Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復的發(fā)展現(xiàn)狀

(南華大學附屬第一醫(yī)院胸心血管外科，湖南省衡陽市 421001)

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是由于各種原因導致的主動脈內(nèi)膜與中膜撕裂、分離，動脈血液進入其間形成的腔隙內(nèi)，沿主動脈長軸方向使其被分隔為真腔與假腔，使血流動力學發(fā)生顯著變化[1]。1965年DeBakey等根據(jù)破口的位置及夾層累及的范圍將AD分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，其中Ⅲ型AD分為a、b兩個亞型，隨后Daily等于1970年根據(jù)夾層累及的范圍提出Stanford分型，將AD分為A、B兩型。Stanford B型主動脈夾層(stanford type B aortic dissection,TBAD)累及胸降主動脈及其遠端，相當于DeBakey Ⅲ型。臨床上按發(fā)病時間將TBAD分為超急性期(≤24 h)、急性期(≤14天)、亞急性期(15～90天)及慢性期(>90天)[2]；急性TBAD若經(jīng)藥物治療仍有疼痛、血壓控制不佳、器官灌注不良或出現(xiàn)胸腔積血等動脈破裂征象，則稱為復雜型TBAD(complicated stanford type B aortic dissection，cTBAD)，否則稱為非復雜型TBAD(uncomplicated stanford type B aortic dissection，uTBAD)[3]。1999年，Dake等首次提出胸主動脈腔內(nèi)修復術(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)的概念，使得TBAD擁有微創(chuàng)治療的可能，20年來，隨著介入技術以及相關材料學的發(fā)展，對于TBAD的治療不再僅以封堵第一破口為目的，盡可能還原主動脈血流動力學的生理形態(tài)成了當代血管外科醫(yī)師的努力方向，對于TEVAR術后動脈重塑的評價也涌現(xiàn)出不同的標準。本文對近年來TEVAR的各手術方式進行簡述，并對各種方式的術后動脈重塑情況進行綜述，力求對動脈重塑技術的現(xiàn)狀進行全面評估。

1 單支架植入

1.1 單覆膜支架植入

1991年Parodi等開始應用腔內(nèi)支架治療腹主動脈瘤，1994年Dake等將腔內(nèi)支架應用于胸主動脈瘤的治療，此后，1999年Dake等與Nienaber等首次提出胸主動脈腔內(nèi)修復術(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)的概念，隨著介入技術以及相關材料學的發(fā)展，如今標準TEVAR得到廣泛運用，在一定范圍內(nèi)取代了外科手術，成為TBAD的首選治療方法[4]。

標準TEVAR以覆膜支架封閉TBAD的原發(fā)破口，支架擴張真腔，并一定程度上壓縮假腔，從而使主動脈的血流動力學得已恢復，改善遠端缺血分支血管的血流供應，防止夾層破裂，促進動脈重塑。

文獻[5]通過對50例急性復雜型TBAD患者5年的隨訪研究顯示，受試者中89%支架段假腔血栓完全形成，94%支架段真腔直徑穩(wěn)定或增大，77%假腔直徑穩(wěn)定或縮小。表明標準TEVAR對急性復雜型TBAD的長期療效良好。文獻[6]通過對2004年至2017年在歐洲多中心的47例鈍性主動脈損傷(blunt traumatic aortic injuries,BTAI)進行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)標準TEVAR術后，除1例晚期壁內(nèi)血腫需要再次介入手術治療，其余受試者未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。其術后1年、6年和10年的主動脈重構率分別為14.9%、69.1%和75.3%。表明從中長期來看，BTAI患者行標準TEVAR安全有效。文獻[7]通過對18例馬方綜合征(marfan syndrome,MFS)受試者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，通過準確地血管建模并且選擇合適的覆膜支架，標準TEVAR對于MFS患者有確切的療效。術后無死亡、脊髓缺血、卒中或夾層逆撕發(fā)生；Ⅰb型內(nèi)漏1例。表明標準TEVAR對于MFS患者也存在確切療效。

標準TEVAR由于應用較早、技術要求相對較低等優(yōu)勢得到廣泛開展，其適應證也逐步擴大，然而單一覆膜支架在特定情況下并不能良好重塑主動脈，如對于慢性TBAD患者，其內(nèi)、中膜增厚，支架支撐力不足以完全擴張真腔，導致療效不肯定。同時，文獻[8]提出TEVAR所促進的動脈重塑常局限于內(nèi)移植物水平，并且支架遠端邊緣會磨損內(nèi)膜，形成支架誘導的新破口(stent-graft-induced new entry,SINE)。

綜合上述，對于cTBAD，標準TEVAR仍是業(yè)界的首選治療方式，并且針對其各種不足，發(fā)展出許多新型治療方式。

1.2 開窗技術

1.2.1 原位開窗技術 由于傳統(tǒng)TEVAR對支架的近端錨定區(qū)有一定要求，對于累及左鎖骨下動脈(left subclavian artery,LSA)的TBAD曾一度以封閉LSA換取足夠的錨定區(qū)，文獻[9]于2004年首次報道了對于傳統(tǒng)TEVAR的原位開窗術(in situ fenestration,ISF)，用以恢復傳統(tǒng)TEVAR所覆蓋的LSA血供。首次ISF使用介入導絲的尾端經(jīng)LSA對植入支架行血管內(nèi)開窗，此后相繼出現(xiàn)使用各類穿刺針、激光、射頻導管等新型開窗工具[10]。

ISF由分支血管逆向開窗，最大程度確保了開窗位置的準確性，但值得一提的是，包括LSA在內(nèi)的主動脈弓部分支，其核心功能是為中樞供血，在支架覆蓋到成功開窗的過程中，中樞的保護至關重要。

1.2.2 預開窗技術 預開窗技術(preprocedural fenestrated technique)是指在精確血管建模的基礎上，將欲植入支架體外展開，并根據(jù)患者分支血管位置開一個或多個窗口，隨后將支架收入輸送系統(tǒng)，并根據(jù)術中造影定位釋放，使各窗口與靶血管吻合，保證各支血供。文獻[11]在多中心行前瞻性實驗，針對30位腹主動脈瘤受試者行重建內(nèi)臟分支的腔內(nèi)修復術，并證實帶孔的腔內(nèi)支架植入術是安全有效的。由于ISF手術步驟繁雜、技術要求較高，學術界逐漸將預開窗應用于累及LSA的TBAD，如今弓部三側枝的預開窗技術也日趨成熟[12]。

值得注意的是，預開窗技術不可避免地破壞原有覆膜支架的完整性，勢必影響其功能，但由于現(xiàn)有研究不充分，術后是否發(fā)生內(nèi)漏、錨定是否牢固等均不明確。其次，預開窗技術受術者手術經(jīng)驗影響極大，若窗口與靶血管吻合不良，則可能面臨手術失敗的風險。

1.3 覆膜分支支架植入

文獻[13]使用改進的帶單分支覆膜支架對8頭豬的升主動脈及頭臂干進行了覆蓋植入，術后3月受試動物均健康存活，且動脈造影，CTA和動物尸檢顯示8例支架固定良好。代表單分支覆膜支架理論上可用于人體。

文獻[14]設計并使用了一系列帶分支、開窗或二者均有的覆膜支架，并成功植入并治療了受試的51例慢性AD患者，除1例腔內(nèi)術后6天死于夾層逆撕外，其余受試者隨訪期間(14～66月)無額外的并發(fā)癥或死亡發(fā)生。所有受試者的主動脈弓假腔內(nèi)均有完整的血栓形成，術后12月CTA提示不同水平的胸主動脈中假腔縮小，真腔擴大。提示帶覆膜的分支支架成功用于臨床。

文獻[15]報道一項多中心前瞻性臨床實驗，在2013年4月至2015年3月期間，在11家中國三級醫(yī)院中，使用帶LSA分支的獨臂覆膜支架(castor單分支支架)治療了73例TBAD患者。其中急性50例，慢性23例。手術成功率為97%(71/73)，內(nèi)漏率為5%(4/73)，住院期間死亡1例，其余受試者均無重大并發(fā)癥。術后隨訪期間(48～72月)，一年內(nèi)死亡率為5%(4/73)，六年內(nèi)死亡率為7%(5/73)，其中2例死因不明，3例死因與主動脈無關。表明對于需要在LSA根部附近錨定的TBAD患者，Castor單分支支架植入易于操作，安全且有效。

2 多支架植入

2.1 “裙襯”技術

文獻[16]報道了針對TBAD遠端破口的新技術，“裙襯”技術(proximal extension to induce complete attachment,PETTICOAT)基于標準TEVAR改進，在近端覆膜支架植入的基礎上，實行遠端裸支架加固，以達到封閉遠端破口的目的。

在此基礎上，文獻[17]提出“擴張裙襯”策略(extended PETTICOAT Strategy,e-PETTICOAT)，即在PETTICOAT的基礎上，遠端裸支架于腎動脈下緣平面植入帶有兩髂總動脈分支的覆膜支架，用以加強腹主動脈內(nèi)裸支架的徑向張力，從而達到擴大真腔，重塑主動脈血流動力學的目的。

文獻[18]的一項臨床回顧性研究納入48例患者(PETTICOAT組及標準TEVAR組均為24例)，對比兩組術后2年的主動脈重塑及相關不良事件情況，發(fā)現(xiàn)盡管兩組在隨訪期間均顯示胸、降主動脈重塑，但PETTICOAT組在腹主動脈中的主動脈重塑效果明顯好于標準TEVAR組，且主動脈相關不良事件明顯少于標準TEVAR組(8% vs 54%)。在一定程度上提示PETTICOAT技術優(yōu)于標準TEVAR。

2.2 “燈籠褲”技術

文獻[19]提出針對慢性TBAD遠端破口回流的一項新技術，稱為“燈籠褲”技術(knickerbocker technique)。其在PETTICOAT的基礎上，利用順應性球囊強行擴張一小段遠端主體覆膜支架。其目的是為了打破部分內(nèi)膜，將主體支架延展覆蓋至假腔，以達到在盡可能減小主體支架直徑的同時，阻斷經(jīng)遠端破口的血液回流，促進假腔血栓形成。

理論上該技術不僅能擴大真腔直徑，且能擴大主體支架于血管的接觸面積，從中段封閉假腔，理想狀態(tài)下可使假腔自近端破口至支架延展段完全封閉，從而使血栓完全形成。但該技術人為地破壞了主動脈內(nèi)膜的完整性，打斷了主動脈管腔軸向的線性變化，對主動脈內(nèi)的血流動力學有何種影響尚不可知。且目前關于該技術的報道較少，無法得知其術后動脈重塑情況，仍需要未來更詳細的研究來證明其效果。

2.3 “潛浮”或“煙囪”技術及其衍生技術

由于標準TEVAR要求近端有充足的錨定區(qū)，而累及主動脈弓部分支的TBAD往往無法滿足標準TEVAR的要求，若直接覆蓋LSA勢必影響顱腦血供。為解決這一難題，文獻[20]首次提出理念，文獻[21-22]整合應用了一項新的技術，即“潛浮”或“煙囪”技術(snorkeling or chimney technique,Ch-EVAR)，在標準TEVAR的基礎上，用小型裸支架或覆膜支架從近端沿主動脈內(nèi)膜與標準TEVAR覆膜支架的間隙，伸入欲保留的動脈分支內(nèi)，從而達到保留被標準TEVAR覆膜支架覆蓋的重要動脈分支。此后，此技術便用以保護弓部分支及腹腔分支。

為了適應不同個體病變的特異性，學界從Ch-EVAR衍生出“潛望鏡”技術(periscope technique)及“三明治”技術(sandwich technique)，二者于Ch-EVAR的共同點在于，保護分支血管的小支架均與標準TEVAR的主體支架并行，且均于患者主動脈內(nèi)膜于主體支架間走行?！皾撏R”技術又稱反向“煙囪”技術(reverse chimney technique)，小支架由主體支架遠端正常錨定區(qū)與主動脈內(nèi)膜間隙進入，直至欲保護的動脈分支腔內(nèi)，逆行灌注分支?！叭髦巍奔夹g應用于主動脈內(nèi)需植入兩枚主體支架的病例，小支架自近端主體支架末端與遠端主體之間頭端的間隙內(nèi)伸出，至欲保護的動脈分支腔內(nèi)，順行灌注分支。

Ch-EVAR可用以延長主體覆膜支架的近端錨定區(qū)，“潛望鏡”技術可用以延長主體覆膜支架的近端錨定區(qū)，“三明治”技術則可視作延長主體覆膜支架整體長度，其三者相互搭配應用，理論上可以達到從升主動脈到髂動脈的完全覆蓋，以達到降低早期死亡率與不良事件發(fā)生率，提高遠期通暢率的目的[23-25]。值得一提的是，最初的Ch-EVAR僅作為一項補救措施用以保障腎動脈的血供[20]，將小支架置于主體支架與主動脈壁的間隙內(nèi)，減少了主體支架的貼合面積，勢必會影響主體支架的錨定效果，增加術后Ⅰ型內(nèi)漏的風險。另外，分支小支架術后面臨著扭曲、狹窄等形態(tài)學變化的風險。綜上所述，在具備充分術前準備前提下，Ch-EVAR及其衍生技術安全，有效。

2.4 “章魚”技術

針對結構復雜的胸腹主動脈瘤，使用GORE公司的EXCLUDER支架與VIABAHN支架組合，形成多分支腔內(nèi)系統(tǒng)，使腹主動脈各分支恢復血供。因其腹部分支酷似章魚觸須，命名為“章魚”技術(octopus technique)。由于該技術擁有不需要單獨定制體內(nèi)植入支架，不需要精確吻合各動脈分支，植入支架柔韌性較好并可耐受一定程度的形變等諸多優(yōu)勢，該技術此后多次用于慢性TBAD，特別是曾接受過各類TEVAR的再次手術患者[26-27]。

值得一提的是，“章魚”技術由于支架分支眾多，術中由雙側腋動脈置入導絲引導，為避免腹腔及更遠端臟器缺血，術中應經(jīng)雙側股動脈灌注以確保血供，從而帶來如感染、凝血功能紊亂等風險。另外，由于無法消除各支架分支間的間隙，理論上晚期Ⅲ型內(nèi)漏的風險較標準TEVAR升高。

文獻[28]對單中心11例接受“章魚”技術的病例進行臨床回顧。平均手術時間和透視時間分別為562 min(324～840 min)和183 min(73～338 min)，術后1月內(nèi)有3例患者死亡，其余患者的平均隨訪時間為26.3月(8～42月)。主體支架置入的技術成功率為89.7%(35/39)。術后不良事件發(fā)生率為45.5%(5/11)。提示該技術術后死亡率及不良事件發(fā)生率較高。

總體來說，“章魚”技術不需要定制或改變成品支架，可用于治療需緊急處理或結構復雜的慢性主動脈夾層或動脈瘤。但現(xiàn)有各研究報告有限，且手術步驟復雜，技術難度大，術后動脈重塑情況需要學界長時間的研究得出進一步結論。

3 小 結

綜上所述，TEVAR因創(chuàng)傷小、中遠期效果良好在TBAD中的應用逐漸推廣。但由于各中心及各病例的特異性，并沒有針對TBAD特定的術式。自標準TEVAR在上個世紀末得已應用開始，學術界就其優(yōu)缺點不斷加以改進，TEVAR的適應證在不斷擴大，并不斷涌現(xiàn)出新穎的理念及術式。目前，針對TBAD的腔內(nèi)治療總體療效良好，術后主動脈重塑情況較為理想，隨著學界各研究的不斷跟進，TEVAR的安全性與有效性將得已進一步論證。