一例異位妊娠誤診病例分析

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(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350122；2.廈門市中醫(yī)院 福建廈門 361000)

一、病例資料

患者，30歲，1-0-1-1，順產(chǎn)，以“停經(jīng)50天，反復(fù)下腹痛伴陰道流血5天”為主訴，于2021年06月03日收住入院。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式；陰道可見少量褐色分泌物；宮頸光滑，口閉，舉痛（+）；子宮中位，常大，輕壓痛；右側(cè)附件區(qū)可捫及增厚，壓痛（+），左側(cè)附件區(qū)未捫及異常。輔助檢查：2021年05月31日孕酮12.37nmol/L，β-HCG3294mIU/ml。2021年06月03日經(jīng)腹婦科彩超示宮腔內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)，大小約26mm×13mm；右附件區(qū)可見一大小約59mm×44mm的混合回聲包塊；盆腔積液。2021年06月03日門診予行B超下清宮術(shù)，刮出物未見絨毛組織，隨即于B超引導(dǎo)下行陰道后穹隆穿刺術(shù)，術(shù)中穿刺抽出不凝血5ml，考慮異位妊娠可能性大，予收住入院后緊急完善相關(guān)檢查，急行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)后病理示：（右側(cè)輸卵管及妊娠物）輸卵管及絨毛組織。術(shù)后第1天復(fù)查β-HCG1410mIU/ml。出院診斷：1.右側(cè)輸卵管妊娠2.女性盆腔粘連。術(shù)后1月隨訪，β-HCG降至正常。本病例存在誤診。

回顧入院前經(jīng)過：患者停經(jīng)41天，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性，因反復(fù)下腹痛1周于2021年05月26日就診我院產(chǎn)科，查游離甲狀腺素9.04pmol/l，促甲狀腺素1.13uIU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體0.70IU/ML，孕酮40.36nmol/L，β-HCG4600.00mIU/ml，彩超提示宮腔上段可見一大小約25mm×13mm的宮內(nèi)小囊結(jié)構(gòu)伴囊內(nèi)絮狀回聲，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，盆腔積液。2021年05月29日復(fù)診我院產(chǎn)科，復(fù)查孕酮30.46nmol/L，β-HCG5232.00mIU/ml，結(jié)合彩超，門診考慮宮內(nèi)妊娠，并存在胚胎發(fā)育異?？赡?，患者有生育要求，要求期待治療，囑患者若腹痛加劇及時(shí)就診，密切隨訪。2021年05月30日，患者出現(xiàn)少許陰道流血，未見組織物排出，遂于2021年05月31日復(fù)診我院產(chǎn)科查孕酮12.37nmol/L，β-HCG3294.00mIU/ml，門診考慮稽留流產(chǎn)可能，遂轉(zhuǎn)診我院婦科，結(jié)合既往檢查報(bào)告，婦科門診考慮診斷稽留流產(chǎn)，完善術(shù)前檢查后，于門診行診刮術(shù)，術(shù)后病理示（宮內(nèi)容物）蛻膜樣組織，未見絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞。2021年06月03日患者復(fù)診我院婦科，陰道出血已凈，查β-HCG2945.00mIU/ml，經(jīng)陰道彩超顯示宮腔內(nèi)可見一大小約26mm×13mm的囊性結(jié)構(gòu)，右側(cè)附件區(qū)見一大小約59mm×44mm的混合回聲包塊，盆腔積液。門診考慮宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠可能，與患者溝通后，急行B超下診刮術(shù)，術(shù)中順利，刮出物未見絨毛組織，術(shù)后病理示（宮內(nèi)容物）黏液樣組織內(nèi)見少量腺上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，診刮術(shù)后，B超下子宮內(nèi)膜清晰，右側(cè)附件區(qū)仍可見混合性包塊，考慮異位妊娠可能性大，進(jìn)一步行B超下陰道后穹隆穿刺術(shù)，術(shù)中抽出不凝血5ml。門診遂擬診“異位妊娠？”收住院予腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)后病理示（右側(cè)輸卵管及妊娠物）輸卵管及絨毛組織。確診右側(cè)輸卵管妊娠。術(shù)后第1天復(fù)查β-HCG1410mIU/ml。術(shù)后隨訪2月，患者β-HCG降至正常。

二、討論

出現(xiàn)誤診的原因分析如下：

（一）彩超誤診

在異位妊娠早期，約有20%的異位妊娠患者，因異位妊娠部位發(fā)生輕微破裂、出血，導(dǎo)致宮腔內(nèi)出現(xiàn)包裹性積液或積血，在體位不佳時(shí)，超聲圖像顯示為“假孕囊”，而“假孕囊”與早期宮內(nèi)妊娠孕囊難以區(qū)分[2]。一項(xiàng)早期異位妊娠患者的診斷分析研究中顯示，單純超聲診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性較β-HCG、孕酮、雌二醇高，但仍存在18%-21%的漏診率或誤診率[3]。

（二）未及時(shí)跟蹤病例結(jié)果

本例報(bào)道中門診醫(yī)生結(jié)合孕酮、β-HCG及彩超，考慮診斷為稽留流產(chǎn)，于門診行局麻下清宮術(shù)，術(shù)中不僅未見絨毛組織刮出，且予刮出物送病理檢查后未及時(shí)跟蹤病理結(jié)果，患者亦因陰道出血癥狀停止，未及時(shí)復(fù)診，導(dǎo)致異位妊娠誤診。

三、臨床思維方法不恰當(dāng)

（一）過于依賴輔助檢查

B超具有無創(chuàng)性及便捷性，且隨其技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)腹或經(jīng)陰道B超在異位妊娠的診斷中占據(jù)著重要地位。但彩超檢查也受到儀器質(zhì)量、操作者技術(shù)、操作者的主觀性等許多因素的影響，存在一定的誤診率及漏診率。因早孕的確定經(jīng)腹婦科彩超需待停經(jīng)6周后，而經(jīng)陰道B超則可提前1-2周[4]。故本病例初診醫(yī)生過于依賴彩超結(jié)果，未認(rèn)識(shí)到存在“假孕囊”可能，誤診為宮內(nèi)妊娠。

連續(xù)的β-HCG監(jiān)測(cè)有利于區(qū)別宮內(nèi)妊娠和異位妊娠，但無法只依靠β-HCG呈上升或下降趨勢(shì)對(duì)異位妊娠進(jìn)行診斷，更重要的是β-HCG的增幅水平。在早期正常妊娠中，β-HCG濃度上升迅速，約每1.7-2日上升一倍，故當(dāng)臨床診斷不排除異位妊娠可能時(shí)，建議在第一次β-HCG測(cè)定后至少間隔48h再次檢測(cè)β-HCG，之后的β-HCG測(cè)定根據(jù)β-HCG變化曲線間隔2～7d測(cè)定一次。若正常宮內(nèi)妊娠者，初始β-HCG濃度＜1500IU/L，β-HCG水平增幅最低為49%；初始濃度位于1500-3000IU/L者為40%；初始濃度＞3000IU/L為33%[5]，而99%的正常宮內(nèi)妊娠者β-HCG水平增幅均高于最低增幅。因此，當(dāng)48h以上的監(jiān)測(cè)的β-HCG濃度增幅小于最低增幅時(shí)，不能盲目診斷早期妊娠，而應(yīng)警惕早期宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)及異位妊娠可能。本例患者初始β-HCG4600.00mIU/ml，48h以上β-HCG5232.00mIU/ml，增幅明顯小于最低增幅，可高度懷疑異常妊娠，然其伴有腹痛，彩超僅見一宮內(nèi)小囊結(jié)構(gòu)，未能明確孕囊與否，在考慮診斷稽留流產(chǎn)的同時(shí)，更應(yīng)警惕異位妊娠的可能，與患者進(jìn)行充分溝通，必要時(shí)行診刮術(shù)，追蹤報(bào)告結(jié)果，以明確診斷。

（二）流產(chǎn)后異位妊娠的誤診

藥物流產(chǎn)者，若服完藥物6h以上未見絨毛組織物排出，應(yīng)行B超檢查以排除異位妊娠可能[6]。人工流產(chǎn)者，若術(shù)中刮出物中未見絨毛組織，常規(guī)予刮出物送病理檢查外，應(yīng)立即行B超檢查以明確刮宮情況，是否漏吸，或異位妊娠可能。本例患者第1次診刮術(shù)后宮內(nèi)容物未見絨毛組織，未及時(shí)行B超以排除“假孕囊”，導(dǎo)致誤診為稽留流產(chǎn)。

四、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

異位妊娠是常見的婦科危急重癥，通常情況下其診斷、治療并不復(fù)雜，但對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的異位妊娠患者，其診斷往往難以明確，甚至出現(xiàn)漏診、誤診，危及女性生命。而減少漏診、誤診的關(guān)鍵是提高醫(yī)生臨床思維能力及對(duì)異位妊娠的警惕性。當(dāng)女性出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則出血時(shí)，除先兆流產(chǎn)外，一定要考慮異位妊娠的可能性，通過B超、監(jiān)測(cè)β-HCG等輔助檢查，多方面綜合考慮，避免過于依賴輔助檢查，必要時(shí)行診刮術(shù)、陰道后穹隆穿刺術(shù)以明確診斷，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注病理結(jié)果，及時(shí)行進(jìn)一步檢查或治療，以免誤診。