牙菌斑與呼吸機相關(guān)性肺炎關(guān)系的研究進(jìn)展

劉春艷 敖薪

在臨床中，許多急危重癥患者由于呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂、換氣功能障礙等導(dǎo)致不能維持正常的通氣功能，需要機械通氣（mechanical ventilation， MV）維持生命。但MV需要建立人工氣道，使呼吸道正常防御功能受損，極易引起肺部感染，又稱呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP），是MV患者中最常見的感染。牙菌斑是導(dǎo)致MV患者肺部感染的主要危險因素之一，研究表明[1]，減少口腔中牙菌斑細(xì)菌定植，控制牙菌斑生長，有利于降低MV患者肺部感染的發(fā)生。然而，目前臨床護(hù)理人員大多按照傳統(tǒng)方法和經(jīng)驗實施口腔護(hù)理，并沒有針對MV患者口腔的微生態(tài)、酸堿環(huán)境以及牙菌斑定植情況等進(jìn)行具體評估，再選擇針對性較強的口腔護(hù)理干預(yù)措施，勢必會影響口腔護(hù)理的效果，不利于MV患者肺部感染的預(yù)防。這可能是醫(yī)護(hù)人員對口腔評估方法不熟悉,還沒有足夠認(rèn)識到口腔環(huán)境的重要性，也不甚了解牙菌斑與VAP的相關(guān)性。為此，本文將從牙菌斑的實質(zhì)與特點、牙菌斑致VAP的機制、牙菌斑致VAP的條件、口腔環(huán)境評估法、牙菌斑評估法、牙菌斑的清除等方面的研究進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 牙菌斑的實質(zhì)與特點

1963年Dewes等提出牙菌斑的定義，是形成于齦上、齦下牙齒表面、口腔黏膜表面(尤其是舌頭)和口腔修復(fù)體上的一種復(fù)雜的動態(tài)生物膜，牙菌斑生物膜是細(xì)菌相互粘附并嵌在富含多糖的聚合物基質(zhì)中而成的微生物群落，齦上菌斑生物膜以革蘭陽性需氧菌和兼性厭氧菌為主，齦下菌斑生物膜以革蘭陰性厭氧菌為主，具有廣泛的物種多樣性,生物膜中的細(xì)菌比浮游菌對抗菌藥物和宿主的免疫功能有更強的抵抗力[2-3]。研究表明[4-5]，約700種以上細(xì)菌定植在口腔中，其與宿主之間維持著動態(tài)平衡，且與定植部位相適應(yīng)。正常人的清潔牙面上，數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)牙菌斑薄膜，2 h內(nèi)迅速增長，逐漸形成牙菌斑，約10%的正常人口腔內(nèi)有牙菌斑[6]。然而，往往由于口腔衛(wèi)生的不到位，在多種致病因素的作用下周圍環(huán)境開始改變，會導(dǎo)致微生物生態(tài)的不間斷演替，從而增加牙菌斑內(nèi)微生物的多樣性。

2 牙菌斑致VAP的機制

由于人體口腔和肺臟之間的解剖連續(xù)性，使牙菌斑生物膜成為呼吸道病原體的潛在蓄積池。菌斑作為微生物的永久貯存庫，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)程感染。然而，病原體必須克服呼吸系統(tǒng)復(fù)雜的防御機制，包括機械機制，如：聲門反射、咳嗽反射、黏液纖毛運輸系統(tǒng)的排除作用等；體液機制，即抗體和補體的免疫作用；細(xì)胞機制，如：多形核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的吞噬，才能到達(dá)下呼吸道。這樣多重的防御機制非常有效，因此盡管上呼吸道的細(xì)菌負(fù)荷很重，但健康患者的遠(yuǎn)端氣道和肺卻呈現(xiàn)出無菌的狀態(tài)。由于MV需要建立人工氣道，最常見的人工氣道是氣管插管和氣管切開，氣管插管本身可以提供一個惰性表面，在插管期間不僅口腔細(xì)菌負(fù)荷增加，且容易被帶入并附著在這個表面形成細(xì)菌生物膜，從而增加了VAP的風(fēng)險[7]；同時氣管插管也可導(dǎo)致患者的口腔唾液分泌減少、口腔黏膜干燥，自我清潔作用減弱；因此口腔細(xì)菌斑塊形成加劇，且菌斑數(shù)量和覆蓋率更高[8]。再加上氣管插管破壞了上呼吸道的機械防御機制，聲門反射和纖毛擺動受阻，尤其是當(dāng)宿主的病情危重，其體液和細(xì)胞防御機制被削弱時，牙菌斑中的細(xì)菌特別是致病菌或接種物將肆意生長，他們既可以直接向下遷移而進(jìn)入肺部，也可以先進(jìn)入唾液，然后隨著唾液被吸入到下呼吸道和肺部而引起感染。值得指出的是，牙菌斑生物膜本身就可誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子和酶，這些細(xì)胞因子和酶也有可能轉(zhuǎn)移到肺部，刺激局部的炎癥過程[9]，從而導(dǎo)致和加重肺部感染。Sands等研究發(fā)現(xiàn)大部分MV患者的牙菌斑細(xì)菌組成發(fā)生改變，其中包括潛在的呼吸道細(xì)菌病原體（PRPs）金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌等[10]。隨著MV時間的延長，患者口腔牙菌斑所含呼吸系統(tǒng)致病菌比例不斷增加，牙菌斑中病原菌的生長是MV患者肺部感染的主要原因[11]。因此，牙菌斑對于MV患者的健康具有很大的威脅。

3 牙菌斑致VAP的條件

3.1 口腔的生物環(huán)境

口腔微生物群是最復(fù)雜和多樣化的微生物群落之一，由數(shù)百種微生物組成，包括細(xì)菌、真菌、古菌和病毒，它們以特定的、有組織的排列方式存在于口腔的不同部位[12-13]。在健康個體中，每毫克牙菌斑的細(xì)菌數(shù)量可超過1011個微生物[8]。牙菌斑在牙齒表面不斷形成，初級定植的細(xì)菌主要是革蘭陽性需氧菌和兼性厭氧菌如鏈球菌[14],而成熟菌斑中主要是革蘭陰性菌如梭狀菌屬[15]。有研究證實，在患者口腔健康狀況不佳時，大量牙菌斑中的呼吸系統(tǒng)病原體如不動桿菌、肺炎鏈球菌、假單胞菌、腸桿菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌定植頻率增加[16]。重要的是，這些細(xì)菌可能對抗生素具有耐藥性，導(dǎo)致多數(shù)VAP中的病原體[17]。有研究表明引起VAP的病原微生物主要集中在口咽部位[18]，而不是胃腸道[19]，而口咽部的這些細(xì)菌最終是以牙菌斑的形式存在，他們可通過各種途徑促進(jìn)VAP的發(fā)生。在有些重癥患者中，主要的PRPs包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌和腸道菌種，這些細(xì)菌能輕易進(jìn)入口腔成為牙菌斑的成員，并在MV過程中擴散到肺部[20]。當(dāng)然也不排除這些細(xì)菌是通過氣管插管外部接口而進(jìn)入氣管插管，并在氣管插管腔內(nèi)定植，再次移位到下氣道導(dǎo)致VAP的發(fā)生[21]。由于牙菌斑生物膜結(jié)構(gòu)具有保護(hù)細(xì)菌的作用，且生物膜中的細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性較低[22-23]，因此感染一旦發(fā)生很難治愈。

3.2 口腔酸堿環(huán)境的變化

正常人口腔pH值在6.6～7.1之間。當(dāng)pH值下降至5～5.5時，容易出現(xiàn)口腔黏膜損傷，從而導(dǎo)致口腔疾病甚至呼吸道感染[24]。倘若牙菌斑較長時間處于低pH環(huán)境，將有利于內(nèi)在的耐酸細(xì)菌如乳酸桿菌和雙歧桿菌的過度生長[25]，對酸敏感的細(xì)菌如口腔鏈球菌和血鏈菌的生長受到抑制；當(dāng)口腔pH升高超過正常值時，牙菌斑中的條件致病菌如普氏菌、梭桿菌等的比例將迅速增加，而兼性厭氧菌的比例減少，各細(xì)菌間比例發(fā)生改變，致使微生態(tài)平衡失調(diào)[26]，為VAP發(fā)生創(chuàng)造了條件。

3.3 牙菌斑清除受阻

雖然牙菌斑的致病菌具有迅速生長的特點，但只要能做好口腔衛(wèi)生，及時清除牙菌斑，同樣能有效地預(yù)防VAP發(fā)生。運用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法，很難有效清潔口腔，清除牙菌斑。同時由于大部分患者對氣管插管的耐受性差，牙墊占據(jù)口腔部分位置，護(hù)士口腔護(hù)理操作可視范圍小，平擔(dān)心氣管導(dǎo)管脫出，使口腔護(hù)理難度增大，無法保證口腔護(hù)理質(zhì)量，因此MV期間會使牙菌斑的清除受阻。

4 口腔護(hù)理對減少牙菌斑預(yù)防VAP的作用

口腔唾液在維持口腔正常微生物環(huán)境中發(fā)揮著重要的作用。唾液中有天然的抗微生物蛋白,包括溶菌酶、乳鐵蛋白、免疫球蛋白等先天性和特異性免疫成分，能有效控制口腔微生物的定植和繁殖，從而影響VAP的發(fā)生[7]。其中乳鐵蛋白還可奪走鐵而抑制致病菌。唾液還能夠緩沖細(xì)菌代謝物質(zhì)，保持口腔pH的穩(wěn)定，殺滅或抑制口腔中的細(xì)菌，并抑制某些致病微生物的定植。因此，通過口腔護(hù)理刺激MV患者分泌口腔唾液，保持口腔唾液PH值動態(tài)平衡，恢復(fù)口腔黏膜的防御功能，可以減少口咽部定植菌，控制牙菌斑，降低VAP的發(fā)生率。給予MV患者全面、有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的重要措施之一[27]，其重要性早已得到臨床醫(yī)護(hù)人員的廣泛認(rèn)可。然而，由于MV患者口腔的特殊性，使護(hù)理難度增加，要想抑制口腔細(xì)菌的快速生長、有效清除病原菌、破壞牙菌斑生長條件，準(zhǔn)確評估和有效清除牙菌斑是問題的關(guān)鍵。

4.1 口腔環(huán)境評估方法

口腔正常微生物環(huán)境和pH值是維持口腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要指標(biāo)。目前口腔微生物群的研究方法有很多種，其中以傳統(tǒng)平板分離培養(yǎng)法和現(xiàn)代分子生物學(xué)法為主。傳統(tǒng)平板分離培養(yǎng)法在微生物的分類及鑒定中起著重要作用，但不能很好地顯示口腔微生物組的多樣性；現(xiàn)代分子生物學(xué)可以直接分析環(huán)境微生物，實現(xiàn)對微生物群落多樣性和功能性的研究[28]。

對于口腔pH值的檢測大多數(shù)研究者采用PH試紙技術(shù)。檢測方法是將pH試紙或精密pH試紙放于患者舌面、舌下或頰部，待試紙濕透后取下與標(biāo)準(zhǔn)比色卡比色，得出pH值[29-31]。但不同的研究者放置試紙的部位略有不同，由于研究目的不相同，檢測pH值的頻率也有所不同。pH試紙技術(shù)操作簡便，能夠準(zhǔn)確測定口腔pH值。

4.2 牙菌斑評估方法

要達(dá)到控制、清除牙菌斑的目的，評價牙菌斑的控制程度，護(hù)理人員就必須掌握牙菌斑的檢測評估方法，這樣才能有助于清除患者口腔牙菌斑，準(zhǔn)確地評價牙菌斑的清除效果。

4.2.1 菌斑體外取樣檢測法 體外取樣檢測法[32]是用口腔檢查器械刮取牙菌斑樣本，并對刮取的樣本進(jìn)行檢測，可分為細(xì)菌培養(yǎng)法、聚合酶鏈反應(yīng)法、菌斑pH值檢測法，但此檢測方法需要具備一定的實驗條件，操作復(fù)雜，不利于護(hù)理人員在臨床上廣泛使用。

4.2.2 現(xiàn)代生物技術(shù) 國內(nèi)外學(xué)者通過激光共聚焦顯微鏡、熒光探針技術(shù)、報告基因技術(shù)、基因芯片技術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)、熒光原位雜交結(jié)合流式細(xì)胞儀技術(shù)、變性梯度凝膠電泳技術(shù)等現(xiàn)代生物技術(shù)對牙菌斑生物膜中細(xì)菌的種群分布、多樣性及信息交流調(diào)控機制進(jìn)行深入的研究[33]。但此方法對操作者技術(shù)要求高，因此其在護(hù)理工作中較少使用。

4.2.3 顯示劑法 牙菌斑顏色與牙齒相近，通過肉眼難以發(fā)現(xiàn)，臨床上常用牙菌斑顯示劑染色菌斑，通過觀察及測量染色寬度及范圍，確定患者的牙菌斑指數(shù)。顯示劑分為片劑和液劑。該方法只需患者嚼碎或涂抹染色劑，操作簡單，效果直觀，已在臨床中廣泛使用。

4.3 牙菌斑清除方法

國內(nèi)外關(guān)于口腔護(hù)理的方式多樣化。目前常用的口腔護(hù)理溶液有：生理鹽水、氯己定溶液、洗必泰溶液、碳酸氫鈉溶液、呋喃西林溶液、聚維碘酮溶液等，但關(guān)于口腔護(hù)理液的濃度、使用頻次、制劑仍有爭議，且市場上新的護(hù)理液不斷出現(xiàn)，臨床推廣性難以定奪。國內(nèi)外眾多研究表明氯己定溶液可以改善患者口腔衛(wèi)生狀況[34-36]，從而降低VAP的發(fā)生率，其安全性、可行性恰當(dāng)，成本合適，可推薦使用?？谇蛔o(hù)理方法有：擦洗法、沖洗法、牙刷刷洗法、聯(lián)合法等。我國國家衛(wèi)計委在《臨床護(hù)理實踐指南》（2018版）中建議，使用棉球擦拭法為氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理，但棉球不能夠有效清除齒縫的牙菌斑。沖洗法可以一定程度上清除牙菌斑，但若操作不當(dāng)，沖洗液容易沿著導(dǎo)管壁進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染。國外指南[37]推薦使用牙刷刷洗法，刷牙會清除牙齒和牙齦上的菌斑，并破壞菌斑細(xì)菌繁殖的生物膜[38]，但這種方法操作繁瑣、成本較高，其操作的安全性、合理性有待進(jìn)一步研究，因此我國普及率較低?，F(xiàn)階段MV患者口腔護(hù)理效果和護(hù)理人員口腔護(hù)理水平不一，在今后，為MV患者進(jìn)行口腔護(hù)理應(yīng)綜合患者病情、經(jīng)濟水平影響因素開展，并了解牙菌斑的積累趨勢，切忌側(cè)重某一方面，不斷探索適合不同患者的有效口腔護(hù)理方案。

5 小結(jié)

MV患者不能經(jīng)口進(jìn)食，吞咽及咀嚼功能受限，且口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài)，容易導(dǎo)致口腔黏膜干燥，唾液減少，使牙菌斑增加，而牙菌斑在VAP發(fā)病機制中起重要作用。因此，在臨床護(hù)理工作中減少和控制口腔內(nèi)牙菌斑的形成與生長對于MV患者具有非常深遠(yuǎn)的意義。但目前國內(nèi)針對MV患者尚未制定最佳口腔護(hù)理指南，臨床上對于口腔護(hù)理方案的選擇仍存在較大隨意性。我們應(yīng)該給予MV患者口腔中牙菌斑更多的關(guān)注，預(yù)防VAP的發(fā)生，以改善患者的預(yù)后狀況。