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    張錫純痹證診治思想探析*

    2022-01-01 10:16:49安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院
    河北中醫(yī)藥學報 2022年4期
    關(guān)鍵詞:張錫純痹證氣化

    安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院

    崔紹永 許 霞 李 露 趙 黎(合肥 230000)

    提要 張錫純認為痹證的發(fā)生主要是由于各種原因?qū)е碌拇髿馓摀p、氣化不行、氣血痹阻所致;在痹證診斷中秉持肝左脾右的理論,謹守病機,脈癥合參以求其本。通過補氣、健脾、疏肝、養(yǎng)腎、活血化瘀等手段調(diào)理氣機、補虛行滯,以求大氣壯旺氣化流行,治愈疾病。在使用中藥方面,張錫純?nèi)☆惐认?,崇《本?jīng)》重實證,喜用生品,強調(diào)用藥當勝病,量小反為害的觀點。在使用西藥時少量頻服,同時配中藥以健脾胃、補不足,體現(xiàn)其三因制宜,衷中參西的思想。

    痹證[1]是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、痠楚、麻木,或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等為主癥的疾病。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”到歷代醫(yī)學著作,中醫(yī)對痹證的認識不斷深入?!吨胁亟?jīng)》的“痹者,閉也”是對痹證病機的高度概括。近代中西匯通學派大家張錫純醫(yī)術(shù)精湛,其有關(guān)痹證的診療,特色顯著,功效卓然,值得后輩學習參考,筆者試對張錫純痹證診療思想進行探析。

    1 病因病機

    1.1 大氣虛損,氣化不行 張錫純認為痹證的發(fā)生與宗氣(張錫純謂之大氣)密切相關(guān)?!夺t(yī)學衷中參西錄·治氣血郁滯肢體疼痛方》中記載“從來治腿疼、臂疼者,多責之風、寒、濕痹,或血瘀、氣滯、痰涎凝滯,不知人身之氣化壯旺流行,而周身痹者、瘀者、滯者,不治自愈,即偶有不愈,治之亦易為功也。愚臨證體驗以來,知元氣素盛之人,得此病者極少。故凡遇腿疼、臂疼,歷久調(diào)治不愈者,補其元氣以流通之,數(shù)載沉疴亦可隨手奏效也”[2]97。 其中“元氣”指大氣。參、芪、術(shù)諸藥皆為補益后天氣化之品。大氣為后天諸氣之綱領(lǐng)和全身血脈之綱領(lǐng)[2]280-283,能代先天元氣用事,斡旋全身,統(tǒng)攝三焦氣化[2]468,與肢體運動息息相關(guān)。喻嘉言曰:“五臟六腑,大經(jīng)小絡(luò),晝夜循環(huán)不息,必賴胸中大氣,翰旋其間。”且張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中曾言,其先前以為胸中之氣為元氣,后始知元氣在臍下氣海,大氣在胸中。

    氣化“在天地為陰陽化合之所生,其在人身為氣血化合之所生,至為精微”,人身機能全賴氣化之作用?!秲?nèi)經(jīng)》論臟腑,以發(fā)明其氣化[2]98,人身臟腑各有自己氣化特點[3],各臟腑氣化流行,協(xié)調(diào)配合以成人身大氣化。大氣與氣化密切相關(guān),胸中大氣旺,自能吸攝全身氣化,氣化流行,全身機能協(xié)同有序,又可哺育大氣。《內(nèi)經(jīng)》有言“正氣存內(nèi),邪不可干”。張錫純則認為“大氣旺,則全體充盛,氣化流通,風寒痰涎皆不能為恙。大氣虛,則腠理不固,而風寒易受,脈管湮淤,而痰涎易郁矣”[2]166。大氣虛損,氣化不行,于內(nèi)則意味著臟腑內(nèi)傷,功能失調(diào),氣血郁阻;于外則意味著正氣虛弱,拒邪無力,易為侵襲,進而導(dǎo)致痹證的發(fā)生??梢姶髿馓摀p,氣化不行是痹證的根本病因。

    1.2 氣血痹阻 張錫純認為氣血痹阻是痹證發(fā)生最直接的病機,提出“凡人身內(nèi)外有痛處,皆其氣血痹而不通”的說法。無論是外感風寒濕邪,還是內(nèi)傷濕滯痰凝瘀血,最終影響氣血運行,使氣血痹阻不通導(dǎo)致痹證的發(fā)生。而“氣血虛者,其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”,氣血痹阻與大氣虛損,氣化不行密切相關(guān)。陳吉全將張錫純大氣病變概括為大氣虛損、大氣下陷、大氣上逆、大氣郁滯、大氣耗散5個方面,并認為大氣虛損多是大氣下陷、大氣郁滯、大氣耗散的前提,大氣郁滯亦可導(dǎo)致大氣虛損[4]?!夺t(yī)學衷中參西錄》中記載的痹證病案主要與大氣虛損,大氣郁滯和大氣下陷有關(guān)。有身體羸弱,冬日受寒腿疼,過汗傷氣血使病加劇者;有大怒傷肝,肝之氣血虛弱,氣化不行,相火郁滯,與氣血凝于經(jīng)絡(luò)間作痛者[2]96-98;有大氣虛損欲陷,氣血郁滯,每逢經(jīng)期即腰痛者[2]356。由此可見,大氣虛損、氣化不行導(dǎo)致的氣血痹阻是痹證的病理基礎(chǔ)。

    2 診斷

    張錫純臨床極為重視病機變化,將“審病機”視為習醫(yī)三大綱之一,他提出“一證之隨時更變,始終原不一致,貴以吾人之精神息息與病機相赴”[2]434,認為在疾病的治療過程中,要時刻注意病機變化。“肝左脾右”是張錫純在診斷疾病、審查病機中體現(xiàn)出來的理論特色,脈癥合參則是其常用的手段,二者在痹證的診治中多有體現(xiàn)。

    2.1 肝左脾右 在解剖學上肝臟居右,脾臟居左,與中醫(yī)“肝左脾右”之說相矛盾。張錫純認為此“體與用之區(qū)別”。體,肝脾之形質(zhì);用,肝脾之氣化。肝右脾左早在《淮南子》中已有提及,今言“肝左脾右”者,實指氣化而言。臟腑各有氣化性情,氣化透達,在人身處處有通路,而肝雖居右,氣化實行于左;脾雖居左,氣化先行于右,故肝脈見左關(guān),脾脈見右關(guān);左側(cè)之病責之于肝,右側(cè)之病責之于脾。張錫純治一人右手足不利,似麻似疼,飯難持箸,行需扶杖,納食不香,診其脈右關(guān)濡弱,知脾胃虛弱不能健運,以四君子湯健補脾胃輔以活血化瘀之藥,數(shù)劑而愈。又治友人劉仲友,左臂發(fā)熱痠耎無力,飲食減少,診其脈右脈如常,左脈微弱,差右脈一倍,知為肝木虛弱,相火郁滯,以曲直湯補肝行氣活血而愈[2]98。諸如此類醫(yī)案書中隨處可見,故張錫純總結(jié)到“從其體臨證疏方則無效,從其用臨證疏方則有效”[2]292。

    2.2 脈癥合參 張錫純在痹證診斷過程中心思縝密,考慮周全,脈癥合參以求其根本。如弦脈主肝,然在張錫純醫(yī)案中,根據(jù)具體情況有氣血虛弱,木欲乘土,木已乘土等意。鄰村高魯軒,冬日冒寒,坐涼地歇息,至家腿痛,熱磚熨之痛甚,遂以發(fā)汗之劑,病轉(zhuǎn)增劇。診其脈弦細微數(shù),結(jié)合癥狀,認為此為熱熨逼寒內(nèi)陷筋骨,過汗傷氣血不能勝病所致,以活絡(luò)效靈丹活血化瘀加兼以補氣血藥而愈。一婦人,項后筋縮作疼,下連膝后及足跟大筋皆疼,他醫(yī)所用散風、和血、潤筋、通絡(luò)之品,兩載無效,病反增劇。其脈微弦、數(shù)而有力,張錫純認為此為胃腑素熱,宗筋受病,木欲乘土,以活絡(luò)效靈丹活血化瘀,加薏苡仁清補脾胃,知母玄參生津滋液,芍藥和肝,30劑而愈。又一老媼,腿疼不能動,脈象有力、大而且弦,家人謂之火郁作疼,張錫純則認為大者,脾胃過虛,真氣外泄也,弦者,肝膽失和,木盛乘土,治以振中湯加人參、白芍、山茱萸而愈[2]96-97??梢姀堝a純診病,脈癥合參,細致入微,不泥成見。

    3 治法

    張錫純認為痹證主要由大氣虛損、氣化不行,無力御邪,氣血痹阻所導(dǎo)致,而“調(diào)理氣機,補虛行滯”為張錫純的痹證治療大法。

    3.1 補氣御邪 “胸中大氣旺自能吸攝全身氣化”。張錫純在痹證治療中重視大氣的作用,喜歡用參、芪、術(shù)等調(diào)補大氣,抵御外邪。張錫純認為《金匱》桂枝芍藥知母湯為治療歷節(jié)風之善方,然素體氣虛者用之,恐難奏效,故取《金匱》黃芪五物湯加白術(shù)以補氣御邪逐痹。張某患歷節(jié)風,步履艱難,服藥年余無效,診其脈浮數(shù)有力,知為經(jīng)絡(luò)虛而有熱,遂用此方加減,5劑而愈。又用逐風通痹湯(生黃芪、麻黃、當歸、丹參、乳香、沒藥、全蝎)治療風襲肌肉經(jīng)絡(luò),肢體關(guān)節(jié)不利,重用黃芪以升補胸中大氣,實衛(wèi)氣,逐風邪。

    3.2 補肝行氣 肝應(yīng)春令,為氣化發(fā)生之始,且肝系下連氣海,兼有相火寄生其中,可代元氣布化[2]338。張錫純痹證醫(yī)案中有肝經(jīng)氣血傷,肝失疏泄,氣化不行,相火郁滯,與氣血凝于下焦腿痛者;有凝于上焦,兩臂痛而畏熱,又相火不能下達,兩腿痛而畏涼者。對于肝虛所致痹證,張錫純常用山茱萸治療,因山茱萸“得木氣最厚,酸收之中大具開通之力”,既可補肝又可疏肝,肝之疏泄正常則氣血流通,相火周游,痹痛可愈。

    3.3 健脾益氣 脾胃為氣機升降之樞紐,且脾主四肢,脾胃虛弱,氣化不能旁達,則四肢無力甚或作痛。對于脾虛為主的痹證張錫純喜用白術(shù)健脾益氣。他認為白術(shù)“性溫而燥,善健脾胃”,脾胃健則氣化自能旁達,故其有“治脾弱四肢運動無力,甚或作痛”的功效,且《本經(jīng)》明言白術(shù)主風寒濕痹,故用白術(shù)可起到表里兼顧,標本兼治的功效。

    3.4 補腎入督 張錫純認為腰痛應(yīng)當分清虛實兩端,實證腰痛多氣血瘀滯,應(yīng)以活血化瘀為主,補正之品為輔。虛證腰痛亦不可單單補腎,因“凡人之腰痛皆脊梁處作痛,此實督脈主之”,腎虛者督脈必虛,氣血運行不利則腰痛。對于此證一味補腎,事倍功半,“當用補腎之品,而引以入督之品”,方可事半功倍。

    3.5 活血化瘀 大氣壯旺,氣化流通,血一停滯,氣化即不能健運。張錫純在痹證治療過程中往往配伍活血化瘀藥物作為輔助,以開氣血之郁痹,張錫純創(chuàng)制活絡(luò)效靈丹作為治療氣血凝滯之通用方,在此基礎(chǔ)上稍作加減變化,又創(chuàng)制了治療氣虛腿疼臂疼的健運湯,脾虛腿疼腰疼的振中湯,肝虛腿疼的曲直湯。張錫純在活血化瘀中尤愛使用乳香、沒藥二藥。他認為乳香味淡氣香味竄,善于透竅理氣; 沒藥味辛、微酸,氣味淡薄,擅長于化瘀理血,二藥并用為宣通臟腑流通經(jīng)絡(luò)之要藥[2]250,即可調(diào)臟腑之氣血,又可調(diào)經(jīng)絡(luò)之氣血[5],且善治風寒濕痹??傊钛鏊幬镌趶堝a純治療痹證的過程中隨處可見。

    4 用藥

    4.1 氣化感應(yīng),取類比象 張錫純認為人身之氣化即天地之氣化,氣化相感,故可借藥物之氣化偏性以糾正人身氣化之異常。如黃芪補肝,張錫純在用曲直湯治療肝虛腿疼時言,若服藥數(shù)劑脈仍不起,可加黃芪數(shù)錢。因張錫純認為“肝屬木而應(yīng)春令,其氣溫而性喜條達,黃芪之性溫而上升,以之補肝,原有同氣相求之妙用”,故臨證遇肝虛而一切補肝藥無效者,重用黃芪,覆杯即效。除此之外張錫純認為木通為蔓藤之梗,玲瓏通徹,故能貫串經(jīng)絡(luò),通利九竅,除肢體痹疼。胡桃為強健筋骨之要藥,善治腰疼腿疼,一切筋骨之疼。因張錫純認為果之有核,猶人之有骨,胡桃之核較他核為最大,且其仁多脂而色黑,其善于補骨,更能補骨中之髓。

    張錫純提倡醫(yī)者當參悟哲學,這一點在痹證的治療用藥中也有體現(xiàn)。張錫純治療鄰村高魯軒受寒腿疼,因病人治療不當,氣血傷而不能勝病,先用活絡(luò)效靈丹加鹿角膠、天麻,病人左腿即愈,而右腿痛如故。后將易鹿角膠為虎骨膠,右腿遂愈。對此張錫純解釋為:“人之一身左陽右陰,鹿名斑龍,乃純陽之物,故其膠入左不入右”,故用虎骨膠代之。此即道家“左青龍、右白虎”思想與臨床結(jié)合之體現(xiàn)。張錫純這種用藥思路體現(xiàn)了他氣化與感應(yīng),取類比象的思想[6]。

    4.2 藥崇本經(jīng),亦重實證 張錫純認為習醫(yī)需先明藥性,明藥性則必看《本經(jīng)》,因《本經(jīng)》為講藥性之祖,遠勝后世本草。張錫純發(fā)現(xiàn)《本經(jīng)》所載之藥皆有主治之要點,不能由氣味推測,而后世醫(yī)家對此恒疑而刪去。如山茱萸,后世本草多言其收斂固澀之作用,不言其治痹。張錫純臨床用之,發(fā)現(xiàn)其酸斂之中兼具條暢之性,能夠通利九竅,流通血脈,治療肝虛為主的痹證療效顯著,始知《本經(jīng)》言其逐寒濕痹確有見地。又如白術(shù),《本經(jīng)》言其主風寒濕痹,后世方書則多論述其健脾益氣,燥濕利水之功效,張錫純治療脾虛為主的痹證,重白術(shù),輔以通活氣血之藥,不僅使風寒濕痹開,而氣血之痹作疼者亦自開。同時,張錫純并非一味拘泥于《本經(jīng)》,他清楚的認識到,由于藥性古今變更、道地生殖優(yōu)劣、口述筆書之誤、人之氣化隨天地更易等原因,即使《本經(jīng)》亦不可盡信,醫(yī)者臨證用藥需一一嘗試驗證,必明其性而后用。張錫純這種崇古不泥古的態(tài)度值得推崇。

    4.3 喜用生品,存起本性 張錫純認為本草原始諸書皆可參觀以廣見聞,唯本草雷氏炮制(即雷公炮炙論)不宜涉獵,因無論何藥,炮制失其本性,自言:“吾用藥多喜生用,蓋欲存其本性也。”張錫純治療痹證常配伍乳香、沒藥以流通氣血,他在使用二藥時多次強調(diào),此二者最宜生用,若炒用則礙其流通之力,妨其療效。在使用杜仲治療腰痛時,張錫純指出,諸家本草見杜仲炒成炭而絲不斷,謂杜仲宜炒斷絲用,此制法殊非所宜,當用生杜仲炮黃為度。張錫純在治療濕熱痹證時配伍白茅根,優(yōu)先擇用鮮品,他認為茅根味甘,鮮者嚼之多液,故能清熱,然必鮮者其效方著。若無甘鮮之品,使用生苗旺盛時的茅根,其味不甘,用之亦有效驗,遠勝干者。若確無鮮者,使用干品,用要量大,鮮品多用在半斤以下,干品多在一斤以上;煎煮法同樣有講究,鮮茅根可直接煎煮,干茅根需用開水浸燙,待水涼用微火溫之,不可令開。由此可見,張錫純使用藥物重其本性,不提倡盲目使用炮制藥物。

    4.4 藥以勝病,有故無殞 在藥物用量方面,張錫純提出“用藥以勝病為主,不拘分量之多少”的觀點。張錫純言,用藥以治病,所服之藥病當之,惟用藥不對病者則人當之而有害。有藥證相對而病不愈者,藥不勝病也。如諸醫(yī)認為石膏大寒,視用石膏為畏途,即有放膽用者,亦不過七八錢。在張錫純看來,此杯水車薪難有成效。張錫純治張子禹腿疼[2]314,其人身體強壯,兩腳腫疼,服熱藥加劇,涼藥平平,醫(yī)治數(shù)年不愈。張錫純診其脈象洪實,右脈尤甚,斷為相火熾盛,濕熱下注所致。初用石膏二兩,連翹、茅根各三錢,后漸加石膏至半斤,月余共用生石膏十七斤,而腫疼大減,飲食如故,后又服十余劑病即痊愈。無怪張錫純曾言,石膏對證放膽用之直勝金丹。

    又如硫磺,古之醫(yī)者畏其毒性,多制用少服,張錫純認為硫磺原無毒,其毒即熱也,制熟則其熱減,多服之有燥渴之弊,其獨創(chuàng)服食生硫磺法,用以治療沉寒錮冷之疾。張錫純族兄,冬令寒風徹骨,水中捕魚,兩腿劇痛,醫(yī)治不徹,腿上因寒凝結(jié)疙瘩三十余年未消,每逢嚴寒雙腿即痛。張錫純言,此病其寒在骨,草木之品不可奏效,必服礦質(zhì)藥方可除根。令族兄服生硫磺末五分,日漸增加,以服后心中微熱為度,終除病根。又治一人受寒腿痛,愈后食豬頭肉復(fù)發(fā)甚劇,前藥無效,令服生硫磺,試驗加多,前后總計兩斤,其病始愈。石膏、硫磺,寒熱各異,常人懼之不敢多用,然張錫純往往藥以對證,即放膽用之,以收奇效。

    5 衷中參西

    作為中醫(yī)大家,張錫純并不排斥西藥,并積極探索中西合用的道路。張錫純指出,西醫(yī)用藥在局部,重在治標,中醫(yī)用藥求原因,重在治本;若能以西藥治標,中藥治本,則奏效必捷[2]316。其中以“阿斯必林”結(jié)合中藥治療熱性關(guān)節(jié)炎是其探索中西合用的一大成果,其用藥體現(xiàn)出3個特點。

    5.1 西藥少量頻服 張錫純認為西方水土剛強,人多肉食,故西人脾胃比中人堅壯,吾中人視為寒涼之大黃、黃連,彼視為健脾胃之品;且西藥原質(zhì)多猛烈,又制以硫酸、硝酸等助其猛烈,故不盡適用中人。其在使用“阿斯必林”治療熱性關(guān)節(jié)炎時,通常令患者先服一瓦,汗出之后每服半瓦,不令出汗。其治療一幼童熱性關(guān)節(jié)腫痛兼夾陽明腑實與瘟病時,用“阿斯必林”一瓦半,生石膏煮水一日夜分5次服下。

    5.2 以中藥補西藥之未及 “阿斯必林”強于發(fā)汗、散風、除熱,故善治風熱留于關(guān)節(jié)作疼者,然其解表甚效,清里不足。臨床上張錫純往往根據(jù)具體情況配伍相應(yīng)中藥補其不足。如里熱盛者,張錫純喜歡配伍生石膏清其里熱;濕熱盛者,張錫純多配伍白茅根以清熱利濕。從中可見張錫純用藥之靈活。

    5.3 健脾固本 于西藥而言,中人脾胃虛弱不耐其力,影響消化,得病之后更有妨礙。張錫純凡用“阿斯必林”治療熱性關(guān)節(jié)炎,必配伍健脾之品,或以生山藥細末煮作茶湯送服,或中藥湯劑重用白術(shù)。其在書中多次強調(diào),體質(zhì)虛者,必以健胃之藥輔之始效也。

    6 總結(jié)

    膽愈大而心愈細,智欲圓而行欲方。張錫純重視大氣與氣化在痹證發(fā)病中的作用,脈癥合參以審病機,靈活使用多種治法,取類比象,用藥勝病,衷中參西,調(diào)理氣機,補虛行滯,以使大氣壯旺,氣化流行,痹證痊愈。張錫純對于痹證的診療經(jīng)驗,現(xiàn)在仍具有重要的借鑒意義。

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