完全植入式腹腔化療港在晚期卵巢癌化療中的應(yīng)用研究進(jìn)展

薛繼蓮，閆曉燕，李 霞，藺彥麗

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001

完全植入式腹腔化療港(簡稱腹腔港）是一種可完全植入皮下，并可長期留置在體內(nèi)的腹腔化療裝置，由導(dǎo)管和注射座兩部分組成，導(dǎo)管尖端位于腹腔內(nèi)，由1根輸注導(dǎo)管和注射座連接構(gòu)成，體表不暴露任何部件，可為晚期卵巢癌和復(fù)發(fā)卵巢癌長期腹腔化療和腹腔注藥病人提供安全、長期、可靠的腹腔化療通路。腹腔港和輸液港有相似之處，但腹腔港的港座是輸液港的2 倍，導(dǎo)管管徑是輸液港的2.5～3.0 倍。1982 年Niederhuber 等[1]首次報(bào)道了輸液港的應(yīng)用，由于換藥頻率減少，護(hù)理操作更為簡便，受到了醫(yī)護(hù)人員和病人的歡迎。腹腔港較傳統(tǒng)的一次性中心靜脈導(dǎo)管植入腹腔進(jìn)行腹腔注藥和腹腔化療更加方便，可以在手術(shù)過程中植入，因其整個系統(tǒng)都植入皮下，減少了反復(fù)穿刺的痛苦，同時減少感染、腹腔化療并發(fā)癥[2-3]，具有較好的接受度?，F(xiàn)對腹腔港植入方法、應(yīng)用范圍、維護(hù)使用、并發(fā)癥及護(hù)理等進(jìn)行綜述，以期為卵巢癌病人腹腔化療的護(hù)理提供依據(jù)。

1 腹腔港植入方法

由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生或者外科醫(yī)生在手術(shù)室或手術(shù)過程中植入腹腔港，腹腔港包括港座、連接套環(huán)及化療管。植入方法①：開腹植入，切開腹壁脂肪層（厚度1.0～1.5 cm），斜形鈍性穿透腹壁，引出導(dǎo)管并連接港座，薇喬線縫合固定港座，間斷縫合脂肪層，穿刺輸液后，以肝素鹽水封管。植入方法②：微創(chuàng)植入，腹壁局部切開，植入導(dǎo)管，建立皮下囊袋，連接導(dǎo)管與港座并固定，關(guān)閉切口；植入位置：雙側(cè)下位肋骨上方處或者髂嵴處；術(shù)后，使用無菌紗布和透明敷料覆蓋傷口，避免出血和皮下血腫，進(jìn)行腹部X 線檢查，再次確定導(dǎo)管尖端位置；導(dǎo)管方向：盆腹腔或腫瘤殘留處，無論用何種方法，要求頭端位于腹腔中[4]。

2 腹腔港應(yīng)用范圍

腹腔港適用于所有盆腔、腹腔腫瘤有腹腔轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移的病人，包括卵巢癌腹腔轉(zhuǎn)移、胃癌腹腔轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌腹腔轉(zhuǎn)移等。

3 腹腔港的維護(hù)及使用

3.1 維護(hù) 使用腹腔港化療時，需要進(jìn)行沖管、封管等操作，防止導(dǎo)管堵塞。沖管時需使用植入式給藥裝置——新型蝶翼針穿刺。有研究顯示，采用改良Valsalva 動作干預(yù)（即深吸氣→屏氣5 s→蝶翼針穿刺→自然呼氣）方法穿刺可以減輕病人的疼痛感，提高病人的滿意度[5]。穿刺成功后，用注射器抽取生理鹽水注入導(dǎo)管，檢測導(dǎo)管是否通暢，如果注入不暢，可能原因是穿刺針未進(jìn)入港體或穿刺針斜面緊貼港體側(cè)壁、導(dǎo)管堵塞等；生理鹽水注入通暢，病人無疼痛感、周圍皮膚無紅腫、隆起現(xiàn)象，說明導(dǎo)管通暢，可以使用。

3.2 沖管時間與頻率 腹腔港留置初期建議每周沖管1 次。有研究顯示，術(shù)后1 周是腹腔粘連高發(fā)期，腹腔港植入后1 周沖管可以減少腹腔粘連。后期可以根據(jù)化療周期每隔3 周或4 周沖管1 次，每次用生理鹽水20～50 mL 脈沖式?jīng)_管、封管。抽取腹腔積液后、有腹腔積液感染、有血性腹腔積液的病人建議至少1 周沖管1 次，可以減少蛋白鞘的形成，防止發(fā)生堵管。用藥完畢，以肝素鹽水正壓封管。研究發(fā)現(xiàn)，用生理鹽水20 mL 脈沖沖管+100 U/mL 稀釋肝素5 mL 正壓封管效果最佳[6]。

3.3 蝶翼針更換頻率與程序 化療期間，7 d 更換1 次蝶翼針，更換蝶翼針時，先確定皮下港座位置。護(hù)士單人操作時，建議病人提前清潔置港周圍皮膚，取平臥位，腹部外露，護(hù)士評估置港處皮膚情況，觀察港體及管路周圍皮膚是否有紅、腫、熱、痛，港體是否有外漏，是否翻轉(zhuǎn)，然后用75%乙醇消毒港體周圍皮膚，去除皮膚表面的油脂，保證消毒效果，待干后用碘伏消毒皮膚，消毒范圍10 cm×12 cm，待干后一手采用傳統(tǒng)的三指固定法固定港體，另一手持蝶翼針完成穿刺[7]；對于港體埋置較深或活動幅度較大的病人，穿刺前采用雙手食指、中指對港體進(jìn)行4 指評估，確定港體位置后再穿刺，以提高穿刺成功率。穿刺成功后，確定腹腔港通暢，穿刺針下面墊蝶形紗布，厚度視穿刺針外露長度而定，防止外露針頭脫出，然后用透明敷料覆蓋、固定?；熕幬锸褂闷陂g可用黏膠繃帶固定腹腔港的蝶翼針，防止化療期間蝶翼針脫出，引起化療藥物外滲。

3.4 拔針 使用腹腔港化療期間7 d 更換1 次蝶翼針和正壓接頭，1 個療程化療結(jié)束，沖管、封管后拔除蝶翼針，拔針前先用75%乙醇消毒蝶型針周圍皮膚，再用碘伏消毒，然后拔除蝶翼針，拔針后按壓至不出血為止，然后用紗布、敷貼覆蓋。拔除蝶翼針后做好健康宣教，告知病人24 h 內(nèi)不能洗澡，防止傷口沾水，預(yù)防感染。

3.5 日常生活注意事項(xiàng) 腹腔港植入1 周內(nèi)，避免傷口部位沾水，保持傷口清潔干燥，如有污染，及時換藥。避免泡溫泉、游泳等活動，洗澡時選擇淋浴方式，指導(dǎo)病人洗澡前用保鮮膜包裹置港處，再用浴巾包裹后淋浴[8]；腹腔港植入部位避免劇烈撞擊、擠壓等；禁穿帶皮帶的褲子，以免擠壓港體，導(dǎo)致港體翻轉(zhuǎn)。建議穿松緊褲，棉質(zhì)內(nèi)褲和內(nèi)衣，避免劇烈活動等；發(fā)現(xiàn)傷口周圍紅、腫、熱、痛等情況，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

4 并發(fā)癥及維護(hù)

4.1 腹腔港置管相關(guān)并發(fā)癥 主要有出血、感染、疼痛、腸穿孔、黏連性腸梗阻以及管道功能障礙（堵塞、滲漏、港體外露）等，不同置管方式并發(fā)癥發(fā)生率不同。目前，常用的腹腔化療裝置有Tenchkof 導(dǎo)管、Groshong 導(dǎo)管、PortA-Cath 導(dǎo)管系統(tǒng)、內(nèi)置式帶導(dǎo)管泵（如Bard port 內(nèi)置式帶導(dǎo)管泵）。Tenchkof 導(dǎo)管是最早用于腹腔化療的導(dǎo)管，并發(fā)癥主要有感染和腸穿孔（發(fā)生率為11.5%～50.0%）。Groshong 導(dǎo)管具有單向瓣，可以減少感染機(jī)會，并發(fā)癥發(fā)生率最低（4.5%～12.0%）。目前，尚未檢索到有研究對不同化療導(dǎo)管裝置進(jìn)行比較[9-19]。Makhija 等在紀(jì)念SLoan Kettering 癌癥中心選取301 例接受腹腔化療的卵巢癌病人應(yīng)用Bard port 內(nèi)植入式導(dǎo)管泵，植入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10%，使用Bard port 內(nèi)植入式導(dǎo)管泵、Deltec 導(dǎo)管，腹腔化療可在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)或在術(shù)后完成，也可在腹腔鏡或透視導(dǎo)向下進(jìn)行[20]。此外，有報(bào)道認(rèn)為長期置管會引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。因此，腹腔化療結(jié)束后應(yīng)馬上拔除腹腔港。

4.2 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是腹腔化療終止的常見原因，包括血栓性導(dǎo)管堵塞和非血栓性導(dǎo)管堵塞[21]，病人臨床表現(xiàn)為輸液速度減慢或推注不暢，堵塞原因包括組織直接堵塞、導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、纖維鞘包裹等。血性腹腔積液病人可能出現(xiàn)血液凝固堵塞。有研究顯示，非血栓性導(dǎo)管堵塞大多數(shù)由機(jī)械性因素引起，如導(dǎo)管或輸液港裝置物理變形或打折，以及藥物沉積[22]。薛侃等[20]研究在胃癌病人應(yīng)用腹腔港后導(dǎo)管堵塞均為纖維鞘整體包裹化療管，導(dǎo)致化療藥物無法進(jìn)入腹腔，腹腔港內(nèi)無堵塞物。目前，腹腔化療病人大部分使用腹腔港，管腔較大，側(cè)孔較多，管腔不易發(fā)生堵塞。研究顯示，晚期腫瘤、脂肪堆積、導(dǎo)管打折、拔針或封管手法造成血液反流、藥物沉積等均為導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素[23]。正確沖洗和封管可以降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率[24]，采用脈沖式?jīng)_管技術(shù)，可在管腔內(nèi)形成湍流，可以防止纖維蛋白集聚或藥物沉淀在管腔內(nèi)；采用正壓封管技術(shù)，可以防止血液回流入導(dǎo)管[25]。有研究認(rèn)為，輸液港治療間歇期3～4 周沖管1 次，可降低導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率[26]。

4.3 導(dǎo)管感染 包括注射座局部感染和全身感染。病人消瘦、注射座埋置過淺、注射座部位皮膚長期摩擦變薄，容易出現(xiàn)皮膚破損，從而導(dǎo)致注射座局部感染。化療病人免疫力低下，也是引起感染的原因之一。使用蝶翼針穿刺時，如未嚴(yán)格遵循無菌操作，也會造成注射座局部感染，甚至全身感染。局部感染表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛以及切口愈合不良。操作過程中要注意觀察腹腔港港座周圍皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象，必要時拔管。在植入腹腔港手術(shù)、使用及維護(hù)、拔針過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，可減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。另外，還需對病人進(jìn)行感染預(yù)防健康宣教，如腹腔港植入術(shù)后2 周內(nèi)避免傷口污染、沾水，注意保護(hù)局部皮膚。拔針后24 h 避免沾水，防止感染等。

4.4 注射座翻轉(zhuǎn) 原因：囊袋過大、注射座縫合固定不佳、腹部軟組織疏松等。Etezadi 等分析了不同品牌、不同型號的輸液港產(chǎn)品的注射座翻轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)矩形設(shè)計(jì)、底座較窄的注射座，發(fā)生翻轉(zhuǎn)的概率最高[27]。在腹腔港植入前，應(yīng)嚴(yán)格評估置港部位的皮膚情況，選擇合適的產(chǎn)品；同時，港座固定應(yīng)與筋膜層縫合，避免腹部肌肉運(yùn)動使港座移位或者翻轉(zhuǎn)。通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，與廠家產(chǎn)品開發(fā)人員進(jìn)行交流，對產(chǎn)品進(jìn)行改進(jìn)，以達(dá)到減少并發(fā)癥、提升醫(yī)療質(zhì)量的目的。

4.5 腹腔化療疼痛 腹腔化療過程中的疼痛多由腹腔化療藥物輸注速度過快、出現(xiàn)張力性擴(kuò)張、腹腔粘連及輸入低溫液體致腹腔后神經(jīng)受到刺激等因素導(dǎo)致。預(yù)防及處理措施：控制輸注藥物速度，先慢后快，輸注過程中30 min 巡視1 次，采用數(shù)字評定量表對病人疼痛程度進(jìn)行評估。每次腹腔化療前半小時預(yù)防性給予止痛藥物，輸注藥物時給予適當(dāng)加熱（溫度41～43 ℃），減少對腹腔的刺激，減輕病人疼痛感。

5 腹腔港的優(yōu)勢

腹腔化療是治療晚期、復(fù)發(fā)卵巢癌的主要方法，腹腔港是一種可長期留置在腹腔的化療裝置，具有固定牢靠、安全，一次穿刺長期留管，避免反復(fù)穿刺，降低感染，減輕病人痛苦等優(yōu)點(diǎn)，同時有助于減輕護(hù)理人員工作量。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和理念的更新，腹腔化療逐漸成為卵巢癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人化療的首要選擇，腹腔港成為腹腔化療通道的最新選擇，相較于其他腹腔注藥通路具有優(yōu)勢。腹腔港無外露導(dǎo)管，對睡眠的影響小，不影響病人游泳、做家務(wù)等日?；顒樱共∪烁敢鈪⑴c社交活動。

6 小結(jié)

腹腔港因植入難度低、并發(fā)癥可控、病人舒適度高，為長期腹腔化療病人提供了一種新的化療通路選擇。但植入前應(yīng)充分評估病人治療周期、病情、需求。