“四辨”模式辨治頸性抽動障礙初探

陳朝遠(yuǎn) 張喜蓮 安子萌 張盈 李彩云 馬紅霞

抽動障礙(tic disorders，TD)是一組常見的兒童神經(jīng)精神障礙綜合征，以不自主地、反復(fù)快速地單一或多個部位運動和(或)發(fā)聲抽動為主要特征[1-2]。抽動癥狀呈波浪式變化，可由于某些誘因而加重，但通常在特定的時間段內(nèi)表現(xiàn)為一些特定的癥狀[3]。部分抽動患兒臨床僅持續(xù)出現(xiàn)一組頸部抽動癥狀群，常表現(xiàn)為強度明顯的動脖子，斜頸，仰頸，合并點頭、搖頭等癥狀，甚則帶動軀干挺動，并可伴隨頸部的不適感，這種以頸部抽動為主的運動性抽動稱為頸性抽動障礙。西藥治療本病常伴隨副作用，且對特定癥狀的抽動障礙沒有針對性方案。隨著對抽動障礙認(rèn)識的深化，中醫(yī)藥針對不同性質(zhì)的抽動進(jìn)行進(jìn)一步分類，采取個體化干預(yù)治療，取得一定的臨床療效[4]，但現(xiàn)有辨治方式未成體系化，且對特定癥狀的抽動缺乏細(xì)化總結(jié)。謹(jǐn)以頸性抽動障礙為例，梳理治療思路如下，以期指導(dǎo)臨床。

1 辨體—辨證結(jié)合，確立治法主方

1.1 抽動障礙“辨體—辨證”結(jié)合的理論基礎(chǔ)

體質(zhì)是個體在先天基礎(chǔ)和后天影響下，形成的相對穩(wěn)定的特質(zhì)，對疾病的證型具有傾向性影響[5]，證是綜合癥狀與體征對疾病發(fā)展過程中一個“點”進(jìn)行的綜合判定。小兒稟先天而生，接受后天環(huán)境的影響相對較少，其體質(zhì)相對單一穩(wěn)定。疾病在病程中會有不同的證候表現(xiàn)，具有動態(tài)性。體質(zhì)和證候是一個相對“?！焙汀白儭钡母拍睢，F(xiàn)有研究證明抽動障礙的發(fā)病可能與某類型體質(zhì)的小兒有一定的相關(guān)性，不同的體質(zhì)與證型存在某種內(nèi)在聯(lián)系[6]。抽動障礙治療周期較長，辨識兒童體質(zhì)以“知常”，在對體質(zhì)把握的基礎(chǔ)上進(jìn)行動態(tài)辨證而“達(dá)變”，最終達(dá)到立法選方的目標(biāo)。

1.2 辨體質(zhì)，指導(dǎo)辨證立法

小兒體質(zhì)辨識多從五臟稟賦入手，并綜合心神功能進(jìn)行判別。中醫(yī)認(rèn)為抽動障礙病位在肝，因小兒肝常有余，少陽之體，常見肝亢體質(zhì)，若情志不舒而肝氣郁結(jié)，日久化火生風(fēng)；或疏泄不及，暗耗陰血，肝失所養(yǎng)，陰虛風(fēng)動；或中焦脾胃氣虛，土虛木乘，均可出現(xiàn)肌肉緊張不緩，筋脈拘攣不舒，發(fā)為抽動。風(fēng)為陽邪通于肝氣，經(jīng)云“病在肝，俞在頸項?！惫暑i性抽動核心證型為肝風(fēng)內(nèi)動證?！皻鉄釀t外生風(fēng)，氣溫則內(nèi)生風(fēng)”，小兒肺脾常不足，肺脾氣虛質(zhì)易感外邪，若素體風(fēng)陽亢奮，一受外邪，常有內(nèi)外風(fēng)兼化過程，可見外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)證?！胺踩吮叵扔袃?nèi)風(fēng)而后外風(fēng), 亦有外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)者?！北居懈慰后w質(zhì)的患兒，“內(nèi)外相召”之下也更易感受外風(fēng)。臨床研究中，崔霞[7]認(rèn)為多發(fā)性抽動癥患兒存在明顯的體質(zhì)偏頗,主要表現(xiàn)為肝亢質(zhì)和肺脾質(zhì),肝亢質(zhì)易出現(xiàn)氣郁化火證,也易見脾虛肝亢證。陳立翠等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抽動穢語綜合征患兒以肺熱陽盛質(zhì)、陰虛燥紅質(zhì)者居多，此類患兒可表現(xiàn)為脾氣急躁，易外感，常合并有過敏性疾病，病程中多出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動證。綜上可知頸性抽動證型多為內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)或內(nèi)外相兼之證，法隨證立，故治療大法為息風(fēng)止動。

1.3 辨證型，明確主方

基于頸性抽動患兒體質(zhì)，臨證把握核心病機(jī)，結(jié)合癥狀體征及相關(guān)誘因進(jìn)行動態(tài)辨證，將調(diào)節(jié)體質(zhì)和緩解病癥作為治療核心。方從法出，治外風(fēng)需疏風(fēng)解表，解肌和營，多用桂枝湯加減，內(nèi)風(fēng)則平肝潛陽，常取定搖湯(柴胡、地骨皮、玄參、車前子、桑白皮、桃仁、法半夏、天竺黃)加減。臨床中，劉莎莎等[9]從“肝風(fēng)”立論，著眼肝肺二臟，辨為陰虛風(fēng)動證，援引熄風(fēng)定搖湯為基礎(chǔ)方，祛痰滋陰息風(fēng)，加柴胡葛根，升陽布津液潤經(jīng)脈，緩解筋脈拘攣。刁娟娟[10]強調(diào)外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)誘發(fā)頸性抽動，以桂枝加葛根湯為主方，桂枝湯外證得之解肌調(diào)營衛(wèi)，其中桂枝入肝，行血分走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣；葛根善緩經(jīng)氣不利、筋脈失養(yǎng)所致的頸背強痛，外感誘發(fā)抽動的患兒若辨證為太陽中風(fēng)證，兼有頸項不舒，投之獲效。廖芳菊等[11]從內(nèi)風(fēng)外風(fēng)認(rèn)識頸性抽動，辨在外肺衛(wèi)不固，腠理開泄，陽背易受風(fēng)邪，導(dǎo)致太陽經(jīng)脈循行不利為太陽中風(fēng)證；在內(nèi)又兼小兒肝風(fēng)易動，血虛不制，陰虛風(fēng)動，內(nèi)外合邪，誘發(fā)頸部抽動遷延日久，亦用桂枝加葛根湯疏外風(fēng)，平肝風(fēng)以止動。

2 辨主癥，對癥精專用藥

多發(fā)性抽動障礙癥狀表現(xiàn)多樣，其治療的基本原則是保證患者的生活質(zhì)量，緩解患者痛苦[12]。頸性抽動障礙以主癥命名，是因頸部癥狀為疾病的主要矛盾，針對性頸部癥狀精準(zhǔn)用藥是治療的核心，其中引經(jīng)藥和君藥應(yīng)用尤為重要。

2.1 活用引經(jīng)藥，直達(dá)病所

“兵無向?qū)В瑒t不達(dá)賊境；藥無引使，則不通病所”，通過總結(jié)頸部抽動治驗，引經(jīng)藥應(yīng)用最為廣泛。依據(jù)辨證及病位，在主方基礎(chǔ)上加用“引經(jīng)報使藥”領(lǐng)其他藥物直達(dá)頭頸部，如封玉琳[13]常以川芎、葛根藥對同用，領(lǐng)群藥隨經(jīng)上達(dá)頭頸。李乃庚[14]用蔓荊子、葛根清利頭目,“高巔之上，唯風(fēng)可到”，引藥上行以止肝風(fēng)。或使用可直接舒解頭頸筋脈氣機(jī)的“態(tài)靶藥”，如胡天成[15]遇到以搖頭、扭脖、聳肩等頭頸部抽動為主者, 常加天麻、鉤藤疏散風(fēng)邪。俞景茂[16]對仰頸扭肩患者加用秦艽、地龍、川芎、木瓜以行經(jīng)絡(luò)之氣，通筋活絡(luò)。黃天愚等[17]總結(jié)?？酸槍︻^頸頑固性抽動用蟲藥以搜剔，加烏梢蛇、地龍、土鱉蟲以增強行氣活血搜風(fēng)通絡(luò)之功。頸性抽動障礙之引經(jīng)藥以風(fēng)藥蟲藥為主，多力量勁雄，使用時切要注意用量不可過大，隨辨證配伍調(diào)整用量，防治升散太過耗傷陽氣。

2.2 重用君藥，兵貴神速

“主病者，對證之要藥也，故謂之君”，針對主癥確立并重用君藥發(fā)揮主要治療作用，以解決目前的主要頸部癥狀。臨床以葛根使用最著，《本草崇原》言“葛根延引藤蔓，而主經(jīng)脈”。一味葛根可啟陽明之津疏利經(jīng)脈，濡養(yǎng)筋肉，解除局部癥狀，又?jǐn)y諸藥達(dá)頭面以引經(jīng)共奏止動之機(jī)。藥理學(xué)研究[18]葛根主要成分有多種異黃酮、葛根素、葛根甙等，可能是其中某些活性成分對相應(yīng)組織器官有特殊的靶向性結(jié)果[19]，能有效緩解肌肉痙攣，舒張血管、降低阻力、解除因氣血不暢引起的頸項不適。仝小林[20]認(rèn)為，痙攣性斜頸屬太陽經(jīng)氣不利，津液不暢，筋脈失養(yǎng)而出現(xiàn)肌肉陣發(fā)性痙攣強直，方中重用葛根為君60 g，“異病同治”或可為治療頸性抽動提供思路。臨床應(yīng)用中，考慮部分慢性抽動患兒病程久邪入血絡(luò)，常重用葛根30 g～45 g，甚者可仿《金匱要略》剛痙治法，酌加麻黃5 g以通絡(luò)。此外天麻、鉤藤、川芎等平肝息風(fēng)藥常需配伍加減運用，共疏散腦竅邪風(fēng)，平頭頸抽動。

3 辨經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢經(jīng)氣運行

頸性抽動癥狀集中于頭頸，經(jīng)云“經(jīng)脈所過，主治所及”，十二經(jīng)脈通過主干或分支循行都與頸部相聯(lián)系，主要有督脈、足三陽經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)分布。其中督脈“起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”可調(diào)神導(dǎo)氣，安神定志；足太陽膀胱經(jīng)“起于目內(nèi)毗，上額，交巔，入絡(luò)腦”，內(nèi)連五臟六腑之俞，可溫煦、推動各臟腑的功能活動。兩經(jīng)循行均自頭連頸項布背抵腰，聯(lián)通頭部與整個軀干，針?biāo)幝?lián)合重點調(diào)整督脈及膀胱經(jīng)的經(jīng)氣運行是進(jìn)行辨經(jīng)論治的重點。

在臨床治療中，多沿經(jīng)脈循行應(yīng)用針灸、按摩等外治手段對頭、頸及背部腧穴進(jìn)行刺激，引導(dǎo)經(jīng)氣、松解局部肌肉緊張來治療抽動。王雪峰[21]在基礎(chǔ)選穴上加用肩髃、內(nèi)關(guān)以理氣通絡(luò)。李應(yīng)昆[22]運用“頭穴治療線”針刺治療抽動障礙，另取風(fēng)池、秉風(fēng)、風(fēng)門以疏風(fēng)止動；余伯亮[23]重視督脈在頸部抽動中的作用，秉承“通調(diào)任督”法，局部選取頸夾脊、大椎、肩井、天宗。一則取近端局部穴位進(jìn)行刺激以松解肌肉，二者導(dǎo)引督脈陽氣以溫養(yǎng)筋脈。

4 辨病因，審因論治

《三因極一病證方論》云：“凡治病，先須識因；不知其因，病源無目”，強調(diào)了辨因論治的重要性。抽動障礙病因尚不明確，僅以癥狀為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。部分患兒雖已確診，但僅針對病癥進(jìn)行治療，臨床獲益不明顯，仍需在治療過程中積極探索潛在病因。

近年來寰樞椎關(guān)節(jié)錯位成為頸性抽動障礙病因的一個新認(rèn)識。兒童易因先天發(fā)育不良，長期姿勢受限導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)微小錯位及其周圍組織的相應(yīng)改變[24]。部分患兒因累及交感神經(jīng)及椎動脈，出現(xiàn)以頭面頸部癥狀為主的抽動表現(xiàn)，伴上肢肌群的快速抽動及不協(xié)調(diào)動作[25]。雖然目前尚無權(quán)威資料顯示寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)與抽動障礙之間存在聯(lián)系, 但在臨床治療中, 發(fā)現(xiàn)約有70%的抽動癥患兒伴有寰樞關(guān)節(jié)半脫位[26]。若抽動長期治療效果不佳并伴頸部不適的患兒，需進(jìn)行鑒別。

頸性抽動患兒需要通過臨床查體及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別是否存在寰樞椎失穩(wěn)，必要時需進(jìn)行骨傷科協(xié)診，同時可以采用中醫(yī)藥手段對頸椎功能性失調(diào)進(jìn)行治療。針對寰樞關(guān)節(jié)半脫位類抽動，韓春霞等[27]通過整脊手法調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)失穩(wěn)，疏通背部經(jīng)絡(luò)，取得一定的臨床療效。韓新民[28]認(rèn)識本病從肝脾腎虛出發(fā)，以筋脈攣急為主者，辨為風(fēng)痰內(nèi)擾，以熄風(fēng)滌痰湯加減。腎精不足，骨髓失養(yǎng)者，用六味地黃丸加減。同時配以針灸治療主穴用四神聰、大椎、肩井、風(fēng)池、頸項點。

5 驗案舉隅

患兒，男，10歲。2020年9月3日初診。主因間斷動脖子5月余，加重2周就診。患兒5月前疑因?qū)W習(xí)疲勞出現(xiàn)動脖子癥狀，于外院診斷為“抽動癥”，未予治療，抽動癥狀間斷變換出現(xiàn)，2周前疑因外感后癥狀加重。患兒現(xiàn)以動脖子為主癥，每5分鐘一次，強度明顯，時有動脖子—挺胸—撅屁股動作成串出現(xiàn)，疲勞時癥狀加重，偶伴隨雙手用力張開動作。訴肩頸部不舒適，按揉后可緩解。脾氣可，膽量小，自汗明顯，動則汗出。納可，寐欠安，易輾轉(zhuǎn)，大便日1行，質(zhì)可，小便調(diào)。咽淡紅，舌淡苔薄白，脈浮。耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表：運動抽動：20分，發(fā)聲抽動：0分，缺損率：10分，總分30分(中度)。中醫(yī)診斷：抽動障礙。辨證屬營衛(wèi)不和，肝風(fēng)內(nèi)動證。治法：解肌和營，息風(fēng)止動。方用桂枝加葛根湯加減。處方：桂枝10 g、粉葛30 g、白芍15 g、甘草6 g、伸筋草10 g、當(dāng)歸10 g、鉤藤后下15 g、全蝎3 g。10劑，日1劑，分溫2服。建議行頸椎正側(cè)位X線檢查，同時囑家長不過分在精神上施加壓力，適當(dāng)調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)時間，避免過度疲勞，減少電子產(chǎn)品使用，飲食清淡，忌食刺激食物，保持規(guī)律生活。

9月15日二診：患兒動脖子頻率降低，余癥偶作，自覺眼癢，肩頸不舒減輕，自汗仍作，納寐可，二便調(diào)，咽淡紅，舌淡苔薄白，脈浮，結(jié)膜紅。頸椎X線提示未見明顯異常。守法，上方加天麻10 g、菊花10 g、新疆紫草10 g、苦地丁10 g，14劑，服法同前，注意用眼疲勞，必要時自備眼藥水外用。

9月29日三診：患兒扭脖子、張手動作消失，偶有翻眼皺眉，不易察覺，自汗稍減輕。納可寐安，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈平，咽淡紅。上方去葛根、桂枝，加青葙子10 g、炒僵蠶10 g、太子參10 g、麥冬10 g、五味子6 g，14劑，余法同前。3月后隨訪癥狀未見反復(fù)。

按 本案患兒長期學(xué)習(xí)任務(wù)重，勞神耗氣，素體易汗出，膽量小，舌淡苔薄白，故辨體質(zhì)為肺氣虛質(zhì)。排除頸部器質(zhì)性病變?；純焊惺茱L(fēng)邪，衛(wèi)外不固，腠理開泄，營衛(wèi)失和而誘發(fā)本病，證屬營衛(wèi)不和。外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，動作強直有力，則兼肝風(fēng)內(nèi)動證。過度疲勞，耗傷陰血，營陰內(nèi)損，筋脈不榮；肝失所養(yǎng)，陰虛風(fēng)動，則強直不舒，扭頸張手；督脈為一身陽氣之本，陽浮陰弱，經(jīng)氣不舒，則頸胸腰段成串抽搐，故主方以桂枝加葛根湯。成串頸段抽動癥狀辨為突出主癥，動作主體循后正中線，辨經(jīng)在督脈，故重用葛根30 g為君升津舒經(jīng)。用白芍以柔肝，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，伸筋草通行經(jīng)絡(luò)，鉤藤全蝎以搜風(fēng)通絡(luò)止痙。辨證精當(dāng)，7劑則效如桴鼓。二診加天麻菊花清肝熱，紫草地丁涼血活血緩兼癥之肝陽風(fēng)動。三診患兒基本癥狀消失，此時以生脈散調(diào)患兒氣陰不足之體，同時守法繼用息風(fēng)養(yǎng)陰藥以防癥狀反復(fù)?；颊吆笤阶孕袦p量服藥1月，未見反復(fù)。

6 小結(jié)

抽動障礙癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，具有演進(jìn)性和變化性，治療過程中多種誘因可致其反復(fù)。目前中醫(yī)辨證論治多運用臟腑辨證，強調(diào)以肝為核心，涉及其他臟腑的病機(jī)特點。臨床中不同醫(yī)家從抽動障礙病程、誘發(fā)因素、體質(zhì)從化、病理因素等不同角度切入，應(yīng)用分期論治、營衛(wèi)辨證、三焦辨證等辨治方法[6，29]進(jìn)行診療，均有獲效。頸性抽動障礙是抽動障礙的一類癥狀，在抽動障礙的動態(tài)發(fā)展中，有其臨床的特殊性，以上辨治方法單獨使用常收效不佳。本團(tuán)隊在長期臨證實踐中，總結(jié)不同辨治方案的優(yōu)勢，基于馬融教授提出的五臟辨治體系和形神一體觀，將多種辨證思維進(jìn)行梳理整合，多措并舉，形成“四辨”辨治體系。首先辨證與辨體相結(jié)合以把握病機(jī)，為立法選方提供方向，并把調(diào)節(jié)兒童體質(zhì)，減少疾病從化和演進(jìn)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，貫穿于治療的全過程。突出辨主癥的核心意義，著力于解決當(dāng)下患兒病證痛苦，并結(jié)合中醫(yī)理論與現(xiàn)代藥理研究，總結(jié)出重用葛根，木瓜—地骨皮—玄參等藥對組合的臨證經(jīng)驗。將辨經(jīng)絡(luò)引入內(nèi)科治療，為針?biāo)幝?lián)用提供依據(jù)，內(nèi)治外治綜合調(diào)節(jié)。對于抽動障礙目前尚未明確病因，需發(fā)揮多學(xué)科思維，抓住潛在病因進(jìn)行鑒別診斷是關(guān)鍵也容易忽略的一步。通過多維的“四辨”模式，完善診治思路，取法遣方用藥得當(dāng)，獲得優(yōu)化的臨床療效。