抑郁癥認(rèn)知功能損害患者非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

胡玲 韓廣葒 谷曉玲

抑郁癥（MDD）是一種比較常見的情感障礙進(jìn)行性疾病,其在臨床上表現(xiàn)呈多樣化，常見癥狀主要包含認(rèn)知、軀體和情感癥狀3 個(gè)維度，其中，認(rèn)知癥狀主要表現(xiàn)在記憶力下降、注意力發(fā)生障礙、反應(yīng)時(shí)間變長、警惕性增高、語言的流暢性和抽象思維能力變差、學(xué)習(xí)出現(xiàn)困難、手眼協(xié)調(diào)機(jī)制以及思維的靈活性等能力減退[1-3]。認(rèn)知癥狀導(dǎo)致患者出現(xiàn)社會功能障礙，遠(yuǎn)期預(yù)后較差，是影響患者功能轉(zhuǎn)歸的重要因素[4]。目前，在臨床上，藥物干預(yù)雖然仍是改善抑郁癥患者認(rèn)知癥狀的主要手段，但長期大量使用抗抑郁藥往往會導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥性，且停藥后容易復(fù)發(fā)；另外，藥物不良反應(yīng)較多,如口干、食欲減退或增加、低血壓、便秘等。專家共識提出對抑郁癥患者應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知癥狀的評估，提出可以采取非藥物手段進(jìn)行干預(yù)[1]。本文通過檢索中國知網(wǎng)、萬方、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)，對國內(nèi)外抑郁癥認(rèn)知功能損害患者的非藥物干預(yù)方法進(jìn)行綜述，以期能為抑郁癥認(rèn)知功能損害患者的臨床護(hù)理提供參考。

1 抑郁癥認(rèn)知功能損害評估工具的選擇

1.1 客觀評估工具

1.1.1 簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）[2]MMSE 內(nèi)容包括定向、記憶、計(jì)算和注意、回憶、命名、語言以及視覺空間功能7 個(gè)分項(xiàng)，共30 項(xiàng)問題，每個(gè)回答正確為1 分，答錯(cuò)或答不清楚評0 分?？偡址秶?～30 分，耗時(shí)約5～10 min。得分成績與受教育程度密切相關(guān)，各界值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：文盲＞17 分，小學(xué)＞20 分，初中及以上＞24 分。MMSE 是一種簡單、方便、客觀、評價(jià)總體認(rèn)知功能的評估工具。臨床上主要用于較嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害的評估，能全面、準(zhǔn)確、快速地反映受試者認(rèn)知功能損害的程度。

1.1.2 蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）[3]MoCA主要應(yīng)用于輕度認(rèn)知功能損害的臨床篩查,并可輔助鑒別不同類型的認(rèn)知損害，認(rèn)知評價(jià)包括視覺空間執(zhí)行能力、命名能力、記憶能力、注意能力、語言流暢性、抽象思維能力、延遲記憶能力、定向能力等。它包含12 個(gè)問題，30 個(gè)單獨(dú)的項(xiàng)目，每項(xiàng)回答正確計(jì)1 分，答錯(cuò)或不清楚評0 分。MoCA 總分范圍在0～30 分,≥26 分為認(rèn)知功能正常，若受教育年限小于或等于12 年,分界值為25 分。

1.2 主觀認(rèn)知方面的評估工具

即患者對自身認(rèn)知障礙的感知，使用認(rèn)知功能缺陷自評問卷（PDQ-D）進(jìn)行評估。PDQ-D 包括4個(gè)部分（注意力、記憶力、思維和執(zhí)行力）中的20個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)部分由5 個(gè)項(xiàng)目組成，合并后總分為0～80 分，得分越高， 認(rèn)知癥狀越嚴(yán)重。PDQ-D 在國內(nèi)抑郁癥患者中完成了信效度檢驗(yàn)[5]。

2 抑郁癥認(rèn)知功能損害非藥物干預(yù)方法

2.1 抑郁癥認(rèn)知功能損害患者心理護(hù)理與行為訓(xùn)練

2.1.1 心理支持 心理支持療法廣泛應(yīng)用于臨床，是一種調(diào)節(jié)和分析心理問題的治療方式，可以通過其了解導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的原因，有利于患者重新認(rèn)識自我，從抑郁心境中走出，對于緩解認(rèn)知功能癥狀具有重要意義[6]。在認(rèn)知功能損害的治療過程中，應(yīng)盡早、持續(xù)地進(jìn)行心理支持。 Pampallona S等[7]學(xué)者根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則對1123 篇心理支持和抗抑郁藥物治療的研究性論文進(jìn)行了層層篩選，最后對其中16 項(xiàng)符合以隨機(jī)對照、藥物聯(lián)合社會心理支持和單獨(dú)使用藥物治療，排除其他干預(yù)要素為設(shè)計(jì)原則的研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，得出藥物聯(lián)合社會心理支持治療比單獨(dú)使用藥物治療效果更具有優(yōu)勢，可以提高患者對藥物治療的依從性。進(jìn)行心理支持療法時(shí)，患者常受主觀因素影響，配合程度很重要，因此對患者與醫(yī)務(wù)人員都提出了更高的要求。

2.1.2 沙盤治療 沙盤游戲治療是指使用意象的創(chuàng)造性治療形式，“集中提煉心、身的生命能量”在營造的“自由且受保護(hù)的空間”氛圍中[8]，可以使用沙、沙盤和水以及有關(guān)人或者物的縮微模型來進(jìn)行社會心理治療[9]。通過給患者自由創(chuàng)造的機(jī)會，反映出沙盤游戲者內(nèi)心深處無意識和意識之間的對話與溝通，以及受此啟發(fā)的療愈過程和人格發(fā)展。目前，國際上有數(shù)十個(gè)沙盤游戲治療機(jī)構(gòu)和專業(yè)研究機(jī)構(gòu)，沙盤游戲療法作為一種獨(dú)立的心理治療體系存在，對抑郁癥認(rèn)知功能損害的干預(yù)，發(fā)揮著積極的影響和作用。沙盤治療對認(rèn)知功能損害患者的干預(yù)研究近年在國內(nèi)有進(jìn)一步發(fā)展，但尚不成熟，還需要科研人員繼續(xù)深入研究推廣。

2.1.3 正念減壓療法 “正念”這個(gè)基本概念最初來源于佛教的禪修, 是從冥想、坐禪、參悟等發(fā)展變化而來。是一種自我調(diào)節(jié)的方法。目前，它已經(jīng)成為一種重要的心理治療技術(shù)。 王曉絲等[10]認(rèn)為,正念中所蘊(yùn)含的“自我指導(dǎo)”理念以及對健康的新觀點(diǎn), 將成為心理治療領(lǐng)域中一種新趨勢。王霞[11]研究表明，正念減壓療法可以有效地緩解患者抑郁狀態(tài)的負(fù)性情緒，是一種有效的心理干預(yù)方法。正念減壓療法聯(lián)合音樂療法有助舒解產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)婦的知覺壓力和提升自我效能，可促使護(hù)理對象更客觀地直面自身的感受[12]。正念減壓療法在國外應(yīng)用于改善抑郁癥認(rèn)知癥狀方面比較廣泛，擁有很高的療效評價(jià)。我國近年開始有研究者關(guān)注并進(jìn)行相關(guān)研究，但研究還欠深入，如專業(yè)的課程指導(dǎo)老師太少，推廣度不夠等。

2.1.4 認(rèn)知行為療法（CBT） CBT 療法是一種強(qiáng)化的、有時(shí)間限制的、以癥狀為中心的心理治療方法?？赏ㄟ^糾正患者歪曲的認(rèn)知來影響其情緒與行為[13]。在出現(xiàn)認(rèn)知功能損害患者的疾病管理中，正確評估患者認(rèn)知功能損害以及損害達(dá)到的嚴(yán)重程度，制定合適的個(gè)體化的認(rèn)知行為治療方案，對減輕或者防止患者功能繼續(xù)損害是十分必要的。認(rèn)知功能的訓(xùn)練建議1 周5～6 次，每次1 h，強(qiáng)調(diào)以患者為主體，時(shí)間和強(qiáng)度要遵循個(gè)體化治療原則，主要包括記憶力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、語言交流能力訓(xùn)練和視空間執(zhí)行功能訓(xùn)練等，以達(dá)到干預(yù)效果，能有效地緩解患者抑郁、焦慮等不良情緒，在消除患者自殺意念的同時(shí)能夠減輕其臨床癥狀并且有助于患者的預(yù)后康復(fù)[14-15]。認(rèn)知行為療法已被證明是治療抑郁癥的有效方法[16],被認(rèn)為是治療慢性抑郁癥認(rèn)知功能損害患者的可靠干預(yù)方法，特別是急性期或者緩解期的維持治療，如在患者缺乏自信,有拖延、強(qiáng)迫傾向等患者中有很好的療效。

2.2 抑郁癥認(rèn)知功能損害物理療法

有研究表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）可能通過改善抑郁癥患者中異常的腦網(wǎng)絡(luò),如大腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN）、認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)（CCN），達(dá)到抗抑郁的效果[17-19]。相關(guān)資料[20]指出,以靜息運(yùn)動閾值的110%～120%進(jìn)行刺激, 每天治療1 次，每周進(jìn)行5 d 治療并進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，最多治療4 周，對于癥狀未緩解的應(yīng)答者，將療程延長至6 周。rTMS 對于治療重度抑郁癥伴認(rèn)知功能損害患者療效顯著。在條件合適的情況下，我們可以利用其治療優(yōu)勢對患者癥狀進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到減輕或治愈的目的，但是其復(fù)發(fā)率有待考究。

2.3 中醫(yī)傳統(tǒng)體育運(yùn)動與適宜技術(shù)

2.3.1 八段錦療法 八段錦是我國傳統(tǒng)的養(yǎng)生健身氣功，簡單易學(xué)，適合各個(gè)年齡段人群, 同時(shí)調(diào)節(jié)生理及心理2 個(gè)方面，在一定程度上可以緩解抑郁癥患者的病情, 促進(jìn)氣血運(yùn)行, 提升臟腑功能, 疏經(jīng)柔體, 調(diào)整情緒, 達(dá)到形神合一, 促使患者心理健康[21]。練習(xí)時(shí)要求參與者聚精會神、吐納調(diào)氣、靜心靜氣、動靜結(jié)合,以使患者精神得到放松、心性得到修養(yǎng)的狀態(tài)；另外，順應(yīng)身體對自然的客觀規(guī)律,調(diào)理四時(shí) (春、夏、秋、冬)，引導(dǎo)患者正確對待“七情”，培養(yǎng)自我心理素質(zhì)，調(diào)整情緒的興奮或者抑制狀態(tài)，辨證看待積極情緒和消極情緒。堅(jiān)持練習(xí)時(shí)間達(dá)到16 周以上者，癥狀有明顯改善。

2.3.2 五禽戲 健身氣功·五禽戲講究的是“三調(diào)合為一”，即調(diào)心、調(diào)身、調(diào)息，其是在傳統(tǒng)五禽戲的基礎(chǔ)上編撰而成的，具有改善患者心境，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和血?dú)?、活動筋骨、滑利關(guān)節(jié)的作用。五禽戲是具有中小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動?；颊咄ㄟ^模仿五種動物（虎、鹿、猿、鳥、熊）不同風(fēng)格、不同特點(diǎn)的動作。對認(rèn)知癥狀的治療具有靜心安神，協(xié)調(diào)陰陽，調(diào)理五臟，安五臟神的良好功效，還能夠節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[22]。五禽戲可以增強(qiáng)患者學(xué)習(xí)的信心與成就感，提高患者的行動力，目前僅少數(shù)研究表明五禽戲?qū)φJ(rèn)知功能損害的干預(yù)有明顯作用，因此尚需大量客觀的研究證據(jù)。

2.3.3 耳穴貼壓治療 耳部有諸多經(jīng)絡(luò)交匯的特點(diǎn)，其中與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系最緊密的當(dāng)屬少陽經(jīng)，在《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》中被稱為“耳脈”。少陽膽與厥陰肝互為表里，是情志疾病之首要臟腑。若刺激耳部，對少陽樞機(jī)調(diào)控，從而治療情志疾病，是耳穴具有的重要功能。許琳潔等[23]按其納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對108 例研究對象分組后進(jìn)行療程為期6周的實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，治療組采用耳穴壓丸能夠有效地緩解患者的抑郁狀態(tài)，改善患者的消極情緒，增加其治療依從性，提高患者治療的積極性和自信心。操作時(shí)對外耳部進(jìn)行消毒后，選擇相應(yīng)作用穴位,在選取的穴位上用敷貼貼敷并按壓，每周貼敷2 次，按壓每天3～5 次，每次5～10 min,按壓強(qiáng)度以患者能耐受為限度，雙耳交替進(jìn)行。耳穴貼壓治療簡便易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。目前較多研究為耳穴壓丸聯(lián)合其他治療手段治療抑郁癥認(rèn)知癥狀，而單獨(dú)采用該技術(shù)的研究較少。因此可把耳穴貼壓治療的有效性研究作為切入點(diǎn)進(jìn)行深度研究。

2.3.4 中醫(yī)五行音樂治療 “宮、商、角、徵、羽”統(tǒng)稱五音, 是古人對音階的分類[24]，五音中每一音都對應(yīng)了五行中一行,如宮對土,商對金,角對木,徽對火,羽對水,這種對應(yīng)關(guān)系反映了五音所產(chǎn)生的效果與五行的對應(yīng)[25]。中醫(yī)五行音樂可根據(jù)“郁證”病機(jī)所涉及的臟腑，利用相生相克原理和五音之間的關(guān)系對臟腑的陰陽盛衰及個(gè)體差異進(jìn)行辨證施樂，從而改善抑郁情緒[26]。胡晶等[27]研究指出，經(jīng)音樂療法干預(yù)后，試驗(yàn)組改善抑郁狀態(tài)的總有效率為73.3%，而對照組僅為30.0%，音樂療法改善效果明顯，是一種有效地治療抑郁狀態(tài)的手段?？擅刻炫R睡前聆聽1 次，每次30 min，1 個(gè)療程時(shí)長為4周。患者進(jìn)行中醫(yī)五行音樂療法、可激發(fā)其生理、心理上的變化，影響患者的情感狀態(tài)，對人體的各系統(tǒng)均可產(chǎn)生良好的生理效應(yīng)，能夠消除各種因素所導(dǎo)致的緊張、抑郁狀態(tài)。

2.4 飲食治療

飲食療法是治療抑郁癥認(rèn)知功能損害的一種輔助性治療方法。研究表明，精心烹飪且色香味俱全的食物可以令人感到心情愉悅，澳洲迪肯大學(xué)研究結(jié)果證明[28]，健康的飲食能夠有效地幫助抑郁癥患者改善其抑郁癥狀，該校生活飲食和情緒管理中心主席杰卡表示，“他們的飲食越健康，他們的抑郁癥狀消失得越多”。抑郁癥患者食用有行氣解郁作用的食物，如蘑菇、蘿卜、玫瑰花、山楂、麥芽等，在一定程度上可以緩解抑郁癥患者情緒低落、心理壓抑等認(rèn)知癥狀[29]。也可以有目的地培養(yǎng)患者在烹飪方面的興致來轉(zhuǎn)移患者注意力，以改善患者認(rèn)知癥狀。飲食療法適合女性或者對烹飪感興趣的輕型、緩解期患者，能夠提高其生活質(zhì)量，安全性高。

3 小結(jié)

本文總結(jié)了與抑郁癥認(rèn)知功能損害相關(guān)的非藥物干預(yù)方法。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)患者病情、程度、病程等進(jìn)行綜合治療[30]。 臨床實(shí)踐工作中應(yīng)動態(tài)評估患者病情，及時(shí)調(diào)整干預(yù)手段。多項(xiàng)研究證據(jù)說明各種非藥物干預(yù)方法對不同程度的認(rèn)知功能損害具有很好的治療效果，而單獨(dú)應(yīng)用某一種干預(yù)方法的效果欠佳，因此本文推薦聯(lián)合使用2 種或2 種以上非藥物方法進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到更好的療效。 臨床護(hù)理中應(yīng)進(jìn)行辨證施護(hù)，積極引導(dǎo)患者，給患者最大的疾病自主權(quán)。當(dāng)然，若能對上述方法進(jìn)行綜合Meta 分析，為臨床治療抑郁癥認(rèn)知功能損害患者提供更科學(xué)、高質(zhì)量、可信度高且適用性強(qiáng)的循證護(hù)理，可進(jìn)一步促進(jìn)抑郁癥患者護(hù)理水平的提高。