丁書文從熱毒論治心力衰竭經(jīng)驗介紹

陳加敏 孔祥英

心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體液潴留[1]。慢性心力衰竭是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要死亡原因，據(jù)我國2003年抽樣調查，成人心衰的患病率為0.9%；隨著年齡增長，心衰患病率迅速增加，70歲以上人群患病率更上升至10%以上，心力衰竭病人4年死亡率達50%。盡管近些年心力衰竭的治療有了很大進展，心衰病人的死亡數(shù)仍在不斷增加[2]。

傳統(tǒng)中醫(yī)學中并無“心力衰竭”之病名，但有關心力衰竭相關癥狀的描述卻有很多，如《素問》中“心脹者，煩心短氣，臥不安”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈癥并治》云“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”，劉完素《河間六書》云“其腫，有短氣，不得臥，為心水”等。傳統(tǒng)觀念認為心衰發(fā)病多由患者久患心系疾患，心氣、心陽虛損，復感外邪、情志刺激、或飲食失宜、勞逸失和等更傷心體，心之氣陽虛衰，血行無力，血脈不通。其病機本虛標實，本虛指心氣、心陰、心陽虛衰；標實指水飲、痰濁、淤血內停。因而在治療上多采用益氣溫陽、化瘀行水等治療方法[3]。丁書文教授是全國名老中醫(yī)，博士研究生導師，長期從事心血管疾病的研究工作。丁書文教授首創(chuàng)心系疾病熱毒理論，從熱毒論治心衰，認為氣虛熱毒血瘀是心力衰竭的基本病機，并提出益氣活血解毒是治療心衰的根本大法，在臨床中取得良好效果。現(xiàn)將丁書文教授治療心衰的經(jīng)驗介紹如下。

1 熱毒是導致心衰的重要病因之一

丁書文教授認為，熱毒是導致心系疾病多發(fā)的重要原因，在古代就有相關論述，《素問·至真要大論篇》“火熱受邪，心病生焉”，表明火熱之邪是導致心病的重要原因；《圣濟總錄》“大抵心屬火而惡熱，其受病則易以生熱”，表明心屬火，心病易化火生熱。心力衰竭是心系疾病的終末期表現(xiàn)，從發(fā)病特點上看，心力衰竭發(fā)病具有病情復雜，涉及多臟，病情危重，纏綿難愈等發(fā)病特點；而熱毒致病具有發(fā)病迅速，病情危重，頑固難愈等特征[4]，兩者在發(fā)病特點上具有相似性。熱毒作為心衰發(fā)病的重要病因主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

1.1 飲食偏嗜，情志妄動，化生熱毒

現(xiàn)代社會隨著人們生活水平的提高，飲食結構較先前發(fā)生重大改變，日常飲食中普遍存在高油脂、高熱量的情況?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈费浴案吡恢?，足生大丁”，由于過食肥甘厚膩，飲酒無度，導致痰濕內生，停聚日久，瘀而化熱；或嗜食辛辣，吸煙無度，導致化燥生火，使得熱毒內蘊的病機廣泛存在于心血管疾病中。流行病學調查顯示[5]吸煙飲酒、不平衡膳食、缺少運動、精神壓力等都是慢性心衰發(fā)病的危險因素?！端貑枴吩疲骸笆硽馊胛叮瑵釟鈿w心，淫精于脈?！笔澄锝?jīng)脾胃運化之后，其滋膩稠厚的的部分歸養(yǎng)于心脈，既可以滋養(yǎng)心體，濡養(yǎng)心陰，化生氣血；也可變生為痰濁危害，停聚心脈，閉阻氣血，郁而化熱化毒，損傷心體與心脈。此外，心為火臟，主神志，情志不暢，七情妄動，五志不安，皆能擾動心神化生內火，形成熱毒擾心的病機，導致心衰的發(fā)病?！端貑枴ご虩崞吩疲骸靶臒岵≌?，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛……”，表明情志不舒，郁而化火，是導致心病發(fā)生的重要原因。

1.2 外感邪氣，化熱化毒

熱毒致病有外感熱毒與內生熱毒之分。心衰患者熱毒亢盛的病機或因虛而亢，或因實而亢；既可外感，也可內生?；颊咚伢w正氣不足，外感六淫火毒之邪內侵，熱入營血或逆?zhèn)餍陌?，《溫熱論》云“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?；或外感六淫病邪，郁滯而從陽化熱化毒，導致熱毒亢盛，《諸病源候論》云“其痛懸急懊者，是邪迫于陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急煩懊痛也”，《圣濟總錄·心痛懊惱》云“陽中之陽，心也，與小腸和……，為風冷邪氣所乘，留薄不去，陽氣不得宣發(fā)，郁滿生熱，則心神懊惱而煩痛”，這些都表明外感六淫邪氣侵犯人體，化熱化毒是心衰等心系疾病發(fā)病的病因之一。

1.3 素體蘊毒，郁而化生熱毒

長期的生活方式和飲食結構的影響，使人們體質較之前發(fā)生重大改變，肥胖人群增多，痰濕體質增多，高血糖、高血脂的患者增多。體內脂毒、糖毒、濁毒、瘀毒蓄積蘊結，化生熱毒為患，這些都導致心衰的多發(fā)。

1.4 病程纏綿，陰虛火旺熱毒

心衰病病程日久纏綿，氣虛血瘀，水飲、痰濁、瘀血互結日久而化生熱毒，心衰患者長期服用大量辛熱溫陽藥物，以致耗傷氣陰，陰虛火旺；加之服用西藥中的利尿劑，使得人體津液大量流失，加劇了熱毒陰傷的表現(xiàn)。特別是在慢性頑固性心力衰竭病人中，陰虛火旺熱毒的病機頗為常見。

1.5 熱毒廣泛存在于心力衰竭各個基礎疾病中

研究顯示慢性心衰的基礎疾病主要有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和糖尿病[6]。熱毒在高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等疾病發(fā)病中具有重要作用。鐘路等[7]認為傳統(tǒng)觀點中的“風、火、痰、瘀、虛”均可引起氣血運行不暢，從而出現(xiàn)內郁化火化毒的病機，進而導致高血壓的發(fā)生。郭寶榮認為在糖尿病的發(fā)病中“糖毒”是最重要的病理產(chǎn)物，同時也是致病因素[8]。而糖毒在臨床上主要表現(xiàn)出以熱毒為主，同時兼具濕、燥、痰、瘀等諸多病邪特點，因此在治療糖尿病時應用清熱解毒、瀉火解毒的中藥，取得良好治療效果。雷忠義認為痰瘀互結化生熱毒，而熱毒內伏導致營衛(wèi)不和，臟腑衰敗是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病情惡化，纏綿難愈的重要原因[9]。

2 氣虛、熱毒、血瘀相互糾纏是心衰病機的核心

丁書文教授認為心衰病位在心，與肺、脾、腎等關系密切，其病機無外乎本虛標實，本虛指心氣、心陰、心陽虛衰，尤以氣虛為甚，且始終貫穿心衰發(fā)病的始終；標實則指瘀血、痰濁、水飲內停，又以瘀血內停多見。

2.1 氣虛是心衰的病理基礎，是熱毒血瘀之源

丁書文教授認為心衰好發(fā)于老年人，多由久患心系疾病遷延不愈而致，氣虛是貫穿心力衰竭各個階段的病理基礎?；颊咝牟∪站?，耗傷正氣，心氣虛衰，心搏減弱，射血無力，導致血液運行不利，臟腑肌腠失于濡養(yǎng)，發(fā)為心衰。心肺同居上焦，二者氣血相貫，密切相關，心氣虛損，必定導致肺氣虛；故心衰患者臨床常見胸悶憋喘，短氣不得臥，動則尤甚等癥，皆由心肺氣虛之故。心、脾從屬母子關系，心氣虛衰日久導致脾氣虧損，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣虧虛，水谷精微運化失常，氣血生化乏源，又會加重臟腑氣虛的表現(xiàn)?！毒霸廊珪贰拔迮K之傷，窮必及腎”，心衰日久，久病及腎，致使腎氣虛衰，腎氣受損，導致水液代謝失調，蒸騰氣化失常，痰濕內生，犯溢肌膚，故而心衰患者多見肢體腫脹。

氣虛是熱毒血瘀之源，“心者，五臟六腑之大主”，心氣虛衰必然累及他臟，導致全身臟腑的氣虛，進而使得氣血運行紊亂，機體臟腑功能失調，機體代謝廢物及毒素，不能有效排出體外，蓄積于體內，久郁不解，化生熱毒。此外，由于元氣虛衰，臟腑功能失常，使得心主血脈、肝藏血、脾主統(tǒng)血、肺朝百脈的功能失調，臟腑對血液的統(tǒng)攝和輸布作用發(fā)生障礙，從而成瘀血內阻之病機。故而丁書文教授言是氣虛熱毒血瘀之源。

2.2 熱毒傷心，瘀血閉阻是心衰病機的關鍵

正所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結”。熱毒作為一種具有火熱之性、性質險惡、膠結難愈的毒邪，可以導致氣血失調，形質敗壞，臟腑結構功能損害[10]。心衰患者熱毒客心，損傷心體與心脈是心衰的重要病機。熱毒損傷心體，心體受損，心用失常，心臟收縮與舒張功能降低，導致心衰的發(fā)生與惡化；熱毒損傷心脈，使得心脈拘攣不通，滲灌失常，心臟失于濡養(yǎng)，也加重了心衰的進展。此外，熱毒又會耗氣傷陰，使得心衰患者本就衰憊的元氣愈加衰微。李東垣在《內外傷辨惑論》中言：“火與元氣不兩立，一勝一負?！睔馓摚瑹岫緝壬?，熱毒又可耗氣傷氣，氣虛與熱毒相互為患，使得“火”愈亢，“氣”愈虛，是導致心衰患者病情纏綿惡化的主要原因。

瘀血是最主要的病理產(chǎn)物，也是新的致病因素。熱毒內蘊，熬津煉血是導致瘀血的重要原因。中醫(yī)學認為“津血同源”，由于熱毒內蘊，傷津劫液，導致脈道中津液不足，從而使得血液在脈道中運行不暢，血流遲緩而形成血瘀的病理狀態(tài)。周學海在《醫(yī)學隨筆》中道“夫血猶舟也，津液水也”“津液為火灼竭，則血行愈滯”[11]。熱毒內蘊還會損傷脈絡，導致血溢脈外而為瘀?！秲冉?jīng)》云“脈者血府”，血液在脈絡中運行，收到脈絡的約束。熱毒損傷脈絡，使得脈絡對血液的約束降低，血液游溢脈外，成為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血便是瘀。這種瘀血內阻的病理狀態(tài)，又使得氣機阻滯，郁而化熱，導致熱毒化生，熱毒瘀血兩相搏結，熱毒久留不退、瘀血積久不散，形成惡性循環(huán)，使得心衰患者病情纏綿難愈。正如柳寶詒所云：“熱附血則愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固?！盵12]

3 益氣活血解毒是治療心衰的根本大法

丁書文教授基于心力衰竭氣虛熱毒血瘀的病機特點，提出益氣活血解毒是治療心衰的根本大法。

3.1 補氣是心力衰竭的治療基礎

氣虛心衰的病理基礎，是熱毒瘀血之源，補氣是心力衰竭的治療基礎。丁書文教授認為補氣可以使心衰患者衰憊之氣得以補充恢復，人體元氣充盛，臟腑功能正常，氣血化生有源，津液輸布有序，則熱毒無從化生，從根本上除去熱毒之源。氣為血之帥，氣行則血行，補氣可以推動血液運行，通脈祛瘀?！饵S帝內經(jīng)》云“正氣存內，邪不可干”，補氣可以增強機體抵御外邪的能力，使得外感六淫邪氣難以侵犯人體，即使有外邪侵襲也可及時祛邪外出，避免邪留體內，化生熱毒。在治療上丁書文教授常用保元湯、補中益氣湯等既遏制熱毒之勢，又可補充熱毒耗傷之氣。丁書文教授補氣喜用黃芪，《本草逢原》：“黃芪能補五臟諸虛，瀉陰火?！薄侗静輩R言》言：“黃芪，補肺健脾，衛(wèi)實斂汗，驅風運毒之藥也”，張錫純言“黃芪善治大氣下陷，其補氣之功最優(yōu)，故推為補氣之長”，針對心衰患者熱毒內蘊的病機，丁書文教授[13]認為應用黃芪既能助正氣，抑熱毒，又不會助熱毒之邪?，F(xiàn)代研究表明黃芪可以改善心衰患者心臟收縮能力，抑制心室重構、排鈉利尿[14]。王緒新[15]通過將62例慢性心衰患者隨機分為2組對照實驗發(fā)現(xiàn)，應用黃芪注射液組的患者無論在臨床癥狀改善上，還是左室射血分數(shù)、心指數(shù)、每搏輸出量等心功能指標改善上均優(yōu)于單純應用西藥治療的患者。

3.2 清熱解毒是最主要治療方法

熱毒是心衰發(fā)病與進展的最重要因素，因此應用清熱解毒藥物清解熱毒邪氣，祛邪外出在治療心力衰竭上有著至關重要的意義。由于熱毒致病的輕重、部位不同，因而在治療上也有所不同。丁書文教授指出病情尚淺，熱毒在上、在表之時，患者常見胸悶氣喘，頭目不清，口干眼干；治療上可因勢利導，投之以金銀花、連翹等輕清宣透之品，使郁于表、郁于上焦的熱邪由深及淺引邪外出?！端幮哉摗份d“連翹主通利五淋，小便不通，除心家客熱”，張元素言連翹之用有三：“瀉心經(jīng)客熱，一也；去上焦諸熱，二也；為瘡家圣藥，三也。”應用連翹一者，可以宣散上焦熱邪；二者，連翹善清心火，解毒通絡，對熱毒內侵之心臟具有保護作用。當熱毒內侵，浸淫于內、于下之時，再投清解宣透之品已不能祛邪外出，需用苦寒泄下之藥，引熱毒之邪從二便而解。劉寶詒在《溫熱逢源》中論述熱陷心包的證治時言：“凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經(jīng)者從斑汗解，在腑者從二便出是也。”此種患者病情較重，常見喘滿不能平臥，口干口苦，煩躁不寐，大便秘結等，丁書文教授治療此種重證患者喜用苦寒之藥直折邪勢，如：黃連、黃芩、梔子、白頭翁、大黃等，治療上常用大黃瀉心湯、涼膈散、黃連解毒湯等清熱解毒，引熱下行，給熱毒以出路?！端幮越狻费浴包S連味苦，性寒，無毒，入心經(jīng)，主心火炎”，丁書文教授認為黃連之類苦寒之品，直折熱毒，清熱瀉火，可以減輕熱毒對機體的損害，使臟腑功能得到恢復，又可去熱存陰，保護陰液免受熱毒耗劫。楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中言，諸如黃連、大黃等苦寒解毒之品，用于熱毒熾盛之人，具有保津護液“瀉具補用之功”。現(xiàn)代藥理研究表明黃連具有清除氧自由基，抑制心肌細胞凋亡；調節(jié)血管緊張素Ⅱ等神經(jīng)內分泌因素，抑制心肌纖維化，改善心肌重構，改善心臟收縮舒張功能等作用[16-17]。此外，熱毒可以煎熬血液，損傷脈絡導致瘀血生成，清熱解毒方藥既可避免熱毒煉血成瘀，又可防止脈絡被損傷，血溢脈外，形成瘀血。另一方面，清熱解毒之品常兼有涼血之效，可以孤立血中熱邪，使熱毒與瘀血不能相互搏結為患，《本草正義》言：“黃連又苦先入心，清滌血熱”?，F(xiàn)代藥理研究顯示黃連還具有降低血小板中血栓素A2含量，抗血小板聚集；抑制腫瘤壞死因子誘導血管細胞黏附分子-1的表達，保護血管內皮功能的作用[18-19]。

《黃帝內經(jīng)》言“壯火食氣”，熱毒易耗氣傷陰。因此，丁書文教授在清熱解毒的同時常聯(lián)用生脈散之類以益氣養(yǎng)陰，清補兼施，促進氣陰的恢復。

3.3 活血化瘀是常規(guī)治療手段

瘀血作為最主要的病理產(chǎn)物對心力衰竭的發(fā)病及預后具有重要意義。應用補氣與清熱解毒的方法可以在一定程度上改善心衰患者瘀血內阻的情況，但由于心力衰竭病情綿長，瘀血在患者體內停聚日久，膠固難除，單純應用補氣與清熱解毒法難以將瘀血完全祛除。而瘀血一日不去，熱毒便一日難除，因而應用活血化瘀藥物在治療心衰上就顯得格外重要。在治療上丁書文教授常用丹參、當歸、桃仁、川芎等藥活血祛瘀、行氣通絡。丹參具有活血祛瘀、涼血消癰、除煩安神等功效，是心血管疾病的常用藥，《神農本草經(jīng)》載其“主心腹邪氣，破癥，除瘕”，《本草綱目》云“丹參活血，通心包絡，治疝痛”，故有“一味丹參散，功同四物湯”之說?，F(xiàn)代藥理研究證實丹參具有清除氧自由基，抑制心肌細胞凋亡，改善心肌再灌注損傷，改善心肌肥厚，抗血小板聚集，降低血液粘滯度等作用[20-21]。

4 小結

近年來，心力衰竭發(fā)病率逐年上升，死亡率居高不下。熱毒作為現(xiàn)代疾病譜中一種重要的致病因素，越來越受到大家的重視。丁書文教授提出熱毒是導致心衰的重要致病因素，分析總結了氣虛是熱毒之源，熱毒加重氣虛進展，氣虛與熱毒又功同導致瘀血內停，三者相互雜糅的病機特點，并針對性提出了益氣活血解毒的治療方法。靈活應用補氣、解毒、活血等方藥，可使“補氣不助火，解毒不傷正，邪去不留瘀”，在臨床上取得了令人滿意的效果，希望能為治療心衰提供新的治療思路。