危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)胃殘余量監(jiān)測研究進展

陳 嵐，吳志群

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。在危重病人EN的過程中極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受癥狀，有文獻總結(jié)了其發(fā)生率高達30.5%～65.7%，已成為危重病人重癥監(jiān)護室(ICU)住院時間延長和死亡率增加的主要原因之一[1-3]。而產(chǎn)生腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的危重病人中由胃腸道功能障礙導(dǎo)致的發(fā)生率為30%～70%，這取決于入院診斷、病前狀態(tài)、藥物、通氣方式和營養(yǎng)狀況5個方面[4]。胃腸道功能障礙有各種不同的癥狀，包括有無腸鳴音、腹瀉、便秘、腹脹、嘔吐和胃殘余量過多等[5]。其中，胃殘余量(gastric residual volume,GRV)過多還可能導(dǎo)致危重病人的反流及誤吸，增加病人發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的概率。有文獻報道，危重病人發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的概率為9%～70%，因此而導(dǎo)致的病人死亡率高達70%[6]。而監(jiān)測危重病人的胃殘余量可以及時、有效預(yù)防病人的胃殘余量過多的現(xiàn)象，因此臨床一直將監(jiān)測胃殘余量視為危重病人EN過程中預(yù)防和評估喂養(yǎng)不耐受至關(guān)重要的方法。本研究就胃殘余量的定義及閾值、監(jiān)測胃殘余量的方法及意義進行綜述，旨在為醫(yī)護人員及早發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受癥狀，更好地實施EN提供參考。

1 胃殘余量定義及閾值

胃殘余量是指胃內(nèi)容物積貯未及時排空，也稱作胃潴留或胃排空延遲。胃殘余量是一種喂養(yǎng)不耐受的替代指標，通常是由胃管里面抽吸出來的胃內(nèi)容物計算容量[7-8]，國內(nèi)認為當病人嘔吐4～6 h以前攝入的食物，或空腹8 h以上的胃殘余量>200 mL，可診斷為胃殘余量過多[9]。國外則認為6 h胃殘余量>200 mL可定義為胃潴留，即可開始調(diào)整輸注速度[7]。胃殘余量測量是腸內(nèi)喂養(yǎng)病人護理方案中的標準程序，常用于喂養(yǎng)耐受性的診斷[5]。人們普遍認為，大量胃殘余量會使病人有誤吸的風(fēng)險[10-11]，因此需將胃殘余量控制在一個合理的范圍內(nèi)，但大多數(shù)人建議設(shè)置較大范圍的閾值。

歐洲危重病協(xié)會(ESICM)臨床實踐指南建議延遲EN的標準應(yīng)為胃殘余量監(jiān)測值>500 mL/6 h[12]。美國的一項區(qū)域調(diào)查顯示，不同地區(qū)對于停止喂養(yǎng)的胃殘余量是不一樣的，但總體認為胃殘余量小于300 mL是可以接受的[10]。加拿大重癥監(jiān)護營養(yǎng)指南[13-14]建議將胃殘余量閾值設(shè)置為250～500 mL，但也有其他的研究建議胃殘余量大于200 mL則停止EN，同時還存在一些研究表明最低的閾值應(yīng)設(shè)為500 mL[7,11]。2013年德國的營養(yǎng)協(xié)會建議腹部手術(shù)的病人改為定期監(jiān)測胃殘余量，并將200 mL作為中止EN的閾值。在對臨床護士的一項調(diào)查中，95%以上的護士報告提到，他們只使用胃殘余量來確定EN耐受性，并以200～500 mL為閾值中斷喂養(yǎng)[5]。有學(xué)者就機械通氣病人誤吸預(yù)防做出證據(jù)總結(jié)并指出，胃殘留量200～500 mL時應(yīng)該引起關(guān)注并采取適當措施來減少誤吸的風(fēng)險[15]。

一項調(diào)查顯示，超過97%的重癥監(jiān)護室護士最常用的中斷喂養(yǎng)的閾值為200 mL和250 mL，約有25%的護士將在病人胃殘余量為150 mL時中斷喂養(yǎng)，僅有12.6%的護士表示胃殘余量達到500 mL時才中斷喂養(yǎng)[16]。

2 監(jiān)測胃殘余量的方法及意義

EN對不能經(jīng)口進食的病人相當重要，而機械通氣危重病人不恰當?shù)臓I養(yǎng)中斷會有嚴重感染心血管疾病、呼吸上皮再生受損、呼吸肌力減弱、長期機械通氣等危險[17-18]。除此之外，還會使住ICU的時間和住院時間分別延長30%、50%[19]，而高胃殘余量是EN病人中斷喂養(yǎng)的重要原因之一[20]。雖然Elke等[21-22]研究了不監(jiān)測胃殘余量對病人的影響，并證實了不監(jiān)測胃殘余量與病人并發(fā)癥的發(fā)生無相關(guān)性，但是Ozen等[16]關(guān)于胃殘余量的監(jiān)測進行調(diào)查，調(diào)查顯示目前臨床最常用的預(yù)防和評估喂養(yǎng)不耐受的方法仍然是監(jiān)測胃殘余量。

2.1 注射器抽吸 一項ICU住院病人胃殘余量監(jiān)測調(diào)查分析顯示，82.4%監(jiān)測手段為注射器抽吸[23]。注射器抽吸法操作簡單、方便，對病人不會產(chǎn)生不良影響，是早期廣泛使用的監(jiān)測胃殘余量的方法。傳統(tǒng)的方法是由護士每隔4 h從鼻飼管中抽吸胃內(nèi)容物，然后定量，一般用來表示EN不耐受的量從150～500 mL[11,24]。

Metheny等[25]進一步研究了注射器抽吸法測量胃殘余量的方法，首先用60 mL注射器從飼管中抽取30 mL空氣，然后緩慢連續(xù)地吸入，有時需要重復(fù)這個過程來實現(xiàn)胃殘余量的測量。但是注射器抽吸也存在一定的弊端，注射器的型號、抽吸的力度、鼻飼管徑的大小等都是影響結(jié)果的因素，可能會造成測量結(jié)果不準確。Uysal等[26]研究證實了測量胃殘余量時先用注射器抽取30 mL空氣并以2～3 mL/s的速度進行抽吸比不抽取空氣直接抽吸的測量結(jié)果更為準確。這與Metheny等[25]的研究結(jié)果一致。根據(jù)這些結(jié)果，建議先用注射器抽取30 mL空氣，再以2～3 mL/s的速度進行抽吸的方法。

2.2 超聲監(jiān)測 超聲監(jiān)測是一種非侵入性的、有效的、可在臨床廣泛使用的方法。床旁超聲可以迅速、便捷、反復(fù)地獲取影像，且不會對病人產(chǎn)生傷害，運用胃竇單切面法測量胃竇面積，并且通過相關(guān)模型可迅速計算出胃殘余量并及時調(diào)整營養(yǎng)方案以給予病人更好的營養(yǎng)支持[27]。陳衛(wèi)挺等[28]研究證實了通過床邊超聲監(jiān)測胃殘余量的指導(dǎo)，不僅能增加病人營養(yǎng)的攝入量，還能在一定程度上減少護理操作時間，運用超聲監(jiān)測的方法估算胃殘余量可作為監(jiān)測危重病人胃殘余量的有效指標，同時能更加客觀地指導(dǎo)EN安全實施。趙慶華等[29]研究對比了注射器抽吸與超聲監(jiān)測的準確性，結(jié)果表明超聲監(jiān)測準確度高于注射器抽吸法，但兩者抽吸量呈正相關(guān)，故在超聲監(jiān)測條件有限的情況下亦可采用注射器抽吸法。

2.3 白利度計監(jiān)測 白利度計測量法是先用白利度計測出營養(yǎng)劑的白利度值，再用注射器抽吸病人少量胃內(nèi)容物測出另一個白利度值，最后運用固定的公式計算出病人的胃殘余量。整個過程只需抽吸少量胃內(nèi)容物即可，避免了多次回抽帶來的誤差。周瑛等[30]研究了白利度計監(jiān)測對于機械通氣早期EN病人營養(yǎng)達標情況，研究證實在喂養(yǎng)達標方面，白利度計監(jiān)測更有優(yōu)勢。丁瑜等[31]對比研究了50例病人超聲監(jiān)測與白利度計監(jiān)測的準確性，證明白利度計監(jiān)測相對于超聲監(jiān)測更加準確、簡便易行。白利度計相比注射器抽吸與超聲監(jiān)測能更加真實、科學(xué)地測量胃殘余量。但是由于沒有具體的監(jiān)測標準，且周瑛等[30]的研究樣本量較小，所以關(guān)于白利度計監(jiān)測在臨床應(yīng)用的可行性還有待進一步的研究。

除上述方法外，測量胃殘余量還可用胃排空檢查閃爍掃描、對乙酰基酚吸收試驗、胃電阻抗檢測、13C-辛酸酯呼氣試驗及超聲檢測等方法，但由于這些方法操作較為復(fù)雜，對護士要求較高，故在臨床難以得到廣泛應(yīng)用，還是以注射器抽吸和超聲監(jiān)測為主。

3 胃殘余量的臨床應(yīng)用

Metheny等[5]調(diào)查了美國危重協(xié)會2 289名護士，97%的護士表示他們在工作中會運用監(jiān)測胃殘余量的方式判斷腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受情況。美國一項針對332名護士的縱向研究表明通過監(jiān)測胃殘余量來評估及預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的比例高達89%[32]。英國一項調(diào)查研究表明超過58%的護士在給病人喂食前會監(jiān)測胃殘余量，27%的護士每隔4 h測量1次，17%的護士每隔6 h測量1次，大部分的受試病人表示若不常規(guī)進行胃殘余量監(jiān)測會使他們感到不安[16]。令人驚訝的是，往往經(jīng)驗豐富的護士比經(jīng)驗不足的護士似乎更常監(jiān)測胃殘余量。

趙慶華等[23]調(diào)查研究了2所醫(yī)院ICU護士關(guān)于胃殘余量監(jiān)測的應(yīng)用情況，調(diào)查結(jié)果顯示有50%的科室具有胃殘余量監(jiān)測方案，使用注射器抽吸為主要監(jiān)測方法的占82.4%。此外，有23.5%被調(diào)查者表示所在科室也會運用超聲監(jiān)測為胃殘余量監(jiān)測主要方法，這表明超聲監(jiān)測已經(jīng)進入了臨床運用。目前，國內(nèi)還沒有調(diào)查分析表明白利度計監(jiān)測法在臨床的應(yīng)用情況。劉靜等[33-34]研究探討了腹內(nèi)壓與胃殘余量聯(lián)合應(yīng)用可明顯降低早期EN喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，但仍需要更多大樣本的研究來證實這一方法的可靠性及實用性。

4 小結(jié)

對危重病人而言，早期EN有助于維持腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能，有效改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低死亡率。因此，加強EN管理在危重病人的整個治療護理過程中起至關(guān)重要的作用。通過監(jiān)測胃殘余量適時掌握病人EN情況，并有效實施EN方案，促進病人早日康復(fù)。目前，胃殘余量監(jiān)測仍是判斷EN是否耐受應(yīng)用最廣泛、實施最多的方法。盡管有學(xué)者質(zhì)疑胃殘余量監(jiān)測并不能準確地判斷EN情況，但更為合理的監(jiān)測方法尚未研究出來之前，胃殘余量監(jiān)測仍將作為判斷喂養(yǎng)耐受性最簡單有效的方法，并且應(yīng)納入到EN病人日常護理中。