通督調(diào)神針刺結(jié)合中藥治療克羅深瀨綜合征一例

計(jì)海生 王穎 李慧惠 劉秀秀 韓為

1 病歷摘要

患者，男，37歲，2018年9月18日因“四肢麻木乏力2年余”就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病一科?；颊哂?016年8月出現(xiàn)雙足底麻木、雙下肢乏力，就診于多家醫(yī)院，診斷為吉蘭巴雷綜合征，給與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊、增強(qiáng)免疫等藥物治療，癥狀未改善。2017年5月份，患者雙下肢乏力加重，漸至不能行走。2017年9月至上海華山醫(yī)院確診為克羅深瀨(POEMS)綜合征。患者多處就診治療，癥狀改善欠佳，前來本院尋求中醫(yī)治療。就診時(shí)見患者皮膚色暗，面部有痤瘡，肝脾腫大。查雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，四肢腱反射消失，肢端感覺麻木，四肢末端手套、襪套樣感覺異常，雙足底刺痛覺減退，雙下肢水腫。納、眠差，二便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：POEMS綜合征；中醫(yī)診斷：痿證，證屬濕熱浸淫。治則：通調(diào)元神，健脾益氣，培補(bǔ)肝腎，清熱利濕，舒筋通絡(luò)。治療方案：(1)針刺取穴：胸1～腰5夾脊穴、百會(huì)、大椎、筋縮、命門、陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘。留針30分鐘，每15分鐘行針1次。針刺每日1次，每周6次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。(2)內(nèi)服中藥：蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、懷牛膝10 g、薏苡仁20 g、炒白芍30 g、萆薢10 g、木瓜10 g、當(dāng)歸10 g、益母草20 g、炙甘草6 g。28劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2018年10月16日二診?；颊唣畀忀^前改善，查雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，雙下肢水腫減輕，腱反射稍有恢復(fù)，肢端麻木感減輕。納食好轉(zhuǎn)，眠尚可，舌紅，苔黃微膩，脈滑。予前方加茯苓10 g，繼服28劑；針刺方案如前，選穴加陰陵泉、內(nèi)庭。

2018年11月13日三診。患者痤瘡明顯減少，四肢活動(dòng)度改善。查雙下肢肌力4級(jí)，雙下肢無水腫，腱反射稍弱，可下地行走，四肢手套、襪套樣感覺異常減輕，雙足底刺痛覺逐漸恢復(fù)。納可，眠安，舌淡，苔薄黃，脈濡。予前方去萆薢，加炒白術(shù)10 g，繼服28劑；針刺方案如前，選穴去陰陵泉、內(nèi)庭，加跗陽(yáng)、三陰交。

2018年12月11日四診。患者痤瘡基本消失，查四肢肌力4級(jí)，腱反射正常，肢端麻木感減輕。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。辨為脾胃虧虛證，前方去益母草，調(diào)整蒼術(shù)和黃柏為6 g，加黃芪15 g、懷山藥10 g，繼服28劑；針刺方案如前。

隨訪至2020年12月29日，患者病情未有加重，期間患者定期接受針刺及內(nèi)服中藥治療。

2 討論

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)POEMS綜合征的認(rèn)識(shí)

POEMS綜合征是一組主要表現(xiàn)為多發(fā)性感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病，常伴有漿細(xì)胞異常及多系統(tǒng)損害的臨床癥候群。其主要表現(xiàn)包括多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、臟器腫大、內(nèi)分泌病變、單克隆漿細(xì)胞紊亂或者M(jìn)蛋白血癥和皮膚損害。該病起病隱匿，常見癥狀為四肢針刺樣或手套、襪套樣感覺異常，伴肌無力，隨著疾病進(jìn)展，臨床表現(xiàn)逐漸增多，可累及多個(gè)系統(tǒng)。目前本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為主要發(fā)病機(jī)制是血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF) 水平升高[1]。由于該病罕見，尚無大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)資料支持，暫無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。推薦的治療方案包括自體造血干細(xì)胞移植、免疫調(diào)節(jié)劑、自身細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞、烷化劑、單克隆抗體、蛋白酶體抑制劑及放射治療等[2]，這些治療方法對(duì)POEMS綜合征都有著良好的前景，其中以干細(xì)胞移植與免疫調(diào)節(jié)劑較為有效[3]。該病臨床表現(xiàn)多樣，有著較高的誤診率，發(fā)病至診斷中位時(shí)間約為12個(gè)月[4-5]。本例患者的臨床表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、低蛋白血癥、血VEGF增高、皮膚病變、內(nèi)分泌失調(diào)、肝脾大、血肌酐升高、血小板及紅細(xì)胞增多，符合2017年梅奧診所診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2.2 從肝腎不足、濕熱致痿論治POEMS綜合征

中醫(yī)學(xué)關(guān)于POEMS綜合征報(bào)道較少，依據(jù)患者四肢痿軟無力癥狀可將本病歸為“痿證”范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩》言“痿者，手足痿軟無力，百節(jié)緩縱而不收也”?！端貑枴ゐ粽撈分赋觥胺螣崛~焦”為痿證的主要病機(jī)，將痿證分為筋、脈、肉、皮、骨五痿，與五臟相應(yīng)。筋骨肌肉雖為痿證的病變部位，但痿證根源在五臟虛損，五臟失調(diào)皆可導(dǎo)致痿證的產(chǎn)生[7]，尤與肝脾腎關(guān)系密切。本病常以虛實(shí)夾雜或本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)，常治以扶正祛邪，將補(bǔ)益陰陽(yáng)氣血、調(diào)養(yǎng)臟腑和清利濕熱相結(jié)合。

《素問·生氣通天論篇》指出“因于濕……濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”，《證治匯補(bǔ)·痿躄》有言“濕痰痿者……此膏粱酒濕之故……令人四肢不舉是也”，提示濕熱、飲食不節(jié)是痿證的病因之一。該患者長(zhǎng)期飲酒，加之勞累過度，飲食不節(jié)，嗜食辛辣厚味，損傷脾胃，運(yùn)化失司故內(nèi)生濕熱致痿，以實(shí)證為主。后久病致虛，損傷中氣，脾胃受納、運(yùn)化、輸布水谷精微功能失和，津液氣血生化之源不足，無以濡養(yǎng)臟腑，以致肌肉筋骨失養(yǎng)，且伴有肝腎虧損，耗傷氣血陰精，以虛證為主，夾濕夾熱，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之候。

2.3 以扶正固本、補(bǔ)虛瀉實(shí)為法，針?biāo)幉⒂弥委煴静?/h3>

本患者濕熱浸淫為標(biāo)，臟腑虛損為本。初診時(shí)濕熱搏結(jié)，熏蒸華蓋，是以肺熱葉焦、皮毛虛弱，發(fā)為皮膚暗沉、面部痤瘡；中焦無力運(yùn)化水濕，濕熱內(nèi)生，阻礙脾胃氣機(jī)升降，故見納差；濕熱下注肝腎，久病耗傷元?dú)?，水濕運(yùn)化失司故見肝脾大、下肢水腫。濕熱浸淫經(jīng)脈，閉阻氣機(jī)，氣血不足、肌膚失養(yǎng)致肢端麻木感覺異常。臟腑虧虛可致濕熱內(nèi)生，而濕熱傷津耗氣亦加重臟腑之虧損。故治療當(dāng)以扶正固本、補(bǔ)虛瀉實(shí)，而標(biāo)實(shí)之濕熱壅盛當(dāng)急除。以針刺配合中藥，補(bǔ)脾調(diào)肺恢復(fù)氣機(jī)升降，滋腎養(yǎng)肝以助濡養(yǎng)筋脈，使?jié)駸犰?，臟腑調(diào)，氣血充，經(jīng)脈通。

通督調(diào)神針法是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)張道宗教授提出的臨床治療方法[8]，通督調(diào)神即疏通督脈，調(diào)整元神。針刺取督脈穴位及夾脊穴為主穴，配以少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)等穴位[9]，以通督調(diào)神為綱，以氣血同調(diào)為法，共奏通調(diào)元神、培元固本、清熱利濕、舒筋通絡(luò)之功。百會(huì)為百脈之會(huì)，貫達(dá)全身，與腦聯(lián)系密切，五臟六腑之氣血皆會(huì)于此，能通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡；大椎為六陽(yáng)經(jīng)之會(huì)，可啟太陽(yáng)之開，清陽(yáng)明之里，和解少陽(yáng)以祛邪外出，為解熱要穴；筋縮主手足不收，與肝相應(yīng)，肝藏血主筋，可活血疏筋；命門可振奮督脈陽(yáng)氣，與腎相應(yīng)，為元?dú)庵?，與五臟六腑關(guān)系密切。筋縮與命門相合，亦取滋腎養(yǎng)肝，肝腎同調(diào)之意。張教授認(rèn)為督脈貫脊而行，夾脊穴位于督脈之旁，充督脈之經(jīng)氣，應(yīng)為督脈之經(jīng)外奇穴，屬于督脈。夾脊穴又與膀胱經(jīng)經(jīng)氣相通，可調(diào)臟腑陰陽(yáng)，通行氣血[10]?！端貑枴ゐ粽撈罚骸瓣?yáng)明虛則宗筋縱……故足痿不用”。陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，可潤(rùn)宗筋，故取足三里，其為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，可疏經(jīng)通絡(luò)、健脾益胃、調(diào)理氣血、化濕扶正。脾胃為后天之本，五臟六腑皆稟氣于胃，顧護(hù)脾胃可增督脈調(diào)五臟之效。陽(yáng)陵泉、懸鐘為少陽(yáng)經(jīng)穴，能輔助督脈通行氣血，二穴又為筋會(huì)、髓會(huì)，有強(qiáng)筋壯骨之功，與筋縮相配加強(qiáng)舒筋通絡(luò)之效。內(nèi)服湯藥以清熱燥濕、健脾益氣、培補(bǔ)肝腎、舒筋活絡(luò)為法，以四妙散為基礎(chǔ)方，加入活血利濕、舒筋通絡(luò)、平補(bǔ)肝腎藥味以標(biāo)本兼顧。

二診患者上肢活動(dòng)度稍有改善，苔膩減輕，此為濕邪稍退、脾氣漸復(fù)，邪氣有頹勢(shì)，當(dāng)加強(qiáng)瀉實(shí)之力。治療先清濕熱，瀉中寓補(bǔ)，散中有收，使祛邪而不傷正氣，故針刺加陰陵泉、內(nèi)庭強(qiáng)清熱祛濕之效，湯藥加茯苓增利濕健脾之功。三診患者癥狀改善較明顯，可下地行走，苔薄黃，脈濡，可見濕熱之邪減弱，而機(jī)體病久脾胃虛弱、肝腎虧損，此時(shí)當(dāng)加強(qiáng)補(bǔ)虛之力，減瀉實(shí)之功，故針刺配穴去陰陵泉、內(nèi)庭，加跗陽(yáng)、三陰交；中藥去萆薢，減祛濕化濁之力，加炒白術(shù)益氣補(bǔ)虛，健脾助運(yùn)。四診患者生活自理能力恢復(fù)較佳，舌淡，苔薄白，脈細(xì)，可見邪氣已微，但正氣未復(fù)，證屬脾胃虛弱，故減蒼術(shù)、黃柏劑量，去益母草，加黃芪、懷山藥補(bǔ)益臟腑筋脈。后堅(jiān)持治療，針刺與中藥在原方基礎(chǔ)上隨癥加減，堅(jiān)持通督調(diào)神、固本培元法則。

2.4 通督調(diào)神針法可應(yīng)用于多系統(tǒng)疾病的臨床治療

通督調(diào)神治療痿證是建立在腦-督脈-經(jīng)絡(luò)-五臟這一軸上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“凡刺之真，必先治神”“凡刺之法，必先調(diào)神”“得神者昌，失神者亡”。石學(xué)敏院士[11]指出：“百病之始，皆本于神。”督脈是唯一一條既屬于腦又絡(luò)于腦的經(jīng)脈，“腦為元神之府”，主宰人的生命活動(dòng)，督脈通則神得調(diào)，神調(diào)則神明得制，神明得制則五臟六腑、四肢百骸、肌肉筋骨各司其職，外在五體、五華各盡其用，機(jī)體“陰平陽(yáng)秘”[12]。若腦神失職則臟腑功能失調(diào)，或致精氣血津液虧虛，五臟六腑及外在五體、五華“不榮”而痿，或致水濕、痰飲、瘀血等邪實(shí)阻滯經(jīng)脈“不通”而痿[13]。張教授認(rèn)為在十四經(jīng)中，督脈占有絕對(duì)重要的地位?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸扒尻?yáng)發(fā)腠理、實(shí)四支”“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，可見陽(yáng)氣溫煦作用之重要。陽(yáng)氣不足無力推動(dòng)與運(yùn)化，精神不能互化，神失所精、筋失所柔，而“形神分離”致痿。因此要重視調(diào)督脈，發(fā)揮陽(yáng)氣氣化功能，使精神互化，形與神俱。督脈不僅本身與臟腑有聯(lián)系，也可通過背俞穴調(diào)節(jié)臟腑之氣[14]，直接影響臟腑的功能活動(dòng)。督脈既與多條經(jīng)脈相交會(huì)，又與多個(gè)臟腑有聯(lián)系，自然擴(kuò)大了其治療范圍，構(gòu)成了它對(duì)多系統(tǒng)疾病的治療作用，而POEMS綜合征為多系統(tǒng)病變，與通督調(diào)神針法的理論相符合。研究表明針刺可以減少炎性因子的表達(dá)，增加神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[15]，因此通督調(diào)神針刺對(duì)周圍神經(jīng)受損有較好的療效。

針?biāo)幗Y(jié)合的治療方式目前在臨床中廣泛應(yīng)用，其不僅僅是針刺與中藥二者相加，而是二者的相輔相成。慢性疾患及疑難雜癥遷延日久、氣血過度消耗、臟腑功能衰弱，此為陰陽(yáng)形氣俱不足，單用針刺或內(nèi)服中藥可能無法達(dá)到預(yù)期的治療目的，從而影響療效。另一方面，該病例提示中醫(yī)藥的療效與治療持續(xù)的時(shí)間有關(guān)，中醫(yī)治療慢性疑難雜癥也需要在一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)治療以維持療效。希望本案能為治療POEMS綜合征提供中醫(yī)學(xué)思路與線索，為臨床治療提供幫助。