加速康復(fù)外科理論對保留左結(jié)腸動(dòng)脈直腸癌根治術(shù)老年病人的干預(yù)效果研究

于浩，田景中，李光云，許建國，黃寶玉，彭杰，謝坤領(lǐng)

直腸癌是消化系統(tǒng)中較為常見一種惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率僅次于胃癌、食管癌，極大地威脅著人類的健康及生命安全。目前，針對該疾病治療的手段頗多，以根治性手術(shù)最為普遍，尤其是保留左結(jié)腸動(dòng)脈的直腸癌根治術(shù)，此術(shù)式腫瘤清除率高，且能夠降低吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后恢復(fù)，故愈來愈受到臨床青睞［1］。但此根治性手術(shù)對機(jī)體存在較大的創(chuàng)傷性，尤其是老年病人，受到年齡、身體狀況相對較差等因素影響，通常無法很好地耐受手術(shù)，且術(shù)后易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，從而會(huì)對預(yù)后康復(fù)造成負(fù)面影響［2-3］。加速康復(fù)外科是一種實(shí)現(xiàn)護(hù)理學(xué)、外科學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科有效融合的治療康復(fù)理念，經(jīng)研究證實(shí)［4-5］，將加速康復(fù)外科應(yīng)用于圍術(shù)期，有助于減輕病人生理、心理上的創(chuàng)傷及痛苦，加速其術(shù)后康復(fù)。本研究將加速康復(fù)外科理論應(yīng)用于老年保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colon artery，LCA）直腸癌根治術(shù)病人中，對其干預(yù)效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為亳州市人民醫(yī)院2017年3月至2019年2月接受保留LCA的腹腔鏡直腸癌Dixon根治術(shù)治療的104例老年病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腸鏡及病理檢查確診，腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumornode-metastasis，TNM）分期為Ⅰ～Ⅲ期；（2）腫瘤病灶無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）年齡在60歲以上，意識狀態(tài)無異常；（4）均同意參與本研究并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前伴有腸梗阻、食管裂孔疝等其他胃腸外科疾?。唬?）近期接受過腹部手術(shù)、放化療；（3）合并其他惡性腫瘤、心肝腎等臟器功能嚴(yán)重病變；（4）合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾??；（5）嚴(yán)重營養(yǎng)不良；（6）合并精神障礙。將納入病人按照入院順序排號，從隨機(jī)數(shù)字表獲得隨機(jī)數(shù)，對隨機(jī)數(shù)做升序排列處理，從排序后的隨機(jī)數(shù)中規(guī)定前52個(gè)對應(yīng)的編號為對照組，其余的52個(gè)隨機(jī)數(shù)對應(yīng)的編號為干預(yù)組。對照組男29例，女23例；年齡范圍61～81歲，年齡（71.06±6.35）歲；TNM分期為Ⅰ期7例，Ⅱ期21例，Ⅲ期24例；腫瘤直徑范圍3.7～4.8 cm，腫瘤直徑（4.23±0.39）cm。干預(yù)組 男31例，女21例；年 齡 范 圍61～79歲，年 齡（70.82±6.15）歲；TNM分期為Ⅰ期6例，Ⅱ期23例，Ⅲ期23例；腫瘤直徑3.6～4.8 cm，腫瘤直徑（4.21±0.37）cm。對比兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法對照組施以常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前常規(guī)進(jìn)行口頭宣教，術(shù)前禁飲、禁食12 h，常規(guī)放置鼻胃管；術(shù)中常規(guī)控制室溫，密切觀察病人各項(xiàng)生命體征，配合主刀醫(yī)師工作；術(shù)畢留置腹腔引流管，留置導(dǎo)尿管；術(shù)后補(bǔ)液2 000～2 500 mL∕d，遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人服用阿片類止痛藥，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～4 d，按照病人個(gè)人意愿下床活動(dòng)等。

干預(yù)組采用加速康復(fù)外科理論進(jìn)行干預(yù)，具體措施如下。（1）術(shù)前：①術(shù)前宣教及心理干預(yù)，在掌握病人疾病認(rèn)知情況的基礎(chǔ)上，采取多媒體及一對一口頭講解相結(jié)合的方式為其進(jìn)行個(gè)體化教育，使病人了解自身病情、手術(shù)治療方法及配合事宜，并給予個(gè)體化的心理支持；②術(shù)前營養(yǎng)狀況評估，采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002系統(tǒng)對病人營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，并做好個(gè)體化的營養(yǎng)支持；③術(shù)前疼痛教育，通過疼痛教育使病人知曉疼痛發(fā)生機(jī)制、疼痛描述方法、疼痛評估工具應(yīng)用方法、自我緩解疼痛的手段、鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛原理等，以提高病人對疼痛的認(rèn)知程度；④術(shù)前禁食，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h口服12.5%400 mL葡萄糖溶液或其他碳水化合物溶液后禁飲，術(shù)前不放置鼻胃管；⑤超前鎮(zhèn)痛，于術(shù)前30 min給予帕瑞昔布（40 mg）靜脈注射。（2）術(shù)中：①在滿足手術(shù)操作需要的基礎(chǔ)上手術(shù)切口盡可能?。虎趯⑹中g(shù)溫度控制在22～25℃，術(shù)中對沖洗液和輸注液進(jìn)行加熱處理。（3）術(shù)后：①術(shù)畢留置腹腔引流管，留置的導(dǎo)尿管于術(shù)后24 h內(nèi)拔除；②術(shù)后2～3 d停止靜脈補(bǔ)液，維持術(shù)前體重水平，避免過度補(bǔ)液；③術(shù)后短期使用抗生素，術(shù)后當(dāng)日用藥2次；④術(shù)后鎮(zhèn)痛：采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，除此之外，根據(jù)病人疼痛描述及疼痛評估結(jié)果指導(dǎo)其通過深呼吸、肌肉放松及做自己感興趣的事情等來緩解疼痛；⑤飲水、飲食護(hù)理：術(shù)后4 h鼓勵(lì)病人飲用少量水，每次50 mL左右，每2小時(shí)飲用1次。同時(shí)根據(jù)病人生理需求及胃腸耐受情況指導(dǎo)其早期合理飲食，術(shù)后第1天可進(jìn)食250 mL無渣流質(zhì)，第2天可適當(dāng)加量，第3天可進(jìn)食半流質(zhì)并逐漸過渡至普食；⑥下床活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)日協(xié)助病人翻身，被動(dòng)活動(dòng)上下肢。術(shù)后第1天在充分評估病人體力恢復(fù)情況的基礎(chǔ)上指導(dǎo)病人下床活動(dòng)，每次活動(dòng)時(shí)間為15 min，活動(dòng)2次。后循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量與活動(dòng)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察并記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等。（2）采用疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）對兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h疼痛狀況進(jìn)行評估。NRS評分范圍為0～10分，且劃分為輕度疼痛（≤3分）、中度疼痛（4～7分）、重度疼痛（≥8分）［6］。（3）于術(shù)后24 h、48 h采集兩組空腹時(shí)肘靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理后取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測炎性因子水平，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），試劑盒購自上海艾睿生物科技有限公司。（4）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥（如肺部感染、切口感染、深靜脈血栓、腸梗阻、尿潴留、惡心嘔吐、吻合口瘺等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，用±s描述計(jì)量資料，完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的兩組均數(shù)的比較采用成組t檢驗(yàn)，干預(yù)前后的配對設(shè)計(jì)資料采用配對t檢驗(yàn)；用例（%）描述計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較手術(shù)相關(guān)指標(biāo)干預(yù)組經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均少于對照組（P＜0.05），首次排氣時(shí)間與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 腹腔鏡直腸癌Dixon根治術(shù)治療的104例老年病人相關(guān)指標(biāo)比較（∕d，±s）

表1 腹腔鏡直腸癌Dixon根治術(shù)治療的104例老年病人相關(guān)指標(biāo)比較（∕d，±s）

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2.2 比較NRS評分干預(yù)組術(shù)后12 h、24 h、48 h NRS評分均低于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 腹腔鏡直腸癌Dixon根治術(shù)治療的104例老年病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛數(shù)字評分（NRS）比較∕（分，±s）

表2 腹腔鏡直腸癌Dixon根治術(shù)治療的104例老年病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛數(shù)字評分（NRS）比較∕（分，±s）

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2.3 比較炎性因子水平兩組術(shù)后隨著時(shí)間推移CRP、IL-8、TNF-α水平呈降低趨勢（P＜0.05），且干預(yù)組術(shù)后24 h、48 h IL-8、TNF-α水平及術(shù)后24 h CRP水平均低于同期對照組（P＜0.05），而術(shù)后48 h CRP水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 腹腔鏡直腸癌Dixon根治術(shù)治療的104例老年病人炎性因子水平比較∕±s

表3 腹腔鏡直腸癌Dixon根治術(shù)治療的104例老年病人炎性因子水平比較∕±s

注：CRP為C反應(yīng)蛋白，IL-8為白細(xì)胞介素-8，TNF-α為腫瘤壞死因子-α。

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2.4 比較并發(fā)癥發(fā)生率干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率9.62%低于對照組的32.69%（P＜0.05），詳見表4。

表4 腹腔鏡直腸癌Dixon根治術(shù)治療的104例老年病人并發(fā)癥情況比較∕例（%）

3 討論

目前，根治性手術(shù)是直腸癌治療的首選術(shù)式。據(jù)研究表明，直腸癌根治術(shù)中保留LCA的治療效果與不保留LCA相當(dāng)，但其能夠減少吻合口瘺的發(fā)生?；谏鲜鲋委焹?yōu)勢，愈來愈多的病人傾向于選擇保留LCA直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療。即便如此，此術(shù)式對于老年病人而言，因年齡較高，各項(xiàng)生理功能逐漸衰退，使得其手術(shù)應(yīng)激與其他年齡人群相比更為強(qiáng)烈，若未加以有效干預(yù)，會(huì)減緩病人康復(fù)進(jìn)度甚至導(dǎo)致預(yù)后不良［7-8］?？焖倏祻?fù)外科為近年來備受推崇的一種新型醫(yī)學(xué)理念［9］，應(yīng)用于老年保留LCA直腸癌手術(shù)病人中的研究較少，本研究采取上述理念對老年保留LCA直腸癌根治術(shù)病人進(jìn)行干預(yù)，以期為老年保留LCA直腸癌根治術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理提供理論依據(jù)。

3.1 應(yīng)用加速康復(fù)外科理論對病人炎癥的控制作用常規(guī)術(shù)前禁食12 h、禁水6 h。但過早禁飲、禁食將會(huì)使病人內(nèi)穩(wěn)態(tài)無法維持，從而導(dǎo)致身體應(yīng)激能力降低。長期禁飲、食還會(huì)使病人的饑餓及口渴感顯著性增加，致機(jī)體代謝改變，胰島素抵抗增加，術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液量提高，會(huì)導(dǎo)致病人應(yīng)激反應(yīng)加重，從 而 促 進(jìn)CRP、IL-8、TNF-α等 炎 性 因 子 釋放［10-11］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)IL-8、TNF-α水平與對照組相比均較低。分析其原因是術(shù)前短時(shí)間進(jìn)食、術(shù)前2 h飲400 mL葡萄糖溶液或其他碳水化合物溶液可有效防止機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，降低應(yīng)激反應(yīng)，從而減少炎性因子的釋放［12］。另外，根據(jù)病人術(shù)后疼痛情況采取靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、非藥物方法鎮(zhèn)痛等多模式鎮(zhèn)痛，與單一口服止痛藥相比，鎮(zhèn)痛效果更為明顯。良好的鎮(zhèn)痛效果有助于減少外周組織的傷害刺激，防止中樞神經(jīng)敏感化，從而有利于降低炎性因子水平［13］。

3.2 應(yīng)用加速康復(fù)外科理論可降低病人并發(fā)癥發(fā)生率本研究結(jié)果顯示，肺部感染、切口感染、深靜脈血栓、腸梗阻、尿潴留、惡心嘔吐等并發(fā)癥的總發(fā)生率與對照組相比較低。分析其原因除與降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)外，還包括：（1）既往臨床多通過放置鼻胃管來維持胃腸減壓，但插入鼻胃管易刺激咽喉黏膜致黏液大量分泌，進(jìn)而對吞咽反射感受器產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致惡心嘔吐情況發(fā)生，并加大誤吸所致肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。采取加速康復(fù)外科干預(yù)后，并未常規(guī)放置鼻胃管，故能夠在一定程度上減少上述并發(fā)癥的發(fā)生［14］。另外，有研究指出，留置胃管并不會(huì)減少吻合口瘺的發(fā)生［15］。而本研究中，觀察組無吻合口瘺出現(xiàn)，而對照組出現(xiàn)1例吻合口瘺。提示不留置胃管不會(huì)增加吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）早期經(jīng)口進(jìn)食可有效促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，降低腸梗阻發(fā)生的幾率。（3）及早拔除導(dǎo)尿管，并通過有效的疼痛干預(yù)減輕切口疼痛，可提高病人術(shù)后下床活動(dòng)的主動(dòng)性，從而能預(yù)防深靜脈血栓形成［16］。

3.3 應(yīng)用加速康復(fù)外科理論可有效縮短病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間與對照組相比均較短。提示采取此聯(lián)合干預(yù)手段可有效促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。其原因包括：（1）術(shù)前過早禁飲、食及術(shù)后多量靜脈補(bǔ)液均可影響胃腸道功能恢復(fù)［17］。而應(yīng)用加速康復(fù)外科干預(yù)后，對上述不足進(jìn)行改進(jìn)，并通過指導(dǎo)病人早期經(jīng)口進(jìn)食，可加快病人胃腸功能恢復(fù)。同時(shí)，早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于改善病人營養(yǎng)狀況，降低創(chuàng)傷后機(jī)體的分解代謝程度，減少術(shù)后胰島素抵抗，提高機(jī)體免疫力，從而可促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)［18］。（2）通過采取加速康復(fù)外科理論可提高生理、心理舒適度，促使其主動(dòng)下床活動(dòng)，降低臥床休息所致的肌力丟失，同時(shí)有利于改善病人肺功能與氧合狀態(tài)，這對于直腸癌術(shù)后恢復(fù)起著重要作用［19］。

綜上所述，加速康復(fù)外科理論在老年保留LCA直腸癌根治術(shù)病人中應(yīng)用，可明顯降低術(shù)后疼痛程度與并發(fā)癥發(fā)生率，有效減輕術(shù)后炎癥，大大縮短術(shù)后各項(xiàng)生理指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。但本研究觀察時(shí)間短，故后續(xù)需延長隨訪觀察時(shí)間進(jìn)行更加深入的研究。