淺談兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀及對策

張 佳 甘 靖

([1]四川大學華西第二醫(yī)院兒科 四川·成都 610041；[2]出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室 四川·成都 610041)

0 前言

近年來，黨和政府高度重視醫(yī)學教育發(fā)展。住院醫(yī)師規(guī)范培訓源于1993年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法的通知》，是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，主要是以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓的主要內(nèi)容。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生在完成基本的醫(yī)學教育后，經(jīng)過規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床訓練，掌握基本的臨床專業(yè)技能和職業(yè)道德素質(zhì)的過程，是成為一名合格醫(yī)生的重要途徑，也是保證全國人民醫(yī)療安全的重要保障。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的是培養(yǎng)牢固掌握基本理論知識、臨床實踐技能，并具備教學、科研能力以及獨立工作能力的高素質(zhì)綜合型醫(yī)學人才。自2015年國家全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以來，不僅有效地提高臨床醫(yī)療隊伍素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平，同時促進衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是在國家認證的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地實行兒科醫(yī)師的臨床科室輪轉(zhuǎn)，加強相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室理論課程及專業(yè)實踐的學習，從而實現(xiàn)由一名醫(yī)學生到兒科醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

1 背景及現(xiàn)狀

據(jù)《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》顯示，我國城市每千名兒童兒科醫(yī)師數(shù)為0.57名，農(nóng)村為0.47名。隨著“二孩”政策推進，兒科醫(yī)療資源短缺現(xiàn)狀越發(fā)明顯。推進兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，是提高我國兒科醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)的重要手段，也是應(yīng)對兒科醫(yī)師數(shù)量緊缺的有效對策。目前我國兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對學員的臨床能力培養(yǎng)有較好的促進作用，但在科研、教學能力方面的培訓工作應(yīng)當進一步完善。

規(guī)培帶教師資的教學能力是影響規(guī)培質(zhì)量的重要因素，而目前的規(guī)培考核基本上只針對受教者，忽視了對帶教教師教學效果的考核。在實際規(guī)培過程中，常因為帶教教師常忙于臨床和科研工作而疏于教學，或帶教教師積極性不夠、教學水平不足等原因?qū)е乱?guī)培結(jié)果不理想。盡管我國已實施規(guī)培多年，但各地規(guī)培師資的帶教意識與帶教能力參差不齊，還需相應(yīng)的制度、規(guī)范來提高帶教者的教學能力及意識。

隨著教育結(jié)構(gòu)、制度等的調(diào)整，我國醫(yī)學教育的管理體制與培養(yǎng)模式正在發(fā)生很大的變化。傳統(tǒng)的單一教學方法如“以教師為中心”及以“傳授知識為主”的教學方法已經(jīng)很難滿足教學的需要，同時也不利于住培學員的獨立思考能力、問題決策能力、創(chuàng)新思維能力等。臨床實踐和臨床思維能力的培養(yǎng)是高等醫(yī)學教育的核心和重點。我國現(xiàn)階段對住院醫(yī)師的培養(yǎng)主要側(cè)重于臨床基礎(chǔ)知識、基本技能等方面，對臨床及科研思維能力的訓練和人文素質(zhì)的培養(yǎng)重視不足。因此為提高住培學員的綜合素質(zhì)，迫切需要探求多模式多方面教學。

目前我國醫(yī)患關(guān)系作為社會關(guān)注焦點，仍處于非常緊張的狀態(tài)。規(guī)培在注重理論知識和專業(yè)技能學習的同時，還應(yīng)注重人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通等能力的培養(yǎng)。兒科作為臨床中醫(yī)患糾紛的重災(zāi)區(qū)，而正是這種緊張的醫(yī)患關(guān)系和高風險、高負荷的工作量使得我國兒科醫(yī)生越來越短缺。目前兒科規(guī)培生多為剛畢業(yè)的本科生及研究生，未參加過臨床工作，對兒科疾病的認識不足，因此迫切需要全方位的培養(yǎng)，為患者提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。

2 方法及對策

2.1 規(guī)范培訓基地，加強硬件、軟件建設(shè)

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的綜合醫(yī)院承擔著培養(yǎng)兒科醫(yī)生的重要任務(wù)，因此需要加強院校兒科醫(yī)學教育和綜合醫(yī)院建設(shè)，完善兒科醫(yī)生培養(yǎng)。帶教師資的質(zhì)量是確保兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的重要因素，因此有針對性地加強師資能力培養(yǎng)，加強臨床及科研思維訓練、提高教學查房質(zhì)量，定期及不定期對導師進行督導，以此鞭策和激勵教師。加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的課程建設(shè)，制定合理的師資管理制度，明確教學目標。為保證培訓的質(zhì)量，建議實行雙向考評機制。規(guī)培學員也應(yīng)該向?qū)熂皶r反饋、交流，采用積極多樣的雙向激勵方式，營造良好學習氛圍。

新時代的兒科醫(yī)師除需必備臨床基本技能外，還要有不斷自我學習和創(chuàng)新的能力，因此需要建立以學術(shù)為導向的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式。除常規(guī)舉辦各個專業(yè)組的臨床小講座和教學查房外，住院基地應(yīng)多舉辦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關(guān)的學術(shù)論壇、學習沙龍等一系列活動，鼓勵住培學員積極參與，從而也可促進醫(yī)院整體水平的進步。建議各醫(yī)院在制訂和評估住院醫(yī)師的培訓課程時，應(yīng)針對醫(yī)院的特色和學生的特點個性化制訂教學計劃。

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以培養(yǎng)崗位勝任力為核心，培訓內(nèi)容包括相關(guān)政策法規(guī)、專業(yè)理論知識、臨床實踐能力、醫(yī)德醫(yī)風、人際溝通交流等，并兼顧培養(yǎng)臨床教學和科研素養(yǎng)。但在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核體系中，對崗位勝任力和職業(yè)素養(yǎng)的評價，均存在主觀性較強、不易量化等問題。因此建立與之相符的多維度評價指標體系是必要的。

2.2 完善培訓計劃與考核方案（包括專業(yè)知識、臨床實踐及科研素質(zhì)）

完善兒科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓標準和細則，建立健全完善的規(guī)范培訓制度，嚴格按照培訓計劃實施培訓是提高培訓質(zhì)量的保證。首先以科室主任為規(guī)范化培訓專業(yè)基地的責任科主任全面負責規(guī)范化培訓學員的培訓工作，由責任導師負責規(guī)培學員的具體帶教工作，教學秘書負責規(guī)培學員的日常管理工作。制定科學的輪轉(zhuǎn)計劃和安排，給予住培學員更多獨立實踐的機會。

臨床專業(yè)技能是住院醫(yī)師的核心技能，也是培訓和考核的重點?？己耸菣z驗和評價培訓效果的重要手段之一。以理論考核聯(lián)合技能考核為基礎(chǔ)，加強科研思維及能力的培養(yǎng)，注重醫(yī)患溝通能力及人文素質(zhì)。加強考核結(jié)果反饋，通過考核結(jié)果的反饋來促進各項培訓工作的提升。除專業(yè)能力的培養(yǎng)，建議將教學能力加入住培學員過程評價考核中。住培學員在培訓過程中需加強終身學習的醫(yī)學研究意識，運用所學臨床知識技能為患者提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。同時具備根據(jù)前沿的研究證據(jù)，指導臨床實踐、為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)的能力。

2.3 多層次培養(yǎng)、多種教學模式相結(jié)合

目前規(guī)范化培訓的學員來源多樣化，包括應(yīng)屆醫(yī)科院校畢業(yè)本科生學員、畢業(yè)后在基層醫(yī)院工作數(shù)年的社會規(guī)范化培訓學員、應(yīng)屆醫(yī)科院校畢業(yè)碩士生、博士生。根據(jù)規(guī)范化培訓人員的來源、輪轉(zhuǎn)目的、規(guī)培年限及輪轉(zhuǎn)時間不同。有針對性的制定分層次培訓方案。如基于臨床教學單元(CTU)核心的臨床培訓方案，CTU是將不同資質(zhì)醫(yī)師組成一個教學單元，在組長的指導下，由高年資學員帶領(lǐng)低年資學員和實習醫(yī)師針對具體病例的診斷、治療、醫(yī)患溝通等具體問題展開討論，實現(xiàn)教學單元內(nèi)的相互學習，提高不同級別醫(yī)師自主學習能力、邏輯思維能力。

21世紀是信息時代，網(wǎng)絡(luò)資源有更新快，傳統(tǒng)教學的形式單一，而網(wǎng)絡(luò)資源和多媒體改變了教學現(xiàn)狀。除了傳統(tǒng)授課模式（lecture-based learning，LBL），在教學中，倡導推廣案例教學（case-based learning，CBL）、以問題為基礎(chǔ)的教學(problem based learning，PBL)、基于資源的(RBL)的臨床培訓方案、標準化病人(SP)教學、醫(yī)學模擬教學(medical simulation teaching，MST)、團隊合作式教學（team‐based learning，TBL）等教學方式，還可結(jié)合CDIO工程教育模式，CDIO是二十一世紀初提出的人才培養(yǎng)的創(chuàng)新模式，由構(gòu)思（conceive）、設(shè)計（design）、實現(xiàn)（implement）和運作（operate）組成，讓學生以主動參與、將知識有機結(jié)合的方式進行學習，培養(yǎng)學生獲取、運用知識以及邏輯推理的能力，鼓勵多參加學術(shù)探討及研究，把教導式教學和互動式教學相結(jié)合。在教學過程中強調(diào)以“學”為主，“教”為輔，將復雜的理論知識應(yīng)用于臨床實踐，有效整合多學科的相關(guān)知識，有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的臨床思維和解決實際問題的能力，真正達到提升崗位勝任力的教學目標。因此，建議在培訓中采取多元化教學模式，引入情境教學、基于問題學習等教學方式，引導住培學員主動發(fā)現(xiàn)和處理臨床問題培養(yǎng)其自主探究能力。將診治與教學有機結(jié)合，使教學更有針對性，保證教學查房質(zhì)量，提高住培醫(yī)師的臨床思維能力。另外，建議增加門診教學數(shù)量，加強對住培學員的應(yīng)診能力的訓練。同時要不斷提高帶教師資的門診教學能力，做到教學相長，促進整體能力的提升。

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對臨床兒科醫(yī)師的專業(yè)能力有一定的提升，但科研能力培養(yǎng)有限，因此培養(yǎng)住院醫(yī)師文獻閱讀能力和科研選題能力顯得極為重要。建議推行科研導師制，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教育中，首先要幫助住院醫(yī)師完成從醫(yī)學生到臨床醫(yī)師的思想觀念的轉(zhuǎn)變，學會在臨床工作中自主查閱文獻、自主學習，從而可以快速了解本領(lǐng)域和其他相關(guān)疾病的處理情況，并且對相關(guān)疾病前沿知識有所了解，做到與時俱進。

2.4 注重醫(yī)患溝通能力及人文素質(zhì)的培養(yǎng)

兒科疾病具有起病急、變化快、病情險、病死率高的特點，因此要求兒科醫(yī)師不僅需要具備扎實的理論知識、過硬的臨床技能、豐富的診治經(jīng)驗，還需要有強烈的責任心、愛心以及良好的心理素質(zhì)。當前醫(yī)療模式由生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)生提出了更高的要求，有效的溝通成為醫(yī)生必不可少的技能。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，在2018年全國所有的醫(yī)療糾紛中，因醫(yī)療過錯而引起的糾紛僅占37.63%，余者里有77.63%與醫(yī)患溝通不當有關(guān)。兒科醫(yī)生主要溝通群體是患兒的家屬，這就需要首先了解家屬的文化水平，做到有效的傾聽、以真誠的態(tài)度溝通交流，強化住院醫(yī)師的人際溝通能力和自我防護意識，才能更好地展開交流，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

3 總結(jié)

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)兒科綜合型人才的重要手段。合格的兒科住院醫(yī)師除了應(yīng)該具備扎實全面的專業(yè)知識技能、科研能力以外，還應(yīng)該有高尚的醫(yī)德醫(yī)風、人文素養(yǎng)。這是醫(yī)學發(fā)展的要求，也是其未來醫(yī)生生涯長遠發(fā)展的必備基礎(chǔ)。優(yōu)化培訓課程內(nèi)容、改進臨床實踐培訓方式、加強師資能力培養(yǎng)有助于進一步提升而科醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量，形成以臨床為基礎(chǔ)，學術(shù)為導向，醫(yī)教協(xié)同雙向并軌。根據(jù)規(guī)范化培訓人員的不同來源，因地制宜進行分層次教學，采用多種教學方式并持續(xù)改進，以提高培訓質(zhì)量，實現(xiàn)培養(yǎng)高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標。