艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤、雷公藤多苷對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨細胞損傷的修復(fù)作用及安全性分析

吳佳，梁翼，李敏，沙湖，王翠平，王磊，許靜

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）對于骨關(guān)節(jié)的破壞程度較大，會引起關(guān)節(jié)畸形進而致殘［1-2］。目前治療RA的藥物有很多種，甲氨蝶呤是目前公認的治療RA首選用藥［3］。雷公藤多苷是從衛(wèi)矛科植物雷公藤根提取精制而成的一種脂溶性混合物，為我國首先研究利用的抗炎免疫調(diào)節(jié)中草藥，有“中草藥激素”之稱，其生理活性由多種成分（二萜內(nèi)酯、生物堿、三萜等）協(xié)同產(chǎn)生，既保留了雷公藤生藥的免疫抑制等作用又去除了許多毒性成分。艾拉莫德在2012年起已正式運用于臨床治療，其主要是通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB（nuclear factor-κB，.NF-κB）途徑抑制炎性細胞因子合成，進而促進骨細胞分化，阻止骨質(zhì)破壞，進而降低RA病人關(guān)節(jié)畸形及殘疾發(fā)生概率［4］。雖然目前有很多聯(lián)合治療的研究報道，但艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤、雷公藤多苷治療RA的相關(guān)研究鮮少報道，本次研究前瞻性的分析了艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤、雷公藤多苷對RA病人關(guān)節(jié)軟骨細胞損傷的修復(fù)作用及臨床使用安全性。其結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取四川省骨科醫(yī)院2016年5月至2018年5月期間收治的活動期RA病人116例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會2005年《臨床診療指南：風(fēng)濕病分冊》中RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）年齡≥18歲；（3）疾病活動指數(shù)（the 28-joint disease activity score，DAS28）＞3.4分；（4）3個月內(nèi)未使用過免疫抑制劑或生物制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究所用藥物過敏者；（2）合并其他自身免疫性疾病；（3）合并嚴(yán)重心、肝、肺功能不全；（4）合并有傳染性疾?。唬?）存在精神障礙無法溝通者；（6）長期服用抗凝或性激素等會影響病人骨代謝指標(biāo)的病人。所有病人或其近親屬對研究知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。觀察組年齡范圍41～75歲；病程范圍2～13年。對照組年齡范圍43～76歲；病程范圍2～12年。兩組病人的性別、年齡、病程等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例一般資料比較

1.2 治療方法所有入組病人給予雙氯芬鈉止痛、鮭魚降鈣素補鈣等常規(guī)對癥治療。對照組在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上給予甲氨蝶呤片（通化茂祥制藥有限公司，批號H22022674）口服，每次10 mg，1周∕次，同時給予雷公藤多苷片（湖南協(xié)力藥業(yè)股份有限公司，批號243020138）口服，每天1次，每次50 mg，持續(xù)負荷量3 d后，之后給予20 mg∕d維持。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用艾拉莫德（先聲藥業(yè)有限公司，批號H20110084）口服，每天2次，每次25 mg。兩組病人均連續(xù)治療18周，兩組病人均在第1次服用甲氨蝶呤片后24 h給予10 mg葉酸口服，拮抗甲氨蝶呤的不良反應(yīng)。

1.3 DAS28評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻［6］中的方式比較兩組病人治療前后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR），DAS28具體計算公式=（壓痛 數(shù)×0.56+腫 脹 數(shù)×0.25+ESR×0.7）×1.05+0.16，DAS28＜2.6為緩解，2.6≤DAS28＜3.4為輕度活動，3.4≤DAS28＜5.0為中度活動，DAS28≥5.0為高度活動。

1.4 觀察指標(biāo)均于治療和治療18周后抽取清晨空腹肘靜脈血4 mL于抗凝管中，低溫條件下3 000 r∕min離心10 min后留取上清待測。（1）CRP、環(huán)氧合酶-2（COX-2）、巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）、白介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）均采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法進行檢測，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供；（2）魏氏法檢測ESR；（3）乳膠凝集實驗法檢測類風(fēng)濕性因子（RF）水平。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評價參照美國風(fēng)濕病學(xué)會RA療效評估準(zhǔn)則ACR 20、ACR 50［7］。ACR 20：病人關(guān)節(jié)腫脹及觸痛的個數(shù)有20%的改善并且病人對疼痛的自我評價、病人對目前疾病總體狀況的自我評價，醫(yī)生對病人疾病總體狀況的評分、健康評估問卷、急性期反應(yīng)物5項參數(shù)中至少有3項有20%的改善。ACR 50的標(biāo)準(zhǔn)與ACR 20一致但定義為50%的改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后體征及臨床癥狀改善情況治療18周后，兩組病人的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間均顯著降低（P＜0.05），且觀察組病人的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例治療前后臨床癥狀改善情況∕±s

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例治療前后臨床癥狀改善情況∕±s

?

2.2 兩組病人治療前后實驗室檢測指標(biāo)變化情況治療18周后，兩組病人血清中ESR、CRP、COX-2、M-CSF、RF水平均顯著降低（P＜0.05），且觀察組病人的ESR、CRP、COX-2、M-CSF、RF水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例治療前后血清中COX-2、M-CSF、RF變化情況∕±s

表3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例治療前后血清中COX-2、M-CSF、RF變化情況∕±s

注：ESR為紅細胞沉降率，CRP為C反應(yīng)蛋白，COX-2為環(huán)氧合酶，M-CSF為巨噬細胞集落刺激因子，RF為類風(fēng)濕因子。

?

2.3 兩組病人療效比較治療18周后，觀察組病人的ACR 20改善率為77.59%（45∕58）、ACR50改善率為46.55%（27∕58），均高于對照組的53.45%（31∕58）和27.59%（16∕58）（P＜0.05）。

2.4 兩組病人治療前后血清中炎性細胞因子變化情況治療18周后，兩組病人血清中IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著降低（P＜0.05），且觀察組病人的IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例治療前后血清中炎性細胞因子變化情況∕（pg∕mL，xˉ±s）

2.5 不良反應(yīng)情況觀察組病人治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率10.34%（6∕58）與對照組的12.07%（7∕58）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎116例治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況∕例（%）

3 討論

RA的發(fā)生與滑膜血管中免疫細胞失調(diào)關(guān)系密切，T、B淋巴細胞的大量增殖并浸潤滑膜后，會刺激滑膜組織中炎性細胞因子的大量分泌，進而誘導(dǎo)滑膜組織中纖維樣細胞及破骨細胞的活化，引起軟骨組織的局部破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、畸形直至喪失功能［8-9］。隨著對RA發(fā)病機制研究的不斷深入，治療RA的方案也有了較大的變化，ACR和EULAR結(jié)合大量研究結(jié)果提出了，早期治療、聯(lián)合治療的治療原則，其中聯(lián)合治療是指利用兩種及兩種以上緩解病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療中、高度活動的RA病人［10］。甲氨蝶呤與雷公藤多苷聯(lián)合使用是ACR推薦的一種治療方案，兩者均是作為免疫抑制劑來發(fā)揮作用。艾拉莫德作為一種新型的緩解病情抗風(fēng)濕藥物，其主要的作用機制有以下幾點：（1）特異性的抑制COX-2合成進而抑制炎性細胞因子，Mucke［11］研究發(fā)現(xiàn)艾拉莫德能夠抑制高嶺土誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)中緩激肽的增加，并且這種作用與抑制COX-2作用有關(guān)；（2）抑制B細胞免疫球蛋白的合成，Tanaka等［12］研究發(fā)現(xiàn)，艾拉莫德處理能夠顯著抑制脂多糖刺激誘導(dǎo)的IgM生成外，還能夠降低IgG1的生成，但不影響T淋巴細胞的活化、增殖和凋亡；（3）拮抗骨吸收的同時促進骨形成，主要通過兩個方面來完成，首先炎癥因子不僅促進炎癥反應(yīng)還能夠發(fā)揮促骨質(zhì)流失的作用，艾拉莫德具有較好的抗炎作用，從而拮抗骨吸收，其次成骨細胞特異性轉(zhuǎn)錄因子Osterix（Osx）作為骨生成的核心轉(zhuǎn)錄因子［13］，能夠在艾拉莫德的作用下促進其表達升高，從而促進成骨細胞生成［14］。本研究發(fā)現(xiàn)與甲氨蝶呤、雷公藤多苷兩者聯(lián)合治療方案相比，加用艾拉莫德治療后，病人的DAS28評分顯著降低，同時關(guān)節(jié)觸痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP、晨僵時間、ACR 20改善率、ACR 50改善率均要優(yōu)于甲氨蝶呤、雷公藤多苷聯(lián)合治療，提示加用艾拉莫德后病人的關(guān)節(jié)癥狀得到了明顯改善。孟德釬等［15］研究發(fā)現(xiàn)，艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤與單獨治療難治性RA具有更快更顯著的短期療效，與本研究結(jié)果基本一致。

目前研究表明，RA發(fā)病過程中的細胞因子網(wǎng)絡(luò)中，IL-1β、IL-6、TNF-α發(fā)揮著最重要的作用［16］。RA病人體內(nèi)的IL-1β、TNF-α均處于失衡狀態(tài)，高水平的IL-1β、TNF-α?xí)T導(dǎo)炎癥反應(yīng)損傷滑膜細胞及軟骨細胞，進而抑制破骨細胞中糖蛋白的合成，誘導(dǎo)糖蛋白的降解，同時還會促進大量膠原酶及中性蛋白酶的合成加重軟骨的損傷［17］。IL-6作為炎癥級聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵因子，能夠?qū)⑸嫌渭毎蜃拥纳镄?yīng)進行放大，還可以誘導(dǎo)B細胞增殖及分化為免疫球蛋白，最重要的是其能直接誘導(dǎo)RF的合成［18］。抑制滑膜組織位置的炎癥反應(yīng)是治療RA藥物最重要的生理效應(yīng)，本研究結(jié)果顯示，艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤、雷公藤多苷治療對于病人血清中炎性細胞因子水平的改善情況要顯著優(yōu)于甲氨蝶呤、雷公藤多苷聯(lián)合治療，可能是因為艾拉莫能夠特異性的抑制COX-2合成，抑制炎癥組織中前列腺素的合成，并且抑制B細胞免疫球蛋白合成的同時不會引起阻滯效應(yīng)導(dǎo)致的，同時還能很好的抑制巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）的合成，抑制單核細胞分化為巨噬細胞及炎性細胞因子的合成。郝春芳等［19］研究發(fā)現(xiàn)，利用艾拉莫德處理RA病人的滑膜細胞后，能夠抑制M-CSF的生成，進一步證實了加用艾拉莫德能夠更好地改善RA病人炎性組織處的炎癥反應(yīng)。治療期間，兩組病人均有惡心、嘔吐、皮疹、口腔潰瘍、肝損害及白細胞數(shù)減少的情況發(fā)生，但發(fā)生率沒有明顯差異，且不良反應(yīng)情況均較少、輕微，可見艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤、雷公藤多苷治療并不會增加病人的不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，在甲氨蝶呤、雷公藤多苷治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用艾拉莫德能夠更好地改善RA病人的關(guān)節(jié)癥狀，緩解炎性組織處的炎癥反應(yīng)，還能夠有效增強骨代謝，修復(fù)軟骨細胞損傷，還不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可見該治療方式具有重要的臨床價值。但本次研究樣本量較少，還需要進行大樣本試驗來進一步證實這個治療方案的效果。