滋補(bǔ)腎水治療肝硬化伴脾功能亢進(jìn)驗(yàn)案一則

張耀夫 劉大銘 王彤歆 洑曉哲 唐瑩 劉江騰 趙進(jìn)喜

1 病案摘要

患者，女，73歲，主因“間斷腹脹、乏力2年余”于2019年8月19日入院。患者于2017年至今多次因腹脹、乏力就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，診斷為非酒精性脂肪肝性肝硬化。1年來(lái)因腹脹、乏力癥狀反復(fù)，間斷出現(xiàn)意識(shí)不清，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，不能正確回答問(wèn)題，予對(duì)癥及輸血等治療后出院?；颊哂?019年8月19日再次出現(xiàn)腹脹、乏力，遂就診于本院消化科。入院癥見(jiàn)：患者腹脹，乏力?？人詺饧保诖礁稍?，精神稍差，納食可，小便色黃量少，大便1日1～2次，量可。既往腦梗塞病史2年余；反流性食管炎及十二指腸潰瘍病史6年；冠心病病史6年；腎功能不全病史2個(gè)月。2013年行膽囊摘除術(shù)。有多次輸血史。查體：皮膚彈性較差，瞼結(jié)膜、爪甲色淡，鞏膜輕度黃染，耳輪肌膚甲錯(cuò)，腹部膨隆，腹軟無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，舌稍紅，舌尖少苔，中后部薄膩浮苔，用壓舌板刮之可去，兩脈浮取偏滑沉按細(xì)弱無(wú)力。西醫(yī)診斷：1、非酒精性脂肪肝性肝硬化(失代償期)肝性腦?。黄⒋?；脾功能亢進(jìn)；腹水；2、中度貧血。中醫(yī)診斷：鼓脹，氣滯水停證。

入院后予降氨、保肝、升白細(xì)胞及抑酸護(hù)胃、通便、利尿、化痰等對(duì)癥治療，中藥予益氣活血，利水行氣，軟堅(jiān)散結(jié)為主。2019年8月20日血常規(guī)示：白細(xì)胞1.7×109/L，紅細(xì)胞 2.08×1012/L，血紅蛋白73 g/L，血小板28×109/L，考慮患者白細(xì)胞、血小板偏低，于2019年8月21行骨穿檢查，骨髓形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。經(jīng)治療后，患者肝性腦病及黃疸均恢復(fù)，但腹脹、乏力無(wú)明顯變化，血小板、白細(xì)胞等持續(xù)下降。2019年8月25日血常規(guī)示：白細(xì)胞1.4×109/L，紅細(xì)胞 1.96×1012/L，血紅蛋白68 g/L，血小板22×109/L，遂予2單位懸浮紅細(xì)胞，1治療量血小板輸血治療，2019年8月26日血常規(guī)示：白細(xì)胞1.9×109/L，紅細(xì)胞2.16×1012/L，血紅蛋白71g/L，血小板27×109/L，2019年8月28日血常規(guī)示：白細(xì)胞 1.6×109/L，紅細(xì)胞 1.95×1012/L，血紅蛋白68 g/L，血小板22×109/L。

考慮患者病程久，肝硬化失代償期，脾功能亢進(jìn)過(guò)于嚴(yán)重，以致輸血治療后僅3天，血小板等各項(xiàng)指標(biāo)便惡化如舊，因患者目前病情疑難，無(wú)特效西醫(yī)治療手段，擬中醫(yī)治療為主。辨證為腎水不足，肺脾腎三臟虛損。處方：熟地、熟地炭各20 g、龜板30 g、鱉甲30 g、旱蓮草30 g、茯神15 g、五味子9 g、生甘草6 g、紫河車(chē)粉3 g、雞血藤30 g、天花粉18 g、西洋參15 g、竹茹20 g、火麻仁15 g、莪術(shù)10 g。3劑。水煎服，日1劑。

2019年9月3日二診，患者口唇干裂較前緩解，腹脹乏力略減，咳嗽氣急較前減輕，舌脈較前無(wú)明顯變化，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞1.9×109/L，紅細(xì)胞 1.97×1012/L，血紅蛋白67 g/L，血小板 28×109/L，繼續(xù)守方治療。

2019年9月9日三診，患者口唇略干燥，腹脹乏力較前減輕，已無(wú)明顯咳嗽氣急，腹部膨隆較前減輕。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞2.5×109/L，紅細(xì)胞1.96×1012/L，血紅蛋白67 g/L，血小板39×109/L?；颊吒黜?xiàng)指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，腹脹、乏力及咳嗽癥狀較前明顯減輕，遂于2019年9月10日出院。出院后繼續(xù)守方服藥，2019年9月27日血常規(guī)示：白細(xì)胞3.3×109/L，紅細(xì)胞2.06×1012/L，血紅蛋白71 g/L，血小板49×109/L。2019年10月16日血常規(guī)示：白細(xì)胞3.3×109/L，紅細(xì)胞2.19×1012/L，血紅蛋白75 g/L，血小板52×109/L。

2 討論

2.1 審證求因，尋病之本源

本案患者病情較重，輸血治療后僅3天，血小板等各項(xiàng)指標(biāo)便惡化如舊，需依賴(lài)輸血以維持血項(xiàng)，不僅對(duì)患者來(lái)說(shuō)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極大，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而常規(guī)益氣活血、利水行氣、軟堅(jiān)散結(jié)治法卻收效甚微，此時(shí)急需明辨患者病機(jī)。本案中患者以腹脹、乏力為主癥，與常見(jiàn)的水飲停聚證似無(wú)明顯區(qū)別，但予西醫(yī)對(duì)癥治療及中醫(yī)化痰利水治療后卻無(wú)明顯療效。初診認(rèn)為腹脹、乏力，咳嗽氣急，似為氣機(jī)阻滯、通降失司，兼有水濕內(nèi)阻。但氣機(jī)阻滯之腹脹可因噯氣、矢氣而略有緩解，或平素性情抑郁多思，胸悶、善太息，脈象多弦滑或弦數(shù)，而本案患者則無(wú)上述表現(xiàn)。反有口唇、耳輪干燥等腎精不足及腎陰虧虛之象，且脈象沉取細(xì)弱。若從瘀結(jié)水?？紤]，確實(shí)也可出現(xiàn)脘腹脹滿，面色晦暗，肢體沉重乏力等癥。但瘀結(jié)水停者腹部觸之堅(jiān)硬，且?？捎|及脅下包塊，其痛多有定處，痛如針刺，葉桂言“血結(jié)者身體必重”，雖有乏力等表現(xiàn)，但其舌色多紫暗，脈象多弦澀，為瘀血阻滯的表現(xiàn)。與患者皮膚彈性較差，瞼結(jié)膜、爪甲色淡等癥及舌脈象顯然不符，故瘀結(jié)水停亦不是本病主因。

遂進(jìn)一步挖掘患者病情特點(diǎn)并進(jìn)行分析?；颊呃夏昱裕伢w虛弱，兼有宿疾，已有里虛之證?；颊甙Y狀腹部膨隆，乏力，似無(wú)特殊之處，但觀其舌脈，舌苔是浮苔，提示患者雖有水飲停聚之實(shí)邪，但正氣不足，故其苔浮而不實(shí)；脈浮取偏滑，也是水飲泛溢之象，但其脈沉取細(xì)弱，或?yàn)殛?yáng)氣虛餒，或?yàn)闈駸崽N(yùn)結(jié)，或?yàn)榛饦O似水，或?yàn)殛幰翰蛔?。若考慮脈沉取細(xì)弱是陽(yáng)氣不足，陽(yáng)虛水停證也可出現(xiàn)腹大脹滿、困倦乏力等的癥狀，但由于陽(yáng)虛不能化水，水飲停聚之象明顯，腹部按之如囊裹水，四肢、頭面也?？梢?jiàn)水腫表現(xiàn)。但患者并無(wú)畏寒肢冷、舌淡苔白。若考慮其脈象濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，阻滯氣機(jī)而使得脈象浮取滑而沉取細(xì)弱，濕熱蘊(yùn)結(jié)確實(shí)也可出現(xiàn)腹大脹滿之癥，但其水濕停聚于腹，多為脘腹脹滿繃急、按之堅(jiān)硬。雖亦有熱象，但常與濕互結(jié)，多見(jiàn)小便赤澀，大便溏垢等癥，且實(shí)邪之象較明顯，虛象并不突出。而本案患者雖有口唇干燥，咳嗽氣急等類(lèi)似熱象之癥，但無(wú)舌紅脈數(shù)，大便不黏，小便不赤，故非濕熱蘊(yùn)結(jié)。若考慮脈沉取細(xì)弱為火熱內(nèi)盛反兼制己之化，則病人當(dāng)以熱為主，可脈不數(shù)，舌紅不甚，又不符合反兼化的前提，即火熱盛極而反兼有水象。若為陰液不足，則患者移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹水較多，似乎有明顯水象，和陰液不足又前后矛盾。

《素問(wèn)·水熱穴論篇》指出“腎者至陰也，至陰者盛水也，肺者太陰也，少陰者冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也”，腹水并不完全等價(jià)于中醫(yī)的水飲，腎虛而不能主水，亦可出現(xiàn)腹水?；颊吒啐g，皮膚彈性較差，瞼結(jié)膜、爪甲色淡，脈沉取細(xì)弱，當(dāng)是由于腎水不足，不能榮養(yǎng)肌膚、爪甲、眼目；口唇干燥，是由于水衰火旺，虛火上炎，兼灼津液；咳嗽氣急，是由于虛火上攻于肺，肺金受傷，宣降失司所致；小便量少，則是肺金受傷，不能通調(diào)水道，水液不能入于膀胱所致。故其證當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛為腎水不足，實(shí)為邪水泛溢。同時(shí)其久病虛損較重，在腎水不足的基礎(chǔ)上，更已傷及奇經(jīng)之本。具體而言，肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》時(shí)期對(duì)鼓脹的病機(jī)和臨床表現(xiàn)就有認(rèn)識(shí)，《靈樞·水脹》言：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！敝赋龈共棵洿笕绻摹⑵どn黃、腹壁青筋暴露等癥狀為其主要臨床表現(xiàn)。一般認(rèn)為，鼓脹是由于肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣、血、水相裹，水停腹內(nèi)所致[1]。而腎主水、司氣化，其為至陰，亦是水液代謝的重要一環(huán)，后世諸多醫(yī)家亦認(rèn)識(shí)到腎虛不能制水可造成水濕內(nèi)停。本案患者年過(guò)古稀，有腎氣不足的生理基礎(chǔ)；且其病程較長(zhǎng)，邪氣久留于體內(nèi)，攻伐正氣，久病及腎，可導(dǎo)致腎水不足。腎主水，司氣化，《靈樞·本輸》言“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，《辨證錄·鼓脹門(mén)》言：“真水足而邪水不敢橫行，真水衰而邪水乃致泛決?！蹦I氣足則水液運(yùn)行正常，邪水歸于膀胱；腎水不足，則氣化失司，水飲不能從小便而出，則邪水泛溢，發(fā)為鼓脹。而腎水不足，不能制火，則又可致虛火亢盛，火性炎上，上攻于頭面，則口干而躁，上攻于肺，則肺金受傷，出現(xiàn)咳嗽、氣喘，甚則不能平臥等癥[2]，故本案患者除乏力、腹脹外，口唇干燥，咳嗽氣急。且肺金受邪，其通調(diào)水道的功能受阻，水飲不能下輸膀胱，復(fù)又加劇水飲停聚。水邪泛溢，脘腹、四肢、頭面等均可出現(xiàn)水腫。此即所謂“腎虛以致火動(dòng)，肺虛以致水流”，可出現(xiàn)多種復(fù)雜癥狀。故而本案患者既可見(jiàn)邪水泛溢之腹腫如臌，又可見(jiàn)虛火上攻于肺之喘嗽不寧之癥。

2.2 方從法出，補(bǔ)腎水而順制化

本案患者可見(jiàn)腹部膨隆，咳嗽氣急，口唇干燥等癥，切合鼓脹腎水不足證的臨床表現(xiàn)。且舌稍紅，舌尖少苔，中后部薄膩浮苔，兩脈浮取偏滑，沉按細(xì)弱無(wú)力，亦為腎水不足之象。治當(dāng)補(bǔ)益肺腎，金水相生。因本案患者病程久、病情重，病情已在腎水不足的基礎(chǔ)上，造成奇經(jīng)虛損。因此，結(jié)合本案患者實(shí)際病情，需加強(qiáng)滋補(bǔ)之力，故又結(jié)合葉天士通補(bǔ)奇經(jīng)之法。葉天士認(rèn)為通補(bǔ)奇經(jīng)可起沉疴惡疾，當(dāng)以血肉有情之品補(bǔ)之[3]，故以龜板、鱉甲、紫河車(chē)代山萸肉、山藥，以補(bǔ)益奇經(jīng)虛損，加強(qiáng)滋補(bǔ)腎水之力。且姜良鐸教授認(rèn)為，胚芽類(lèi)中藥最具生發(fā)之性，紫河車(chē)可養(yǎng)血益氣，補(bǔ)腎填精，對(duì)久病體虛之人補(bǔ)益效果最佳[4]。旱蓮草能補(bǔ)腎育陰，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)其具有保護(hù)肝臟免疫損傷的作用[5]。

茯神味淡，淡則通脾胃，又能安心神以養(yǎng)血，且葉天士認(rèn)為其能夠引諸藥入奇經(jīng)至陰之地，故用之補(bǔ)益脾胃，養(yǎng)血安神，兼作引經(jīng)之用。又因患者腹脹如鼓，腹部水飲停聚之標(biāo)證較重，故在茯神基礎(chǔ)上加竹茹、莪術(shù)，以攻其實(shí)邪。竹茹有止血之功[6]，《千金方》謂其能治“齒齦間津液、血出不止”，又可和胃調(diào)達(dá)走泄。莪術(shù)可活血消癥，除其宿疾。熟地炒炭，有止血的作用，且《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》言“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣不營(yíng)，陰火熾盛，是血中伏火”，熟地炭味苦又可入心瀉熱，清血中伏火，有補(bǔ)水瀉熱，心腎同治之效。且腎水不足，邪火上犯于肺，則肺氣亦虛，故又加西洋參、花粉、五味子以補(bǔ)益肺氣，治其咳喘?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論篇》曰：“氣有余則制己所勝而侮所不勝，其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”。本案患者病情較為復(fù)雜，五臟相侮相乘，故治療需要兼顧多臟。本方以滋補(bǔ)腎水為主，兼益肺脾之氣，且雜以化痰活血之法，切中病機(jī)，故能取效。

2.3 滋補(bǔ)腎水治療鼓脹的現(xiàn)代研究

近年來(lái)，隨著研究的不斷深入，中醫(yī)對(duì)肝硬化的認(rèn)識(shí)也逐漸加深。尤其是對(duì)于肝硬化不同階段的中醫(yī)病機(jī)及其治法進(jìn)行了深入的研究。方藥中教授認(rèn)為[7-8]，肝硬化應(yīng)重視補(bǔ)、消、攻三方面，而補(bǔ)應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎、健脾益氣為重點(diǎn)，常用加味一貫煎、加味黃精湯治療本病。慕永平等[9]認(rèn)為肝硬化的病機(jī)之要在于陰精虧虛所致形質(zhì)虛損，滋補(bǔ)肝腎是促進(jìn)精氣恢復(fù)的根本治療方案，臨床上常用一貫煎加味治療本病，研究發(fā)現(xiàn)一貫煎具有包括提高肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能、提高肝組織的抗氧化應(yīng)激功能、改善肝臟缺氧狀態(tài)、保護(hù)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、抑制血管新生、調(diào)控肝臟干細(xì)胞分化取向等多種作用。國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世[10]認(rèn)為肝硬化的基本病機(jī)以陰虛為主，兼有濕熱、氣郁、血瘀等。強(qiáng)調(diào)在治療肝硬化時(shí)，應(yīng)注重養(yǎng)陰，主張將養(yǎng)陰法貫穿于疾病發(fā)展的始終。提出酸甘化陰、甘寒養(yǎng)陰、咸寒養(yǎng)陰、養(yǎng)陰解毒、養(yǎng)陰疏肝、養(yǎng)陰活血等六法。認(rèn)為肝硬化后期多傷肝腎真陰，常用阿膠、雞子黃、地黃、龜板等以救肝腎欲竭之陰。近年來(lái)，有多項(xiàng)研究均表明[11-14]地黃丸類(lèi)方能改善肝硬化患者的肝功能，提高血清促紅細(xì)胞生成素水平，降低肝臟硬度值及肝臟B超積分，其相關(guān)機(jī)制可能與通過(guò)EPO/EPOR-HGF/c-met通路,激活SDF-1/CXCR4軸有關(guān)。近期的一篇Meta分析也指出[15]，運(yùn)用補(bǔ)腎法可有效改善肝硬化患者的肝功能、肝纖維化等指標(biāo)，并且具有較好的安全性?？梢?jiàn)滋補(bǔ)腎水，補(bǔ)腎益精治療肝硬化不僅有著理論基礎(chǔ)，也有著一定臨床實(shí)踐意義。但需要指出的是，腎水不足證確是鼓脹可見(jiàn)的證型之一，但并非鼓脹的常證，大多數(shù)病人仍以肝脾腎功能失調(diào)、氣虛氣滯、血瘀水停為主要病機(jī)，臨床上應(yīng)結(jié)合病人的病程及具體表現(xiàn)仔細(xì)甄別。

綜上，腎水不足證是鼓脹的一類(lèi)特殊證型，滋補(bǔ)腎水是其治療方法。本案以此治療一例多年鼓脹病史，腹脹、乏力久治不愈的患者，其肝硬化較重，脾功能亢進(jìn)明顯，輸血治療亦不能改善患者病情，而在結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行辨證施治后臨床療效較佳，為中醫(yī)藥治療鼓脹腎水不足證提供臨床診療思路。