周平安教授應(yīng)用驗(yàn)方“芪銀三兩三”臨床經(jīng)驗(yàn)

王寶玉 王成祥 徐紅日 王 靜

周平安教授(1939～2017)，首都國醫(yī)名師，著名呼吸病、熱病、疑難病專家。周平安教授強(qiáng)調(diào)在完整繼承、熟練應(yīng)用中醫(yī)辨證論治思想的基礎(chǔ)上，要充分借鑒現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)、科學(xué)的知識方法，主張中西兼通是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的重要途徑。在多年跟診周平安教授的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)周老尤其善用驗(yàn)方“芪銀三兩三”于多種疾病。

“三兩三”本為古代民間驗(yàn)方，一般由五味藥物組成，三味藥物為三兩，一味藥物為三錢，一味藥物為三厘，又名“三兩三錢三”，該組方思想源自湖南民間中醫(yī)袁國華先生，最早由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院宋孝志先生公布于眾，宋老共列舉了四種“三兩三”組方[1-3]，周平安教授常用的“芪銀三兩三”便源自其一的“外科瘡瘍?nèi)齼扇薄Ｔ奖緸橹委燁B固皮膚瘡瘍的方劑，由生黃芪三兩(30 g)、金銀花三兩(30 g)、當(dāng)歸三兩(30 g)、甘草三錢(9 g)和蜈蚣三厘(0.9 g)組成。周平安教授在臨床使用該方時通常去蜈蚣一藥，化裁為“芪銀三兩三”，現(xiàn)將周平安教授臨床靈活應(yīng)用“芪銀三兩三”的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “芪銀三兩三”治療過敏性鼻炎、過敏性哮喘經(jīng)驗(yàn)

1.1 癰瘍內(nèi)生，肺肝同病，內(nèi)外合風(fēng)

中醫(yī)學(xué)將過敏性鼻炎辨病稱為“鼻鼽”，過敏性哮喘辨病稱為“哮病”。周老指出哮喘、鼻炎急性發(fā)作期氣道炎癥、黏膜組織充血水腫狀態(tài)與中醫(yī)所講內(nèi)生癰瘍有相似之處，哮病遇感引觸、遷延不愈，內(nèi)癰久潰不斂，均為氣虛血瘀、邪毒內(nèi)陷之象[4]。同時，周老認(rèn)為，肺開竅于鼻，鼻鼽日久，上竅樞機(jī)不利勢必引起肺氣壅塞，肺氣上逆則又發(fā)展為哮病，故鼻鼽、哮病兩者是同一病理機(jī)制在上、下呼吸道不同時期的體現(xiàn)。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘、鼻炎是機(jī)體免疫功能失調(diào)，接觸過敏源后誘發(fā)鼻黏膜、氣道內(nèi)壁黏膜的超敏反應(yīng)。周老從中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為，機(jī)體免疫功能失調(diào)責(zé)之于肺衛(wèi)不固、氣血虧虛，過敏源即為外邪賊風(fēng)，而鼻黏膜、氣道黏膜的炎性階段誘發(fā)的超敏反應(yīng)則與內(nèi)生之肝風(fēng)相關(guān)，當(dāng)外風(fēng)引觸內(nèi)風(fēng)，風(fēng)盛則肺絡(luò)攣急，肺肝氣機(jī)升降失常，則又與西醫(yī)所講氣道痙攣有相同之處。

1.2 以芪銀三兩三活血解毒消內(nèi)癰，配伍柴胡脫敏湯肺肝同治調(diào)氣機(jī)

1.2.1 調(diào)和氣血、活血消癰 周老認(rèn)為，風(fēng)邪留滯導(dǎo)致鼻鼽、哮病反復(fù)發(fā)作，鼻黏膜、氣道黏膜內(nèi)壁形成的內(nèi)癰之象與《外科正宗》所論“風(fēng)毒者，外受風(fēng)寒，伏于經(jīng)絡(luò)”中風(fēng)毒的病機(jī)有相似之處[5]，故以“芪銀三兩三”調(diào)和氣血扶正氣、活血解毒消內(nèi)癰。方中生黃芪為君藥，入脾肺經(jīng)，既可補(bǔ)益脾肺之氣以益衛(wèi)固表，生用又可托毒生肌消癰，適用于虛證兼有毒邪內(nèi)閉者，臨證用量多為20 g；金銀花20 g入藥為臣藥，性味甘寒，如王孟英在《重慶堂隨筆》里所言其可“清絡(luò)中風(fēng)火濕熱，解瘟疫穢惡濁邪”，與生黃芪配伍，共達(dá)托毒外出、涼血愈瘍之功；當(dāng)歸10 g入藥，性溫味甘苦，活血以息風(fēng)，降逆以平喘，與金銀花合用，又取四妙勇安湯散瘀愈瘍消癰之意；甘草6 g入藥，既可解毒，又可祛痰止咳，調(diào)和諸藥，四藥合用，補(bǔ)而不滯，清不傷正。

1.2.2 肺肝并治、疏風(fēng)熄風(fēng) 針對風(fēng)邪作祟的病機(jī)特點(diǎn)，周老臨證時常在芪銀三兩三的基礎(chǔ)上合自擬柴胡脫敏湯，柴胡脫敏湯是周老在京城名醫(yī)祝諶予先生經(jīng)驗(yàn)方“過敏煎”的基礎(chǔ)上結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)制定而成，組方藥物為：柴胡10 g、黃芩10 g、防風(fēng)10 g、烏梅10 g、五味子10 g、白芍或赤芍15～30 g、蜜麻黃10 g、炒苦杏仁10 g、廣地龍10 g、生甘草6 g。方中柴胡、黃芩升降相伍以疏利氣機(jī)、透風(fēng)邪外出；防風(fēng)辛溫，祛外風(fēng)以散邪，增加柴胡疏解之功；白芍、烏梅、五味子均為酸甘養(yǎng)陰之品，既可養(yǎng)血柔肝熄內(nèi)風(fēng)，收斂肺氣助攝納，肺肝并治，又防柴胡、防風(fēng)升散太過而傷陰，同時白芍配伍甘草取芍藥甘草湯緩痙之意；赤芍活血，取血行風(fēng)自滅之意；蜜麻黃配苦杏仁，宣肺平喘、止咳化痰；廣地龍性走竄，熄風(fēng)解痙、平喘止哮。藥理研究表明[6]：柴胡脫敏湯組方藥物具有抗炎、恢復(fù)細(xì)胞低免疫狀態(tài)、緩解氣道平滑肌痙攣、舒張氣道、抗組胺、祛痰、鎮(zhèn)咳等作用。

1.3 臨證加減

對于鼻鼽者，辨寒熱，風(fēng)寒甚者，配伍蒼耳子、白芷、辛夷、細(xì)辛等性溫之品以溫通鼻竅；風(fēng)熱甚者，配伍桑葉、薄荷、菊花、淡豆豉等辛涼之品以清利風(fēng)熱。對于哮病者，若咳嗽、痰多者，配伍紫菀、款冬花，既可潤肺下氣，又可止咳化痰；若咽癢、鼻癢、眼癢風(fēng)邪著者，配伍荊芥、白蒺藜取其輕揚(yáng)之力以增強(qiáng)疏風(fēng)止癢之功；若患者平素喜溫，遇寒加重者，則用白芍取其性溫以養(yǎng)血熄風(fēng)，而不用赤芍以避其性寒，反之若患者平素喜冷，遇熱加重者，則用赤芍取其性寒以涼血活血熄風(fēng)，而不用白芍以避其性寒，對于寒熱變化反應(yīng)不著者，可赤芍、白芍同用；若患者陽虛寒痰甚者，配伍溫肺之要藥細(xì)辛，仙靈脾、巴戟天等辛溫甘潤之品以補(bǔ)先天元陽。

2 “芪銀三兩三”治療肺部結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

2.1 正虛為本，痰、瘀、毒為標(biāo)

肺部結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影[7]，研究表明[8]，肺部結(jié)節(jié)的惡性程度與結(jié)節(jié)大小、密度等均密切相關(guān)。

周平安教授認(rèn)為，患者素體正氣不足、肺衛(wèi)不固是肺部結(jié)節(jié)產(chǎn)生的根本原因，正虛感邪日久耗傷肺脾之氣致津聚為痰、血留為瘀，痰瘀互結(jié)凝滯于肺絡(luò)形成肺部結(jié)節(jié)。且臨床很多患者對肺部結(jié)節(jié)了解較少，首次發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)時情緒緊張，易致肝氣郁結(jié)、肝失疏泄，加重瘀血、痰濁在肺絡(luò)的積聚，痰瘀久伏肺絡(luò)，留滯為毒，又進(jìn)一步阻礙了氣機(jī)正常的宣發(fā)肅降及津血正常的運(yùn)行，進(jìn)而誘發(fā)結(jié)節(jié)變大或結(jié)節(jié)新發(fā)，正如《病機(jī)匯論》中論述“夫肺氣清虛,不容一物”，故肺部結(jié)節(jié)多為虛實(shí)夾雜之病。

2.2 以芪銀三兩三為基礎(chǔ)方，配伍藥對、古方的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)

在治療方面，周平安教授以芪銀三兩三為基礎(chǔ)方，合用多種經(jīng)驗(yàn)藥對、古方，制定了益氣補(bǔ)肺、活血化瘀、化痰通絡(luò)、解毒散結(jié)的治療大法，體現(xiàn)了周老獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)。

2.2.1 益氣補(bǔ)肺：生黃芪配伍紅景天、靈芝對藥 對于肺結(jié)節(jié)兼見喘息、活動后氣短、乏力者，周老以芪銀三兩三中的生黃芪合用靈芝、紅景天補(bǔ)肺益氣：生黃芪甘溫之品，可益氣補(bǔ)肺，甘潤健脾，生用又可托毒外出；靈芝味甘平微溫，入心、肺經(jīng)，可補(bǔ)益肺氣、溫肺化痰、止咳平喘，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“白芝，味辛平。主咳逆上氣，益肺氣……久食，輕身不老，延年神仙。一名玉芝”“肉靈芝，無毒、補(bǔ)中、益精氣、增智慧,治胸中結(jié)，久服輕身不老”的相關(guān)記載；紅景天味甘苦性平偏寒，入心、肺經(jīng)，可益氣活血、通脈平喘，《本草綱目》記載“紅景天，本經(jīng)上品，祛邪惡氣，補(bǔ)諸不足”是“已知補(bǔ)益藥中所罕見”。現(xiàn)代藥理研究表明[9]，靈芝與紅景天均具有加快血液循環(huán)、提高機(jī)體對低氧環(huán)境的適應(yīng)性、升高血氧飽和度、增強(qiáng)組織攜氧能力。

2.2.2 活血化瘀：當(dāng)歸配伍丹參、川芎、莪術(shù)角藥 肺結(jié)節(jié)日久，瘀血留滯肺絡(luò)，臨床有些病人表現(xiàn)為呼吸時胸部隱痛、刺痛、胸悶，舌暗紅或暗紫伴有瘀斑、脈澀，周老以“芪銀三兩三”中的當(dāng)歸配伍丹參、川芎、莪術(shù)等血中之氣藥以增強(qiáng)活血化瘀之功。當(dāng)歸辛溫之品，養(yǎng)血補(bǔ)虛，活血散瘀；丹參味苦性微寒，既可活血化瘀，又可涼血消癰、通絡(luò)散結(jié)，歷代醫(yī)家稱其為“一味丹參，功同四物”，《本經(jīng)》亦言“寒熱積聚，破癥除瘕”；川芎辛溫之品，行氣活血，祛風(fēng)化瘀通痹；莪術(shù)辛溫，行氣活血，散瘀消癥，周老臨證常用醋莪術(shù)，醋炙后主入肝經(jīng)血分，增強(qiáng)活血散瘀之功。

2.2.3 化痰通絡(luò)、解毒散結(jié)的藥對組合 周老臨證發(fā)現(xiàn)，很多肺結(jié)節(jié)患者都有痰涎壅盛的表現(xiàn)，臨證常用以下藥對理氣化痰通絡(luò)、清熱解毒散結(jié)。金銀花、甘草藥對。周老認(rèn)為，肺部結(jié)節(jié)日久，痰瘀郁結(jié)為毒，清透毒邪亦非常重要，“芪銀三兩三”中金銀花為輕清之品，可透毒邪外出，且清熱涼血，解毒散結(jié)，配伍甘平之甘草，既可清熱解毒化痰，又可調(diào)和諸藥。海藻、昆布藥對。周老喜用海藻與昆布配伍理氣化痰，海藻及昆布均性寒味咸，為化痰軟堅之品，這一藥對出自明·陳實(shí)功所著《外科正宗》之海藻玉壺湯，“治癭瘤初起，或腫或硬，或赤或不赤”，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主癭瘤氣，頸下核，破散結(jié)氣，癰腫癥瘕堅氣”。玄參、浙貝母、生牡蠣角藥。周老常用藥量為各30 g，此三味藥出自清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》中的消瘰丸，方中玄參清熱滋陰、涼血散結(jié)；生牡蠣咸寒軟堅散結(jié)；浙貝母療郁結(jié)利痰涎，三藥合用，共奏清潤化痰、軟堅散結(jié)之功，主治痰涎日久、郁而化火之癥瘕，使陰復(fù)熱除，痰化結(jié)散。夏枯草、皂角刺藥對。周老臨證發(fā)現(xiàn)，很多病人初次或早期發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)時情緒緊張、焦慮，加之現(xiàn)代人工作、生活壓力大，多有肝氣不舒的表現(xiàn)，而夏枯草、皂角刺均入肝經(jīng)，均為味辛之品，故取《本草真言》中“凡結(jié)得辛則散”之意以此藥對疏肝清火、散結(jié)消癥。旋覆花、桔梗藥對。周老指出，旋覆花質(zhì)雖輕清，但卻為諸花獨(dú)降之品，如《本經(jīng)逢原》：“旋覆花升而能降，肺與大腸藥也。其功在于開結(jié)下氣，行水消痰，治驚悸，祛痞堅”，其性味辛苦咸微溫，入肺脾胃經(jīng)，可消痰降氣平喘；桔梗，苦辛平、獨(dú)入肺經(jīng)，其性升散，與旋覆花升降相伍，調(diào)暢氣機(jī)，使氣順則痰消，尤其適合氣逆痰多的肺結(jié)節(jié)患者。瓜蔞皮、白芥子藥對。對于肺結(jié)節(jié)病久，頑痰日久不化癥見胸悶、痰粘稠量多者，可用瓜蔞皮配伍白芥子，豁痰通絡(luò)、理氣寬胸。

3 “芪銀三兩三”治療硬皮病經(jīng)驗(yàn)

3.1 血虧陽虛、肌膚失養(yǎng)，寒凝毒滯、筋脈不暢

硬皮病是一種以微血管損傷、免疫系統(tǒng)活化及多器官組織纖維化為主要病理機(jī)制的結(jié)締組織病，周平安教授指出，門診很多硬皮病患者早期表現(xiàn)出雷諾氏征，指、趾遇冷即變白、繼而紫紺、潮紅、麻木感，后期進(jìn)展表現(xiàn)為皮膚僵硬、萎縮變形、關(guān)節(jié)肌肉活動受限，嚴(yán)重者引起肺、腎等多臟器的纖維化，這種疾病變化正如《素問·痹論篇》所言：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”。因此周老認(rèn)為硬皮病中醫(yī)辨病屬于“痹證”，疾病由淺至深、由輕至重，由“皮痹”發(fā)展為“臟痹”。

周老指出臨床發(fā)現(xiàn)很多硬皮病患者素體陽氣虧虛、后天脾胃虛弱，陽虛感寒，寒性凝滯收引，日久留于肌腠經(jīng)絡(luò)，則皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)僵硬拘攣；脾胃虛弱氣血生化乏源，病久氣血更虛，無力驅(qū)寒外出，皮膚筋脈失于榮養(yǎng)，則皮膚硬化、萎縮。病久者，滯留體內(nèi)之寒邪可郁而化熱，或患者衛(wèi)外不固，復(fù)感濕熱之邪，均可致皮膚局部熱毒凝聚。皮痹日久，邪氣由淺至深，客于臟腑，尤以肺臟多見，預(yù)后不良，正如《素問·痹論篇》所言“痹入臟者死”。

3.2 以芪銀三兩三為基礎(chǔ)方，配伍當(dāng)歸四逆湯的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)

治療方面，周老十分重視中焦脾胃的生化作用，制定了益氣養(yǎng)血、溫陽散寒、解毒透邪、軟堅散結(jié)的治療大法，重用益氣健脾之品以助生化氣血以充養(yǎng)筋脈五臟，配伍養(yǎng)血活血之品以榮筋活絡(luò)，溫補(bǔ)陽氣之品以散寒通痹，灼加軟堅散結(jié)之品以改善皮膚硬化狀態(tài)。周老以芪銀三兩三為基礎(chǔ)方，配伍歸四逆散及多種藥對，自擬經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成：生黃芪20 g、金銀花20 g、當(dāng)歸10 g、蒼術(shù)、白術(shù)各20～30 g、赤、白芍各15 g、雞血藤15 g、紅藤15 g、桂枝15 g、細(xì)辛3～6 g、羌活10 g、威靈仙10 g、皂角刺10 g、積雪草15 g、毛冬青15 g、白芥子10 g、甘草6 g。

3.2.1 補(bǔ)肺健脾，益衛(wèi)生?。荷S芪配伍蒼術(shù)、白術(shù)對藥 生黃芪為補(bǔ)氣的要藥，既可補(bǔ)肺益衛(wèi)固表、又能補(bǔ)脾升陽舉陷、托瘡生肌，配伍白術(shù)、蒼術(shù)20～30 g，均為健脾益氣生血良藥，同時蒼術(shù)、白術(shù)能增強(qiáng)生黃芪生肌之功，如《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“術(shù)，味苦、溫，主風(fēng)寒濕痹、死肌”，此三味藥由適合硬皮病素體脾胃虛弱、氣血不足、肌肉萎軟消瘦者?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)均有增強(qiáng)人體免疫力、提高骨髓造血功能、抗?jié)兊淖饔谩?/p>

3.2.2 養(yǎng)血活血、散寒通痹：當(dāng)歸四逆湯配伍藤類對藥 當(dāng)歸配伍赤芍、白芍、雞血藤、紅藤養(yǎng)血活血，榮筋通絡(luò)。桂枝、細(xì)辛、羌活、威靈仙此四味藥可溫經(jīng)散寒、通達(dá)陽氣、祛風(fēng)除濕，通痹止痛，現(xiàn)代藥理顯示當(dāng)歸、桂枝、赤芍、白芍、細(xì)辛具有抗凝及抗血栓形成、擴(kuò)張末梢血管、增加血管灌流量的作用[10]。

3.2.3 解毒散結(jié)：金銀花、甘草配伍皂角刺、毛冬青、積雪草角藥 金銀花、甘草、皂角刺、毛冬青、積雪草可清熱解毒消腫，透邪外出，周老在治療硬皮病時，善用積雪草，其中積雪草苷被認(rèn)為是積雪草發(fā)揮相關(guān)功效作用的主要有效成分，具有抗氧化、抗纖維化、促進(jìn)傷口愈合、鎮(zhèn)痛等多種治療效果[11]。同時加白芥子增強(qiáng)軟堅散結(jié)之功，甘草為使，又能調(diào)和全方。

3.3 臨證加減

臨證時，周老善根據(jù)硬皮病發(fā)病部位運(yùn)用引經(jīng)藥。若病在上肢者，以桑枝15 g配羌活10 g；病在下肢，以獨(dú)活10 g配伍川牛膝15 g；病在腰脊者，以仙靈脾15 g、桑寄生15 g、葛根15 g、狗脊15 g相伍；病在皮膚攣急、關(guān)節(jié)屈伸不利者，加伸筋草15 g、葛根15 g；皮膚色暗瘀斑者，加川芎10 g、紅花10 g活血通絡(luò)；皮膚腫脹疼痛者，配伍防己10 g、秦艽10 g、茯苓15 g除濕止痛。

4 “芪銀三兩三”治療肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗(yàn)

4.1 肺虛生痰瘀，痰瘀痹肺絡(luò)

肺間質(zhì)纖維化以進(jìn)行性、運(yùn)動性呼吸困難、干咳、喘憋為主要臨床表現(xiàn)。周平安教授根據(jù)《素問·痹論篇》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”的論述，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化辨病屬于“肺痹”的范疇，特別是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化屬于肺臟自痹，預(yù)后多不佳[12]。周老認(rèn)為，肺痹指的是肺絡(luò)痹，肺絡(luò)又分為肺氣絡(luò)和肺血絡(luò)，肺氣絡(luò)對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的終末小氣道，肺血絡(luò)對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講毛細(xì)血管，肺絡(luò)痹阻的根本原因在于肺氣虧虛，推動乏力，津聚而為痰，血滯留為瘀，痰瘀膠著互結(jié)，痹阻肺絡(luò)間質(zhì)，而肺絡(luò)不暢，又影響氣血的運(yùn)行，病久痰瘀之邪更耗傷人體肺氣，形成一種惡性循環(huán)。

4.2 以芪銀三兩三為基礎(chǔ)方，配伍多種藥對的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)

治療方面，周老制定了益氣活血，化痰通痹的治療大法。周老以芪銀三兩三為基礎(chǔ)方自擬肺痹湯，藥物組成：生黃芪20 g、金銀花20 g、當(dāng)歸10 g、甘草6 g、浙貝母10 g、瓜蔞皮15 g、石韋15 g、穿山龍15 g。

4.2.1 芪銀三兩三益氣活血扶正 方中生黃芪常用20 g，如《本草求真》所言“黃芪，入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣藥諸之最”，其性味甘微溫，入脾肺經(jīng)，即可補(bǔ)肺固表，又可健脾調(diào)中，生用補(bǔ)而不滯，不會引起氣機(jī)壅遏；金銀花性味甘寒，以20 g入藥，輕清透邪，與生黃芪寒熱相伍，可佐制生黃芪之溫性，共奏益氣解毒、透利血脈之功；當(dāng)歸以10 g入藥，為辛甘溫之品，即可補(bǔ)血又可活血，配伍生黃芪，取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，益氣以助血行，活血以通肺絡(luò)；現(xiàn)代藥理表明，黃芪、當(dāng)歸具有抗炎、抗肺纖維化、抗氧化的作用[13-14]。甘草化痰止咳，解毒透邪，又可調(diào)和諸藥。

4.2.2 化痰通痹祛邪的對藥 穿山龍、石韋。穿山龍苦能降泄，微寒清熱，入肺可清肺化痰，降逆平喘，入肝經(jīng)走血分，又可活血通絡(luò)，藥理顯示有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰、抗病毒、抗炎作用；石韋甘寒入肺，清肺熱止咳喘，藥理作用顯示亦有抗病毒、鎮(zhèn)咳、祛痰之功[15]，二者相伍，增強(qiáng)化痰平喘之功。

浙貝母、瓜蔞皮。此兩味藥苦寒清熱，既可走表清肺熱，又可化痰散結(jié)滯。

4.3 臨證加減

周老考慮到肺間質(zhì)纖維化病程漫長的特點(diǎn)，會根據(jù)疾病處于急性發(fā)作期或慢性緩解期，在肺痹湯的基礎(chǔ)上，分別作不同的藥物加減治療：對于急性發(fā)作期合并肺部感染者，常合并麻杏石甘湯解表清肺；痰黃量多者，再重用金蕎麥、合歡皮、黃芩、天竺黃；咳甚白痰多者，加紫菀、蜜百部、款冬花、白前、桔梗、橘紅增強(qiáng)宣肺止咳、理氣化痰之力；合并發(fā)熱者，加柴胡、青蒿、蒲公英、地骨皮、淡豆豉清熱透邪；對于慢性緩解期氣陰兩虛以氣虛為主者，常合用靈芝、紅景天益氣補(bǔ)肺，氣陰兩虛以陰虛為主者加太子參、石斛、南沙參養(yǎng)陰潤肺。同時考慮到很多肺纖維化的患者在口服激素藥物治療，周老認(rèn)為長期口服激素的患者多有陰虛陽亢的表現(xiàn)，為減輕由此帶來的副作用，周老在臨證時常配伍生曬參、炙龜板益氣滋陰清虛熱以輔助撤減激素。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 鼻炎、哮喘急性發(fā)作期

患者，女，59歲，2014年11月23日首診?；颊哌^敏性鼻炎病史7年，過敏性哮喘病史4年，每于秋冬季節(jié)易發(fā)作。首診癥見：1周來夜間2～3點(diǎn)喘息突然發(fā)作，喉間哮鳴有聲，咳嗽，咯黃粘痰，口干，舌紅，苔薄少，脈沉細(xì)無力。辨證：肺氣虧虛，風(fēng)痰夾熱。治則：益氣補(bǔ)肺，祛風(fēng)清熱化痰，宣肺平喘。處方：生黃芪20 g、金銀花20 g、當(dāng)歸10 g、生甘草6 g、柴胡10 g、黃芩10 g、赤芍15 g、防風(fēng)10 g、烏梅10 g、五味子10 g、蜜麻黃10 g、炒苦杏仁10 g、穿山龍15 g、石韋15 g、百合15 g、阿膠珠10 g、南沙參15 g、浙貝母10 g、14劑，水煎服，日1劑，早晚飯后分溫服。

二診：藥后患者咳喘明顯改善，痰較前清稀，晨起鼻癢，流涕，噴嚏連作，夜間五心煩熱，舌暗紅苔白，脈沉細(xì)。處方：原方去麻黃，炒苦杏仁，加辛夷10 g、白芷10 g、蒼耳子10 g、易赤芍為白芍20 g、14劑，水煎服，日1劑，早晚飯后分溫服。

按 患者中年女性，此次哮喘急性發(fā)作，結(jié)合癥狀、舌脈，既有肺氣虧虛之象，又有風(fēng)痰夾熱之象，又哮喘、鼻炎病史多年，氣道黏膜處于充血、水腫狀態(tài)，故治療時扶正祛邪兼顧：以柴胡脫敏湯宣肺平喘、熄風(fēng)解痙，考慮患者過敏性體質(zhì)，且蟲類藥物含有異體蛋白，故未用廣地龍；以芪銀三兩三益衛(wèi)固表、解毒消癰；患者首診兼見咯黃粘痰，口干，舌紅苔薄少、脈細(xì)等陰虛夾熱之象，故首診加百合、阿膠珠滋陰，加石韋、穿山龍、南沙參、浙貝母增強(qiáng)黃芩清化痰熱之力。二診患者喘咳改善，出現(xiàn)鼻炎癥狀，兼見夜間五心煩熱，故去麻黃、炒苦杏仁以防過于辛燥，合蒼耳子散通利鼻竅，同時周老巧將赤芍易為白芍，增強(qiáng)養(yǎng)血柔肝、滋陰潤燥之功。后期隨訪患者癥狀平穩(wěn)，未再急性發(fā)作。

5.2 硬皮病

患者，女，54歲，2010年5月17日首診。診斷系統(tǒng)性硬皮病10年。刻下癥：胸腹、四肢、面部均有暗紅色僵硬腫塊，雙手指遇冷則變白、紫紺、潮紅，手指關(guān)節(jié)屈伸不利、變形，活動后氣短，舌暗紅苔白微膩，脈沉細(xì)。處方：生黃芪30 g、金銀花20 g、當(dāng)歸10 g、蒼術(shù)20 g、白術(shù)20 g、赤芍15 g、白芍15 g、雞血藤15 g、紅藤15 g、桂枝15 g、細(xì)辛6 g、羌活10 g、姜黃10 g、伸筋草10 g、威靈仙10 g、皂角刺10 g、巴戟天10 g、白芥子10 g、穿山龍15 g、石韋15 g、甘草9 g。28劑，水煎服，日1劑，早晚飯后分溫服。

二診：2010年6月18日。藥后病變皮膚顏色變淺、松解，手指怕冷改善，手指關(guān)節(jié)仍屈伸不利，氣短減輕，腹脹，便溏，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。處方：前方改蒼術(shù)30 g、白術(shù)30 g、雞血藤20 g、伸筋草15 g、加積雪草15 g、毛冬青20 g、仙靈脾15 g、桑寄生15 g、葛根15 g。90劑，水煎服，日1劑，早晚飯后分溫服。

三診：2010年11月05日。藥后病變皮膚明顯變軟，新增左手中指、食指指端潰瘍，舌紅苔黃膩，脈沉細(xì)。處方：前方去仙靈脾、細(xì)辛，加桑枝15 g。90劑，水煎服，日一劑，早晚飯后分溫服。針對指端潰瘍，周老以：生地榆20 g、生黃芪20 g、大黃15 g、黃連10 g、川椒10 g，用香油300 mL文火煎炸至焦黃，過濾去渣，加入冰片5 g，外涂于潰瘍創(chuàng)面，每日兩次。后期患者繼于門診鞏固服藥1年余，硬皮病日漸好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)。

按 患者自幼陽虛畏寒，衛(wèi)外不固，剖宮產(chǎn)后氣血更虛，易感寒邪，陽虛寒凝肌腠，氣血虧虛筋脈失養(yǎng)，日久皮痹及肺。治療此類疑難雜癥，周老格外強(qiáng)調(diào)要將中藥傳統(tǒng)的四氣五味功效與現(xiàn)代藥理學(xué)相結(jié)合，故以芪銀三兩三合當(dāng)歸四逆湯為底方辨證加減治療。周老強(qiáng)調(diào)中焦氣血的重要性，重用生黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)健脾益氣生血，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)均有增強(qiáng)人體免疫力、提高骨髓造血功能、抗?jié)兊淖饔?；?dāng)歸、桂枝、赤芍、白芍、細(xì)辛具有抗凝及抗血栓形成、擴(kuò)張末梢血管、增加血管灌流量的作用；積雪草中的積雪草苷具有抗氧化、抗纖維化、促進(jìn)傷口愈合、鎮(zhèn)痛等多種治療效果。

6 小結(jié)

“芪銀三兩三”源自治療外科瘡瘍的民間驗(yàn)方“外科瘡瘍?nèi)齼扇保缮S芪、當(dāng)歸、金銀花、甘草四味藥組成，具有益氣活血、解毒愈瘍的功效。周教授臨證強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生是正氣虧虛以及邪氣亢盛共同交爭的結(jié)果，正邪的動態(tài)變化決定了疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后，治療時當(dāng)根據(jù)邪正的盛衰變化去調(diào)整祛邪與扶正藥物的用量，邪正兼顧，用藥以和為貴，而非大辛大熱大寒大苦之劑。周老認(rèn)為“芪銀三兩三”雖藥精方簡，但邪正均能兼顧，是“和法”的代表方劑，故常以此作為治療過敏性鼻炎、過敏性哮喘、肺部結(jié)節(jié)、硬皮病、肺間質(zhì)纖維化等臨床內(nèi)科多種常見病及疑難雜癥的基礎(chǔ)方劑，同時將藥物的傳統(tǒng)性味歸經(jīng)與現(xiàn)代藥理緊密結(jié)合，師古而不拘泥，創(chuàng)新不離根本，由點(diǎn)及面，以方中四味藥物分別配伍臨床經(jīng)驗(yàn)方、經(jīng)驗(yàn)藥對，以達(dá)到調(diào)肝理肺、化痰消癥、溫陽榮肌、活血通痹的功用，臨床療效顯著，彰顯了中醫(yī)藥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疑難病治療過程的優(yōu)勢。