孫西慶教授基于伏邪理論防治癡呆經(jīng)驗(yàn)※

許 倩 孫西慶 署文杰

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，山東 濟(jì)南 250014)

癡呆，是以智能降低為核心臨床癥狀的一類神志異常疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的阿爾茨海默病、血管性癡呆、額顳葉癡呆等，可參照中醫(yī)學(xué)的癡呆辨證論治[1]。癡呆之病，通常累及老年人，在歐洲和美國等西方發(fā)達(dá)國家被公認(rèn)為繼心臟病、腫瘤、腦血管意外后的最常見的老年人死亡原因[2]?；诶淆g化日益嚴(yán)重的國情，癡呆患病人數(shù)增加之勢不容小覷，給社會(huì)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來了巨大的壓力。目前，癡呆的發(fā)病機(jī)制仍不十分明確，尚無特異性的西醫(yī)治療方法。伏邪理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，經(jīng)后世不斷完善，現(xiàn)已形成較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癡呆之神志異常，是諸多內(nèi)因外因相互作用所致，根本病機(jī)在于髓減腦消，神機(jī)失用。

孫西慶，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，山東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難病工作30余年，對(duì)癡呆的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。由于癡呆的病因病機(jī)及其病程纏綿難愈的臨床特點(diǎn)與伏邪的致病特點(diǎn)相似，孫教授在幾十年的臨證和理論探索中從伏邪角度分析，探討伏邪與癡呆的相關(guān)性，以“整體觀”為基本原則，運(yùn)用伏邪理論指導(dǎo)癡呆的臨床防治，療效顯著。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理分享如下。

1 伏邪理論的產(chǎn)生與發(fā)展

伏邪，《中醫(yī)大辭典》定義其為藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[3]。伏邪有狹義與廣義之分，狹義的伏邪指伏氣溫病，廣義的伏邪則指由外感邪氣、七情所傷、飲食失宜引起的一切伏而不即發(fā)的致病邪氣，包括痰濁、瘀血、水飲、蟲毒、郁氣等?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚休d“春傷于風(fēng)，邪氣留連……冬傷于寒，春必溫病”，闡釋了外感六淫伏藏于體內(nèi)伺機(jī)而發(fā)，即伏寒化溫的機(jī)制。至明清時(shí)期，伏邪理論進(jìn)入了黃金發(fā)展時(shí)期。明·萬密齋在《萬氏家傳傷寒摘錦》中提到：“冬時(shí)感寒，伏藏于經(jīng)中，不即發(fā)者，謂之伏氣?！鼻濉⒓恕斗靶聲穼?duì)伏邪之論有著詳盡的闡述:“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪……有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪?！痹诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，諸多醫(yī)家對(duì)伏邪理論逐步豐富完善，將病情貽誤，失治誤治，或疾病新愈，防護(hù)不當(dāng)，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)等，也稱為伏邪[4]，大大擴(kuò)展了伏邪理論的內(nèi)涵，為臨床治療拓寬了新思路。國醫(yī)大師任繼學(xué)教授基于伏邪理論，歸納出帕金森病的根本病因是內(nèi)傷形成之有形實(shí)邪、六淫外感伏邪、先天稟賦不足[5]。劉秀健認(rèn)為，“少陰虛寒”是卵巢囊腫內(nèi)生伏邪的根本病因,寒凝、血瘀絡(luò)阻是伏邪成巢的主要病機(jī)[6]。孟宇航等[7]依據(jù)伏邪理論提出冠心病發(fā)展初期為正氣虧虛，痰濁、血瘀、毒邪等邪氣內(nèi)伏于血脈；病邪蓄積到一定程度，伏邪外發(fā)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

2 伏邪理論與癡呆的關(guān)系

癡呆的發(fā)病與伏邪密不可分，其中正虛、伏痰、伏瘀、伏郁等在整個(gè)發(fā)病過程中占據(jù)主導(dǎo)地位。

2.1 伏邪因虛而生，藏于腦竅 根據(jù)伏邪致病“虛則受邪”的原則，正虛是邪伏致呆的前提?！鹅`樞·百病始生》云“邪不能獨(dú)傷人……其中于虛邪也，因于天時(shí)，與其身形，參以虛實(shí)，大病乃成?！薄端貑枴そ饏T真言論》云：“藏于精者，春不病溫。”《素問·評(píng)熱病》：“邪之所湊，其氣必虛?！边@都說明了正氣充足時(shí)，邪氣無可乘之機(jī)，疾病的發(fā)生發(fā)展，都是由正邪雙方的力量消長而決定的。精藏于腎，腎通于腦，《靈樞·經(jīng)脈》有言：“精成而腦髓生?！卑V呆之病，病位在腦，首責(zé)于腎。腎精虧虛，腎氣化生不足，抵御外邪及自身調(diào)節(jié)控制能力下降，氣血運(yùn)行及津液輸布不暢，則最終可以引起血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。血瘀、痰濁等邪氣伏于腦絡(luò)而不發(fā)病，僅表現(xiàn)為記憶力降低、反應(yīng)遲鈍等癡呆早期癥狀；若正氣充足則伏邪可因此逐漸消散，正氣不足則邪氣繼伏，無以宣化，進(jìn)展為血瘀、痰瘀之毒，蒙蔽清竅，導(dǎo)致患者呆傻愚笨、生活難以自理，進(jìn)入真正的“黑暗期”。

2.2 伏邪隱匿積累，伺機(jī)而發(fā) 癡呆發(fā)病早期表現(xiàn)較為隱匿，未發(fā)之前常未被引起重視，此與伏邪致病特點(diǎn)相似。如《靈樞·邪氣臟腑病形》所云“正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情”。清·章虛谷《醫(yī)門棒喝》：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪。”[8]雖然癡呆之病在早期診治上存在一定難度，但痰、瘀、郁等病理因素伏藏于體內(nèi)必有跡可循。

人體之精化為氣，人體之氣運(yùn)行不息，氣機(jī)升降相因，推動(dòng)和調(diào)控著人體內(nèi)的新陳代謝，維系著人體的生命進(jìn)程。當(dāng)氣不能外達(dá)而結(jié)聚于內(nèi)時(shí)，郁邪始生?！吨T病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》指出：“結(jié)氣病者，憂思所生也……氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！睔鈾C(jī)失調(diào)，郁氣內(nèi)伏日久，一則耗傷正氣，臨證多見健忘，性格脆弱、情緒不穩(wěn)定等常見的癡呆證候；二則累及脾胃之樞紐，脾胃運(yùn)化職能受累，水濕不化，久則生痰，而致痰氣共結(jié)，同伏于內(nèi)，上蒙清竅，進(jìn)而出現(xiàn)痰蒙神竅、健忘昏蒙之輕證。氣為血之帥，血之運(yùn)行，聽命于氣，郁氣久伏，由氣及血，滯而不暢即為瘀，如《素問·痹論》所言：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！睔庋艚Y(jié)，無力上榮清陽，腦竅失養(yǎng)，臨床上常見記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、言語謇澀等早期癡呆癥狀。如《證治準(zhǔn)繩》中所載“瘀血在上，令人健忘”。

3 治療方法

3.1 以調(diào)和陰陽為根本大法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本?！睂O教授強(qiáng)調(diào)，萬物皆分陰陽，生命以平為期，陰陽調(diào)平則生命健康。正如《素問·上古天真論》中提到的：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)……而盡終其天年，度百歲乃去?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸胺碴庩栔?，陽密乃固……陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕?！标庩柕膭?dòng)態(tài)平衡一旦被打破，邪氣趁機(jī)而生，伏于體內(nèi)，伺機(jī)而發(fā)，病由此生?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽?！惫逝R證時(shí)在任何疾病的治療當(dāng)中應(yīng)當(dāng)“察色按脈，先別陰陽”，把握好陰陽之證，治病之道得以前行。

3.2 以補(bǔ)腎扶正為基本治則 腦髓由腎精化生，《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！鼻濉ね舭涸凇夺t(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》中明確指出“腎精不足則志氣衰……則迷惑健忘也?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》言：“腎主智，腎虛則智不足?！蹦I精不足，則“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”(《內(nèi)經(jīng)》)。故癡呆之治，刻刻不忘補(bǔ)腎扶正，如宋·竇材《扁鵲心書》所載“為醫(yī)者，要知保扶陽氣為本”。

孫教授總結(jié)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為癡呆之病，究其本質(zhì)為正氣即腎陽不足，患者多有年老體衰之基礎(chǔ)，正如清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中所載“年高腎虛，髓?？仗摚l(fā)為呆病”。在臨證的治療中多用溫補(bǔ)腎陽之藥，治療上常選用生曬參、桑寄生、巴戟天、杜仲、肉蓯蓉、益智等，常用方劑為附子湯、腎氣丸、右歸丸等加減。對(duì)于有熱證表現(xiàn)的患者在早期可佐以清熱藥物，熱去輒止，但整體治療仍以補(bǔ)腎扶正為要。

3.3 化伏邪，養(yǎng)清竅 癡呆之病在早期癥狀并不明顯，尋跡清除藏于體內(nèi)的痰、瘀、郁等伏邪，則可阻斷病之后發(fā)。

清·陳士鐸《石室秘錄》云：“痰勢最盛，呆氣最深?！敝醒肫⑼凉嗨呐?，脾失健運(yùn)，則一方面不能運(yùn)化水谷精微，充養(yǎng)先天之本，另一方面痰濁水濕伏藏于內(nèi)，氣機(jī)樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，蒙蔽清竅。孫教授在臨床治療中，常選用石菖蒲、白術(shù)、陳皮、厚樸、茯神、炒麥芽、砂仁等健脾祛濕之品以化清竅伏痰之邪，又需注意，痰為陰邪，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，于此靈活應(yīng)用溫運(yùn)藥物，如桂枝、清半夏、干姜、陳皮等藥物以溫化痰濁，方用二陳湯、苓桂術(shù)甘湯、四君子湯、理中湯、小建中湯等加減。

《素問·八正神明論》曰：“血?dú)庹?，人之神?！毖獨(dú)獬溆?，血脈通利，則腦竅得養(yǎng)，精神聰慧；氣血不足，循行紊亂停滯，則腦竅失養(yǎng)，神志逆亂。血清則神靈，神亂則百害生，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)祛體內(nèi)伏瘀、伏郁之邪外出。孫教授指出，血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之，故治療須順從血?dú)庵硖匦?，選用溫通平和之品，如香附、川芎、天麻、川牛膝、補(bǔ)骨脂等藥物溫暢氣血，對(duì)于氣血瘀邪較重者，孫教授主張輔以適量蟲類藥物，祛風(fēng)活血通絡(luò)。常用藥物為蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、僵蠶等，服藥后有較好的療效?！把}和利，精神乃居”(《靈樞·平人絕谷》)，是以然也。

五臟乃為一體，牽一發(fā)而動(dòng)全身。多數(shù)情況下，伏邪所致并非單一病機(jī)，病變所累也并非單一臟腑。在疾病的診治過程中，需要四診合參，靈活辨治。心腎為生命不息之根本，在處方用藥時(shí)，常需交通心腎，引心火下行以溫腎水。心腎水火既濟(jì)，君相安位，心神得安，陰陽平衡，髓海得以充養(yǎng)，則目明，耳聰，腦靈。也當(dāng)注意顧護(hù)脾胃，“內(nèi)傷脾胃百病由生”，顧護(hù)中氣既可使藥直達(dá)病所或間接補(bǔ)益他臟，又可防止因長期口服藥物損傷脾胃，以取“未病先防”之義[9]。在治療中不能完全拘泥于常規(guī)治法，緩急有度，靈活機(jī)法，發(fā)揮中醫(yī)“標(biāo)本兼治”的優(yōu)勢。

4 典型病例

翁氏，女，65歲。2021-03-05初診。主訴:記憶力下降3個(gè)月余，加重1周?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)記憶力下降，未予重視，1周前出現(xiàn)癥狀加重，顱腦磁共振成像(MRI)示：輕度腦萎縮。現(xiàn)癥見：記憶力下降，反應(yīng)遲鈍，言語減少，面色萎黃，時(shí)有頭沉緊，腰膝痠軟乏力，偶有心煩，無胸悶心慌，納一般，不敢食涼，無口干苦，眠一般，夜尿頻，每晚4～5次，大便2～3 d 1次，不成形。舌淡、潤，苔薄黃，脈沉滑。既往有原發(fā)性高血壓病史5年。查體：神志清楚，情感稍淡漠，血壓143/88 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，定向力、計(jì)算力、理解力尚可，自知力存在。余神經(jīng)?？撇轶w均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：阿爾茨海默病。中醫(yī)診斷：癡呆(腎虛伏痰證)。治則：補(bǔ)腎扶正，宣化伏痰。處方:炮附子18 g，人參12 g，白術(shù)15 g，茯苓18 g，桂枝12 g,白芍15 g,葛根18 g，杜仲18 g，肉蓯蓉20 g，石菖蒲18 g，遠(yuǎn)志18 g，沙苑子15 g，覆盆子12 g，川芎12 g，梔子9 g，淡豆豉12 g，炙甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。共7劑。

2021-03-13二診，患者言語較前增多，頭沉緊減輕，腰痠減輕，夜尿2～3次，心煩未再發(fā)作，夜間受涼，小腹冷痛，納可，眠一般，大便較前改善。舌質(zhì)淡，苔略薄黃，脈滑。初診方去梔子、淡豆豉，加小茴香5 g。繼服7劑。

2021-03-20三診，患者健忘較前減輕，腰痠消失，腹痛好轉(zhuǎn)，面色較前改善，情緒稍改善，納眠可，二便基本好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。二診方去小茴香，人參改18 g。共服14劑。后在三診方基礎(chǔ)上繼續(xù)加減化裁鞏固用藥2個(gè)月余，健忘較前好轉(zhuǎn)，反應(yīng)較前靈活，性格開朗，癡呆癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量明顯提升。

按：本例患者年邁體衰，癡呆發(fā)病時(shí)間較短，體內(nèi)之伏邪將其化之，可減輕其癡呆癥狀、延緩疾病進(jìn)展，以取既病防變之義?；颊吣暧饬?，天癸已竭，腦髓空虛，可見健忘，反應(yīng)遲鈍，腰膝痠軟乏力；腎陽不足，固攝失職，可見二便頻數(shù)；脾臟受累，痰濕漸生，邪氣漸聚，蒙蔽靈竅，則見言語減少，面色萎黃，久病耗及脾陽，則溫煦之力不足，故不敢食涼；“因于濕，首如裹”(《素問·生氣通天論》)，則時(shí)有頭沉緊；伏痰日久化熱，熱擾心神，偶有心煩，苔可見薄黃。以上諸癥皆乃腎虛痰伏表現(xiàn)，舌脈皆為佐證。孫教授強(qiáng)調(diào)，診病之時(shí)應(yīng)當(dāng)注重“理法方藥”之序，先定理法，再選方用藥。該患者以腎氣虧虛為本，伏痰漸聚蒙蔽清竅，治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)腎扶正，清化靈竅之伏痰，方選附子湯等方加減。此外還需要注意把握“五臟一體”，把中醫(yī)藏象理論和伏邪理論有機(jī)結(jié)合，提高診治療效。方中重用溫經(jīng)壯陽之炮附子，人參“補(bǔ)五臟，安精神……開心益智”，二者相伍，溫補(bǔ)以壯元陽；茯苓配白術(shù)，健脾祛濕之功益著；桂枝、白芍、葛根三者相配，入太陽經(jīng)，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表；杜仲、肉蓯蓉補(bǔ)益肝腎；沙苑子、覆盆子補(bǔ)腎固精縮尿；石菖蒲、遠(yuǎn)志益智開竅；川芎祛風(fēng)通絡(luò)；梔子、淡豆豉交通心腎，清熱除煩；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏補(bǔ)腎健脾、開竅益智之功。二診患者心煩減輕，素體郁熱得解，故去梔子、淡豆豉；患者夜間感受寒邪，腹冷痛，故加小茴香散寒止痛。三診患者諸癥減輕，伏邪漸去，去小茴香，稍加大人參用量，扶正以繼續(xù)鞏固治療，使元?dú)獬涫?，陽氣得?fù)，髓海得充。

5 結(jié)語

癡呆之病病程較長，早期診治較為困難，且一旦罹患纏綿難愈，可使患者身心健康皆受影響，最終生活難以自理。西醫(yī)尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，輔助檢查的指標(biāo)可作參考，且尚無理想的特效藥物治療，多通過聯(lián)合用藥，多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)綜合改善癡呆癥狀[10]，但長期服藥不良反應(yīng)較為明顯。量體裁衣的中醫(yī)學(xué)對(duì)于癡呆的治療療效顯著，癡呆的發(fā)生與正氣虧虛有密切關(guān)系，再之責(zé)于體內(nèi)伏邪，治療應(yīng)以“早”字為要，早期診斷、盡早治療，阻斷邪伏后發(fā)，“邪去正自安”。無論病程長短，都不要忽視伏邪的存在。最后，“五臟相通，移皆有次”，時(shí)刻謹(jǐn)記“整體觀念”，靈機(jī)活法，不可拘泥于教條。