(hù)理等級監(jiān)測病人基本生命體征，包括血壓、心率、脈搏、體溫等；④適當(dāng)?shù)木裰敢?；⑤科學(xué)合理膳食；⑥對病人及病人家屬進(jìn)行基本的健康宣講，幫助患者適應(yīng)患病后的日常生活。觀察組在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上確立循證護(hù)理方案，實(shí)施循證護(hù)理:①建立基于循證的臨床護(hù)理路徑小組:任命至少擔(dān)任護(hù)士長3 年以上高年資的護(hù)師作為主管，選取多名具有5 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員作為組員，規(guī)定臨床護(hù)理路徑小組主管每周2 次向組員進(jìn)行培訓(xùn)，課程內(nèi)容涉及向組員講解循證護(hù)理相關(guān)理論知識及技術(shù)，同時(shí)，要求每一名組員自己通過查考書籍、文獻(xiàn)、視頻、請教師長等形式，加強(qiáng)自身的專業(yè)護(hù)理技能和綜合素養(yǎng)，在病人住院后評估病人患病狀況、具有的問題等，全面了解病人的家族史、既往史、過敏史等，思考、設(shè)想對患者進(jìn)行護(hù)理過程中可能存在的問題，然后提出解決措施。②發(fā)現(xiàn)問題:小組成員經(jīng)過仔細(xì)了解腦梗死合并高血壓患者的發(fā)病原因、發(fā)生機(jī)制及病情進(jìn)展程度等情況，明確在此次護(hù)理過程中需要重點(diǎn)解決的問題，包含病人對疾病的認(rèn)識、因患病導(dǎo)致的負(fù)面心理情緒、患病期間飲食干預(yù)、神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)及具體實(shí)施方案。③循證支持:將提出的問題在各大數(shù)據(jù)庫中查閱相關(guān)文獻(xiàn)，以相關(guān)文獻(xiàn)為依據(jù)進(jìn)行討論，尋找出最佳證據(jù)制定合理的個(gè)性化的臨床護(hù)理方案，加速患者疾病治療進(jìn)程，以縮短其康復(fù)的時(shí)間〔15〕。④循證護(hù)理的應(yīng)用:①健康教育:對已經(jīng)明確診斷為高血壓合并腦梗死的病人及病人家屬進(jìn)行健康宣講，包括舉辦與腦梗死、高血壓相關(guān)的健康知識講座，組織觀看腦梗死、高血壓相關(guān)的健康教育視頻，引導(dǎo)翻看腦梗死、高血壓相關(guān)的健康教育圖冊，讓病人及病人家屬了解疾病的發(fā)生病因、疾病的發(fā)展過程和疾病的治療方案及預(yù)后情況，通過健康教育加深患者對自身疾病概念的印象，進(jìn)一步提高患者的自我控制能力和依從性，與此同時(shí)可以同步提高患者家屬對患者的照護(hù)責(zé)任感，通過健康教育改變患者對已有不良習(xí)慣的認(rèn)知，從而摒棄不良習(xí)慣，如戒煙限酒等。②情緒干預(yù):罹患腦梗死合并高血壓的患者往往伴有言語不能或肢體偏癱，往往癥狀明顯異于常人，疾病初期患者大多存在強(qiáng)烈的恐懼、悲觀、焦慮、抵觸甚至是厭世等不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)該付出更多的時(shí)間和更大的毅力，安排多個(gè)時(shí)間段與病人談?wù)撎接懖∏椋龑?dǎo)病人知曉自己的疾病，引導(dǎo)病人排除、釋放不良情緒，大膽稱贊病人，使病人能關(guān)注到自身疾病發(fā)展的細(xì)微變化，增強(qiáng)其對自身康復(fù)的信心，進(jìn)一步加強(qiáng)患者想要配合治療的愿望及患者對治護(hù)的好感度，從而削減住院時(shí)長，避免其他合并疾病的發(fā)生。③合理膳食:在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下對患者營養(yǎng)狀態(tài)做出基礎(chǔ)評價(jià)后給患者制定合理的個(gè)性化的食譜及營養(yǎng)餐，保證患者每日能夠攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素B、維生素C，保持少量多餐，科學(xué)飲食。④按照醫(yī)囑向患者講解如何正確使用藥物:在使用藥物對患者進(jìn)行治療的這段時(shí)間，護(hù)理人員理應(yīng)明確掌握患者用藥名稱、用藥的時(shí)間及用藥的合理劑量等相關(guān)知識，明確告知患者及家屬藥物的正確使用時(shí)間及使用劑量，同時(shí)用文字予以明確的標(biāo)識，保證患者能按時(shí)按量地正確服用藥物，使藥物能夠最大程度發(fā)揮其治療效果。⑤康復(fù)訓(xùn)練:腦梗死患者大部分以神經(jīng)功能缺損癥狀為主，對語言障礙的患者進(jìn)行語言訓(xùn)練，早期開始發(fā)音練習(xí)，多與患者進(jìn)行語言溝通，為患者提供語言訓(xùn)練環(huán)境；對肢體偏癱的患者進(jìn)行良肢位管理，對提供個(gè)性化康復(fù)護(hù)理方案，輔導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者實(shí)行翻身訓(xùn)練，有利于加快肌肉力量的恢復(fù)，協(xié)助患者實(shí)行合理的康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練，例如每隔4 h對患者患肢進(jìn)行一次按摩，每次按摩20 min，達(dá)到加快血液循環(huán)的效果；當(dāng)患者軀體狀況較穩(wěn)定時(shí)，建議患者先練習(xí)站立，穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者練習(xí)走路，然后逐步加強(qiáng)康復(fù)運(yùn)動強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者神經(jīng)功能的測定:應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)越低，表明神經(jīng)功能相對較好。②血壓高低的測定:包括舒張壓和收縮壓。③生活質(zhì)量好壞的評估:應(yīng)用Barthel 指數(shù)評分表進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量更好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后NIHSS 評分及住院時(shí)間比較 干預(yù)后，觀察組NIHSS 評分、住院時(shí)間較對照組明顯減少（P＜0.001），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后NIHSS 評分、血壓、Barthel 指數(shù)評分及住院時(shí)間比較(,n=40)

表1 兩組干預(yù)前后NIHSS 評分、血壓、Barthel 指數(shù)評分及住院時(shí)間比較(,n=40)

與干預(yù)前比較:1）P＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后血壓情況比較 干預(yù)后，兩組收縮壓、舒張壓較干預(yù)前明顯下降，兩組間差異有意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后Barthel 指數(shù)評分比較 干預(yù)后，兩組Barthel 指數(shù)評分明顯增加，且觀察組明顯高于對照組（均P＜0.05），見表1。

3 討論

腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制是炎癥因子作用在患者機(jī)體后引起的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)啟動后大量的炎性細(xì)胞因子作用于顱腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管擴(kuò)張、血管通透性增加，進(jìn)而血腦屏障受到破壞。腦梗死是致殘率、致死率均令人畏懼的疾病〔16〕，而老年患者既患有腦梗死又患有高血壓，這樣的病人的致殘和致死的風(fēng)險(xiǎn)會明顯升高。盡管近年來隨著腦卒中高危篩查的開展、腦卒中急救流程的完善、腦血管疾病的早期診斷和治療技術(shù)的不斷進(jìn)步、超早期靜脈溶栓、動脈取栓廣泛應(yīng)用，腦卒中患者因救治不及時(shí)導(dǎo)致的致殘率、死亡率正在不斷下降，然而總體的致殘率、致死率仍穩(wěn)居高位，在相關(guān)學(xué)術(shù)報(bào)告中提出〔17，18〕，2011 年，在沒有因病致死的腦卒中患者中，遺留有不同等級殘疾的患者占75%，其中40%成為中、重度殘疾，這樣的結(jié)果給患者本人、患者家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給社會發(fā)展帶來了一定的阻力。因此在患者明確診斷后，不僅要給予溶栓、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓等基本的病因治療，給予患者科學(xué)有效的護(hù)理亦是必不可少的。理論上常規(guī)護(hù)理是護(hù)理人員按照要求單純的執(zhí)行醫(yī)囑及為病人實(shí)施一般的基礎(chǔ)護(hù)理，按照要求要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行醫(yī)囑、完成基礎(chǔ)護(hù)理任務(wù)，因此，護(hù)理操作缺乏主觀判斷，缺乏主動性，而隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的日新月異，護(hù)理工作給患者帶來的遠(yuǎn)期良好效益也逐漸顯露，護(hù)理工作不再簡單的定義為單純的技術(shù)操作。而循證護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，參考當(dāng)今社會先進(jìn)研究成果為患者制定合理的個(gè)性化的臨床護(hù)理路徑，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上反思總結(jié)出過去護(hù)理過程中的不足和缺陷，尋找查閱國內(nèi)外最新的相關(guān)文獻(xiàn)和相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)制定出最適合腦梗死合并高血壓患者的護(hù)理計(jì)劃，對患者的治療及預(yù)后起著積極的作用〔19～21〕。

本研究以先進(jìn)研究成果為基礎(chǔ)，護(hù)理小組進(jìn)行調(diào)查分析老年腦梗死合并高血壓患者的護(hù)理現(xiàn)狀，找出此類患者護(hù)理過程中的漏洞，有針對性進(jìn)行循證查找，完善各種護(hù)理流程，制訂了切實(shí)可行的臨床護(hù)理路徑，使護(hù)理工作有計(jì)劃有依據(jù)，護(hù)理工作的流程、護(hù)理規(guī)范化進(jìn)行了細(xì)節(jié)化處理，對護(hù)理流程的可行性、實(shí)用性進(jìn)行深入思量和辯證，幫助患者制定了更有利、更合理的個(gè)性化的護(hù)理救治計(jì)劃，不僅提高了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的效率，還減少了住院用時(shí)。