《審視瑤函》高風(fēng)障癥辨證思想在視網(wǎng)膜色素變性治療中的應(yīng)用

張 陽，岳麗菁，唐 敏，曾筱婷

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院眼科，廣東 廣州 510095）

視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa,RP) 是一組遺傳疾病[1]。大多數(shù)RP 患者自青春期就逐漸有視力下降表現(xiàn)，嚴(yán)重影響日常生活和工作。早在數(shù)千年前，中醫(yī)眼科對該病就有記載（高風(fēng)雀目、高風(fēng)障癥、陰風(fēng)障等），該病名的記載可見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》。該病病變后期，視野嚴(yán)重縮窄，猶如《秘傳眼科龍木論·高風(fēng)雀目內(nèi)障》所描述的“惟見頂上之物”“多年瞳子如金色”等對其癥候以及并發(fā)癥有形象的認(rèn)知，而《目經(jīng)大成·陰風(fēng)障》中記載：“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，幾疑大地黑”，對高風(fēng)障的夜盲和視野縮窄的癥狀描述更為形象?！秾徱暚幒肪碇鍍?nèi)障章節(jié)對高風(fēng)障的癥狀進(jìn)行了形象描述：“高風(fēng)俗號是雞盲，為類朱雞夜不明”，“此癥俗稱為雞盲，本科曰高風(fēng)障，至晚不明，至?xí)詮?fù)明也”[2]。

對于高風(fēng)障至今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍缺乏較為有效的治療方法，中醫(yī)眼科對高風(fēng)障的治療有著數(shù)千年的經(jīng)驗(yàn)。彭俊等[3]采用中醫(yī)綜合治療方法（針灸治療、耳穴貼壓、穴位注射、辨證使用中成藥）治療視網(wǎng)膜色素變性患者973 例，觀察患者的視力、視野及視神經(jīng)改善情況，結(jié)果顯示視力提高總有效率為74.15%，視野改善總有效率為66.75%。OCT 檢查20 例視網(wǎng)膜色素變性患者左眼鼻側(cè)視神經(jīng)厚度，發(fā)現(xiàn)治療后明顯改善?？梢娭嗅t(yī)治療在視野拓寬、視力提升、視網(wǎng)膜微循環(huán)功能的改善方面均有著較佳的療效。因此，溫故而知新，熟讀精研中醫(yī)眼科古籍, 完善中醫(yī)眼科的臨床辨證論治體系,也是相關(guān)研究學(xué)習(xí)的重要方式?！秾徱暚幒窞槊髂┣宄踔劭漆t(yī)家傅仁宇、傅維藩父子所著，是在元末倪維所著《原機(jī)啟微》以及王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》的基礎(chǔ)上進(jìn)行編撰，充分吸收兩者優(yōu)點(diǎn)，并增以傅氏家傳眼科經(jīng)驗(yàn)而成。該書是一部內(nèi)容豐富、全面系統(tǒng)、有很高實(shí)用價(jià)值的眼科代表性專著，屬于眼科學(xué)術(shù)發(fā)展趨于成熟的代表作之一。對現(xiàn)代中醫(yī)治療視網(wǎng)膜色素變性的臨床辨證分型有著深遠(yuǎn)影響，值得臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)借鑒。

1 《審視瑤函》中關(guān)于高風(fēng)障癥的基本論述

1.1 病因病機(jī)

《審視瑤函》中說：“因損元陽真氣弱，亦能致禍誤言輕，能知道變理，不治自寧”；“蓋元陽不足之病”，指出本病的病因主要為：元陽不足，陽虛無以抗陰，陽氣限于陰中，不能自振，目失溫煦所致。概而言之，病機(jī)主要為：1）勞役所傷，飲食不節(jié)，內(nèi)障昏暗。2）脾胃虛弱，元?dú)庀孪?，養(yǎng)目之源匱乏，致目不能視物。3）肝開竅于目，肝虛精虧血少，目失于濡養(yǎng)而內(nèi)障昏暗。

1.2 辨證特點(diǎn)

1.2.1 以陰陽辨證為綱 《審視瑤函》中關(guān)于高風(fēng)障的辨證以陰陽失調(diào)為綱，注重后天之本調(diào)養(yǎng)，還重視補(bǔ)肝。對陰陽不和所致夜盲的機(jī)理進(jìn)行了解答：“或曰既陽不足，午后屬陰，何未申尚見？子后屬陽，何丑寅未明？日午后雖屬陰，日陽而時(shí)陰，陽分之陰，且太陽明麗于天，日并其類，故明。至西日沒，陰極而暝。子后雖屬陽，夜陰而時(shí)陽，陰分之陽，天地晦黑之理，當(dāng)暝。雖有燈月而見不明者，病亦至甚。月太陰，燈亦屬陰，不能助內(nèi)之陽，病輕者視亦稍見。至寅時(shí)陽盛，日之陽升，故少明，卯時(shí)日出而明如故”。目為肝，肝為足厥陰肝經(jīng)。神水為腎，腎為足少陰經(jīng)。肝為木，腎為水，水生木，兩者相生，白晝屬于陽，人之陽氣也充足雖然有憂思恐怒，勞役饑飽損傷導(dǎo)致陽氣下陷，但是白天處于陽盛陰衰之時(shí)，自身的陽氣雖然不足，但也會隨著日晝之陽氣上升，所以白天視物正常。夜晝屬于陰，人體也處于陰盛陽衰狀態(tài)，再加之陽氣下陷，致使陽衰不能抗陰，出現(xiàn)夜盲。同時(shí)指出了該病治療應(yīng)注重調(diào)養(yǎng)陰陽：“若人調(diào)養(yǎng)得宜，神氣融和，精血充足，而陽光盛，不治自愈。若不能保養(yǎng)，反致喪真，則有變?yōu)榍嗝?nèi)障，甚則有陰陽乖亂，而否塞關(guān)格，為中滿而死者。”，“益見其真元?dú)馊?，而陽不足也。”故?yīng)用人參養(yǎng)胃湯治勞役所傷，飲食不節(jié)，所致元陽受損而內(nèi)障昏暗。

1.2.2 注重后天之本調(diào)養(yǎng) 中氣者，脾胃之氣也。五臟六腑，百骸九竅，皆受氣于脾胃而后治，因此說脾土為萬物之母。若日常生活中經(jīng)常饑餓勞頓，損傷脾胃運(yùn)化功能，則可致五臟六腑無后天之精滋養(yǎng)，眾體無以滋氣而生，故補(bǔ)土派代表李東垣尤以脾胃而言也，故傅氏在治療因工作勞力、勤苦傷神，饑飽失節(jié)所致兩目日晡緊澀，不能瞻視時(shí)使用補(bǔ)中益氣湯，方中人參、黃芪、甘草皆甘溫之品，甘者中之味，溫者中之氣，氣味皆中，故足以補(bǔ)中氣。白術(shù)甘而微燥，故能健脾。當(dāng)歸質(zhì)潤辛溫，故能擇土。再用升麻、柴胡，升清陽之氣?！吧w天地之氣一升，則萬物皆生，天地之氣一降，則萬物皆死”，李東垣曰：“脾胃一虛，則肺氣先絕”，“脾胃為肺之母故爾，余以脾胃為眾體之母”。故用黃芪以益皮毛，不令自汗而泄肺氣。通過補(bǔ)益后天脾胃之本以助目珠神光。

1.2.3 重視補(bǔ)肝 傅氏言“食之以肝，治之以補(bǔ)氣藥，即愈”，認(rèn)為肝氣虧虛，精虧血少，失于濡養(yǎng)可致目失光明，平素可食動物之肝臟以補(bǔ)肝益氣。故以補(bǔ)氣養(yǎng)肝之轉(zhuǎn)光丸治療肝虛、雀目青盲。方中用生地黃清肝明目。防風(fēng)為風(fēng)藥之潤劑，其性辛散微溫，善升浮走表，隨所引而上，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出防風(fēng)能明目而主“目盲無所見”。熟地黃、山藥滋陰補(bǔ)血，《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“目得血而能視。五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！贝送?，可輔之以清利頭目之妙藥蔓荊子以及菊花等清肝明目之藥。

2 《審視瑤函》辨證思想對視網(wǎng)膜色素變性臨床辨證分型的影響

在《審視瑤函》中，傅仁宇對高風(fēng)障癥的病因病機(jī)以及治法方藥進(jìn)行了詳細(xì)的描述，還借鑒了古人的學(xué)術(shù)思想，值得現(xiàn)代醫(yī)師學(xué)習(xí)借鑒。其認(rèn)為高風(fēng)障癥的病因主要責(zé)之于元陽不足、脾氣虛弱、肝虛，須辨別陰陽失調(diào)、后天失養(yǎng)同時(shí)不忘肝虛致病，在辨證中重視陰陽及臟腑辨證，治療中多用健脾補(bǔ)肝益腎之品。現(xiàn)代醫(yī)家借鑒其學(xué)術(shù)思想，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高風(fēng)障疾病的認(rèn)知，認(rèn)為本病的主要病因病機(jī)為脾胃虛弱。元?dú)庀孪?、肝虛精虧血少、先天稟賦不足、勞役所傷、飲食不節(jié)等原因?qū)е缕⒛I陽虛、肝氣不舒、經(jīng)絡(luò)郁滯，以致目竅失于濡養(yǎng)，神光不得發(fā)越。治療尤以肝脾腎三臟為重點(diǎn)，重視調(diào)養(yǎng)保真，并將辨證分型進(jìn)一步細(xì)化，其主要分型如下[4]。

2.1 腎陽不足證

這類患者多由于稟賦不足，命門火衰，以致腎陽虛不能抗陰，陽氣陷于陰中，陽氣不振，溫煦之功不能正常發(fā)揮而致目失所養(yǎng)。臨床癥見：夜盲，視野進(jìn)行性縮窄，眼底早期可見赤道部視網(wǎng)膜色素稍紊亂。中期在周邊以及赤道部旁出現(xiàn)骨細(xì)胞樣色素沉著，并向后極部及鋸齒緣方向發(fā)展。眼底晚期可見視神經(jīng)乳頭呈蠟黃色樣萎縮改變，血管變細(xì)，視網(wǎng)膜呈青灰色，黃斑色暗。伴有腰膝酸軟，肢體寒冷，頻繁夜尿，小便清長；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。治則：溫補(bǔ)腎陽。方藥：右歸丸加減，還可酌加川芎、雞血藤、牛膝等以增活血通絡(luò)之功。

2.2 肝腎陰虛證

肝開竅于目，目之神光依賴于先天之精滋養(yǎng)?！案螝馔ㄓ谀?，肝和則目能辨五色”?！叭伺P血?dú)w于肝，肝受血而能視”，若肝腎不足，則目中精血不足，則內(nèi)障昏暗。素體真陰不足，陰虛不能濟(jì)陽，陰精虧損陽氣不能為用而病。癥見：眼癥同前；伴有頭暈耳鳴，失眠多夢；舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：滋補(bǔ)肝腎。方藥：明目地黃丸加減（六味地黃丸+ 柴胡、茯神、當(dāng)歸身、五味子），方中可酌加川芎、丹參、牛膝，以加強(qiáng)活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之作用。如多夢盜汗者可加知母、丹皮、黃柏滋陰清熱；若伴有眼干澀不適者可酌加花粉、玄參以起到養(yǎng)陰清熱活血之作用。

2.3 脾氣虛弱證

中醫(yī)認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血之源?！秾徱暚幒分幸醚a(bǔ)土派李東垣的思想：“土為萬物之母”，傅氏曰：“中氣者，脾胃之氣也。五臟六腑，百骸九竅，皆受氣于脾胃而后治”?？梢娬{(diào)理脾胃尤其重要，若神疲勞倦，饑飽無常，脾胃運(yùn)化失司，則眾體無以滋氣而生。其指出若脾胃虛弱、運(yùn)化失常，精微物質(zhì)生化無源，不能向上布精于目而為病。癥見：眼癥同前；伴有面色萎黃，神疲倦怠，食欲不振；舌質(zhì)淡，苔白，脈虛無力。治則：健脾益氣。方藥：參苓白術(shù)散加減，方中可酌加川芎、丹參、雞血藤等活血化瘀類藥物以助通絡(luò)之功。

3 討論

視網(wǎng)膜色素變性病理機(jī)制復(fù)雜，截至目前，已發(fā)現(xiàn)有84 個(gè)基因以及7 個(gè)候選基因與視網(wǎng)膜色素變性相關(guān)。這些基因編碼的蛋白在眼底視網(wǎng)膜、色素上皮及下層結(jié)構(gòu)中起著很大的作用[5]。對于此病，目前尚缺乏明確有效的治療方式，但相關(guān)臨床探索從未止步。目前西醫(yī)學(xué)主要治療方式有：1）藥物治療：常用藥物包括維生素A和二十二碳六烯酸、鈣通道阻滯劑、丙戊酸、神經(jīng)營養(yǎng)因子[6-11]。2）基因治療：基因治療通過病毒載體導(dǎo)入外源性基因以修復(fù)眼部組織功能, 是極具發(fā)展前景的新型治療策略[12-13]。RP 基因治療目前主要有：ar-RP 基因治療、Xl-RP 基因治療、ad-RP 基因治療[14]。最近, David Liu 團(tuán)隊(duì)[15]通過改造sgRNA, 并將Cas9 切口酶與逆轉(zhuǎn)錄酶融合, 開發(fā)出新型基因編輯工具PE(prime editors), 這一全能性的工具可實(shí)現(xiàn)所有12 種單堿基的自由轉(zhuǎn)換, 為基因編輯領(lǐng)域帶來了重大變革,然而基因編輯技術(shù)相關(guān)安全問題同樣值得關(guān)注,包括基因組范圍內(nèi)的脫靶效應(yīng)[16]、Cas9蛋白的免疫反應(yīng)[17-18]、p53 抑癌基因的激活等[19]。因此,改善遞送方式, 適當(dāng)降低免疫反應(yīng)或抑制凋亡通路對于未來基因編輯技術(shù)的臨床應(yīng)用具有重要意義。3）細(xì)胞移植：視網(wǎng)膜細(xì)胞由胚胎干細(xì)胞和多能干細(xì)胞取代失去的光感受器細(xì)胞和/ 或rpe 細(xì)胞，以及間充干細(xì)胞(marrow stromal cell, MSC) 來替代視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。這些細(xì)胞可以作為細(xì)胞懸液或全厚度移植物植入眼球[20]。但細(xì)胞移植治療的治療風(fēng)險(xiǎn)較高。相關(guān)中醫(yī)治療方式有：1）辨證論治：基于肝腎虧損、脾胃虛弱、脈道瘀阻等不同病機(jī)辨證施治[21]。2）針灸治療：多選取睛明穴、風(fēng)池穴、瞳子髎穴、太陽穴、足三里穴、光明穴等[22]。3）專方專藥：蔣鵬飛等[23]通過觀察益氣明黃丸對視網(wǎng)膜色素變性大鼠視網(wǎng)膜Fas、FasL 蛋白表達(dá)的影響發(fā)現(xiàn)，益氣明目丸可通過抑制視網(wǎng)膜Fas、FasL 等凋亡相關(guān)因子的表達(dá)來抑制視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的凋亡，改善視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)及視功能。姜健麗等[24]采用補(bǔ)益肝腎的色變一號方聯(lián)合燈盞花素注射液靜脈滴注、曹國凡等[25]自擬夜明顆粒劑均取得較好的臨床療效，但作用機(jī)制不明確。4）針?biāo)幝?lián)合：徐紅等[26]通過針刺治療（主穴取新明1、球后、上健明,配穴取新明2、翳明）、穴位注射甲鈷胺注射液、皮膚針、耳穴壓豆綜合治療RP 患者26 例（51 只眼），臨床總有效率為69.6%。余兆安等[27]通過穴位注射復(fù)方樟柳堿聯(lián)合針刺治療（睛明、球后、上明、養(yǎng)老、合谷、光明等）在提高視力、拓寬視野及暗適應(yīng) ErGb 波方面取得了一定的療效?，F(xiàn)代醫(yī)家多采用多元化治療。

中醫(yī)藥古籍蘊(yùn)藏著歷代名家的思維智慧與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。溫故而知新，熟讀精研中醫(yī)古籍是當(dāng)代中醫(yī)繼承、創(chuàng)新的基石。《審視瑤函》是中醫(yī)眼科代表專著之一，確立了眼科專著的體例，內(nèi)容全面系統(tǒng)，同時(shí)還吸收了《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》《原機(jī)啟動微》的優(yōu)秀成果，詳細(xì)地描述了眼科疾病的理法方藥，重視專科辨證，為臨床診治眼科疾病指明了方向。該書對眼部結(jié)構(gòu)尤其是內(nèi)眼結(jié)構(gòu)和視覺功能的認(rèn)識特別突出，描述準(zhǔn)確，對多種病癥的鑒別診斷以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有清楚的交代，可謂集眼科的理論與治療于一體的方書大全，值得我們后人仔細(xì)探究，并不斷將其學(xué)術(shù)思想用于我們的臨床工作中。