電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)在PICC尖端定位中的應(yīng)用研究進(jìn)展

胡萍萍，雷新云

1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 430081；2.湖北省婦幼保健院

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）通常是在超聲引導(dǎo)下經(jīng)病人肘正中靜脈、貴要靜脈及股靜脈等靜脈穿刺，將導(dǎo)管置入中心靜脈，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，主要用于輸注抗腫瘤藥物、抗生素或長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持等[1-2]。PICC 在臨床實(shí)踐中具有安全性高、感染率低、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，被病人普遍接受。為保證導(dǎo)管的安全使用，達(dá)到良好的治療效果，確定導(dǎo)管尖端位置至關(guān)重要。臨床PICC 尖端定位主要通過體外測(cè)量法、胸部X 線、超聲心動(dòng)圖、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）、腔內(nèi)心電圖、電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)及VasoNova 血管定位系統(tǒng)等予以輔助[5]，其中，胸部X 線是導(dǎo)管尖端定位的常用方法，但其不能在術(shù)中實(shí)時(shí)定位，存在一定滯后性；DSA 可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)引導(dǎo)，其置入PICC 尖端位置的準(zhǔn)確率幾乎為100%[6]，但DSA 費(fèi)用昂貴，且有輻射暴露，不適用于孕婦及危重病人。電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)是在磁引導(dǎo)下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示引導(dǎo)PICC 尖端經(jīng)外周靜脈進(jìn)入上腔靜脈，再通過該系統(tǒng)的腔內(nèi)心電圖技術(shù)確認(rèn)PICC 尖端位置。近年來，電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)技術(shù)已在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相繼開展，并獲得了良好評(píng)價(jià)。現(xiàn)將電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)在PICC 尖端定位中的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 PICC 導(dǎo)管尖端最佳位置

PICC 導(dǎo)管尖端置入的上下腔靜脈屬于中心靜脈大血管，具有管徑粗及血流量大的特點(diǎn)，尖端可隨血流方向在血管內(nèi)漂浮而不附于管壁，輸入藥物能被快速稀釋，從而可減輕高濃度及較強(qiáng)刺激性藥物對(duì)血管壁的損傷。Racadio 等[7]研究發(fā)現(xiàn)PICC 尖端位于上腔靜脈內(nèi)，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為3.8%；PICC 尖端位于上腔靜脈以外的其他靜脈或部位，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為28.8%?？梢?，PICC 導(dǎo)管尖端置入最佳位置對(duì)于減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間、確保靜脈治療安全性和效果有重要意義。但就目前而言，不同國(guó)家、地區(qū)及組織機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南對(duì)PICC 尖端最佳位置定義尚未統(tǒng)一。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nurses Society,INS）2016 版實(shí)踐指南提出經(jīng)上肢靜脈置入PICC，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)（cavoatrial junction,CAJ）或上腔靜脈下1/3 段；經(jīng)下肢靜脈置入PICC，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于橫膈膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)[8]。歐洲相關(guān)指南提出，PICC 導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈的中下段、CAJ 或高位右心房[9]。我國(guó)相關(guān)指南推薦PICC 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3 段至CAJ 上方，但尖端不進(jìn)入右心房[10]。

目前，國(guó)內(nèi)外實(shí)踐指南均推薦將胸部X 線檢查作為導(dǎo)管尖端定位方法，但胸部X 線片難以觀察到上腔靜脈和CAJ 的準(zhǔn)確解剖位置，通常只能依靠影像解剖標(biāo)志間接判斷PICC 尖端位置，常用的影像標(biāo)志有右氣管支氣管角、氣管隆嵴、第5 胸椎或第6 胸椎、心影右上緣(右心耳)位置。國(guó)外學(xué)者將上腔靜脈解剖位置定義為右主支氣管下方、CAJ 上方，確定CAJ 位置（在PICC 置入后立即拍攝胸部X 線片）在氣管隆嵴下方2.4 個(gè)椎體單元內(nèi)，1 個(gè)椎體單元包括椎體及椎間隙[11]。我國(guó)學(xué)者則認(rèn)為利用腔內(nèi)心電圖技術(shù)將導(dǎo)管尖端置入上腔靜脈下1/3 段與CAJ 之間，再通過胸部X 線片顯示導(dǎo)管尖端位置，其影像解剖標(biāo)志超出右主支氣管3 cm 或氣管隆嵴下6 cm，均為有效在位[12]。但有研究報(bào)道，解剖標(biāo)志性引導(dǎo)可能有10%～40%的異位率[13]，這種差異主要與X 線成像的復(fù)雜性有關(guān)，包括運(yùn)動(dòng)偽影、病人攝片位置、視差效應(yīng)、呼吸時(shí)相以及評(píng)判中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的參照物[14]。因此，積極探索其他PICC 尖端定位方法十分必要。

2 電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)

2.1 電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)的組成 電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)由具有磁性的尖端導(dǎo)航系統(tǒng)和基于腔內(nèi)心電圖的尖端確認(rèn)系統(tǒng)組成[15]，應(yīng)用時(shí)先將具有磁性的尖端導(dǎo)航系統(tǒng)的Y 形傳感器放置在病人胸骨上方體表處，PICC 導(dǎo)絲具有磁性尖端，可產(chǎn)生一個(gè)被Y 形傳感器檢測(cè)到的磁場(chǎng)信號(hào)，并能在系統(tǒng)顯示器上進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，系統(tǒng)的腔內(nèi)心電圖連接2 個(gè)體表導(dǎo)聯(lián)并連接PICC 尾端導(dǎo)絲后，顯示器即能顯示所監(jiān)測(cè)的心電圖波形。目前國(guó)外常用的是Sherlock 3CG?尖端確認(rèn)系統(tǒng)（tip confirmation system，TCS）。

2.1.1 具有磁性的尖端導(dǎo)航系統(tǒng) 尖端導(dǎo)航系統(tǒng)由具有磁性尖端的PICC 導(dǎo)絲、放置在病人胸壁上的Y型傳感器以及系統(tǒng)顯示器組成。Y 型傳感器在置管前需經(jīng)過校準(zhǔn)，其中包含一系列3 軸磁性傳感器微芯片提供磁場(chǎng)信息，用于三角測(cè)量磁性尖端相應(yīng)的傳感器三維位置和方向校準(zhǔn)。將具有磁性尖端的PICC 導(dǎo)絲插入PICC 導(dǎo)管內(nèi)并使導(dǎo)管尖端保持水平，Y 型傳感器在系統(tǒng)顯示器上以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的圖形化顯示導(dǎo)管尖端位置，操作者可據(jù)此確定導(dǎo)管尖端推進(jìn)的大致方向，觀察導(dǎo)管是否經(jīng)外周靜脈進(jìn)入上腔靜脈，或者尖端是否進(jìn)入異常位置（頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)頭臂靜脈），從而能及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端直至在尖端導(dǎo)航系統(tǒng)協(xié)助下完成上腔靜脈的初始定位[16-17]。

2.1.2 基于腔內(nèi)心電圖的尖端確認(rèn)系統(tǒng) 腔內(nèi)心電圖有2 個(gè)體表電極，其中1 個(gè)放置于右肩部（右鎖骨中點(diǎn)下緣），另1 個(gè)置于臍以下腋中線水平，無菌金屬夾導(dǎo)聯(lián)線一端與Y 型傳感器上的灰色翼片組件相連，另一端與PICC 導(dǎo)絲尾端相連。當(dāng)導(dǎo)絲與導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，P 波開始發(fā)生變化并逐漸增大；當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)CAJ 時(shí)，P 波達(dá)到高峰；當(dāng)導(dǎo)管尖端超過CAJ 進(jìn)入右心房入口時(shí)，高峰P 波回落，出現(xiàn)負(fù)向P 波；當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房中部時(shí)，出現(xiàn)雙向P 波；當(dāng)導(dǎo)管尖端接近右心室時(shí)，出現(xiàn)倒置P 波[18]。Pittiruti 等[19]將該技術(shù)應(yīng)用于PICC 導(dǎo)管尖端定位，證實(shí)了腔內(nèi)心電圖在PICC 尖端定位中具有較高準(zhǔn)確性、可行性及安全性，并證明該技術(shù)比胸部X 線更能使病人獲益。

2.2 電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)的定位準(zhǔn)確率 PICC 置管成功與否的關(guān)鍵是導(dǎo)管尖端位置能否準(zhǔn)確到達(dá)CAJ處，置管時(shí)可出現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位，尤其以異位于頸內(nèi)靜脈多見，若導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈后不能及時(shí)調(diào)整復(fù)位或未成功復(fù)位，可能引發(fā)其他并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞、靜脈炎及靜脈血栓等[20]。電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)能在PICC 置管過程中進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航，準(zhǔn)確定位尖端，從而減少置管過程中發(fā)生導(dǎo)管尖端異位。Tomomi 等[15]使用Sherlock 3CG?TCS 對(duì)114 例普通住院病人PICC 置管過程進(jìn)行引導(dǎo)，并根據(jù)北美相關(guān)指南評(píng)價(jià)置管準(zhǔn)確率及異位率，結(jié)果顯示，置管成功率為97.4%（111/114），導(dǎo)管定位準(zhǔn)確率為83.8%（93/111），異位率為16.2%(位于上腔靜脈上段1 例、上腔靜脈中段6 例、右心房11例)，未出現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位于頸內(nèi)靜脈或其他靜脈的情況。德國(guó)1 所醫(yī)療中心利用電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)引導(dǎo)103 例普通住院病人進(jìn)行PICC 置管，結(jié)果顯示，84例病人(82.4%)PICC 尖端準(zhǔn)確到達(dá)指定位置[21]。Lelkes 等[22]在研究中納入384 例普通病人，結(jié)果顯示，375 例 病 人(97.7%)導(dǎo) 管 尖 端 位 于 或 靠 近CAJ，9 例 病人(2.3%)導(dǎo)管尖端異位。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)發(fā)布的隨訪報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，使用Sherlock 3CG?TCS 對(duì)普通住院病人PICC 置管進(jìn)行引導(dǎo)，導(dǎo)管尖端異位率為0～4%[23]，但該報(bào)告沒有明確定義胸部X 線上的CAJ 位置。有學(xué)者認(rèn)為，PICC 置管術(shù)后進(jìn)行胸部X 線驗(yàn)證時(shí)，應(yīng)注明胸部X 線上導(dǎo)管尖端位置和CAJ 位置，以便對(duì)結(jié)果進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治鯷24]。

與普通住院病人相比，病情較重的病人行PICC置管時(shí)會(huì)受較多因素影響，如病人意識(shí)狀態(tài)、四肢及大血管基礎(chǔ)情況、血液凝血功能、心臟傳導(dǎo)異常情況等，從而導(dǎo)致置管成功率偏低。采用床邊體外測(cè)量法對(duì)重癥病人進(jìn)行PICC 尖端定位會(huì)導(dǎo)致更高的導(dǎo)管尖端異位率。國(guó)外一項(xiàng)研究使用Sherlock 3CG?TCS 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)的危重癥病人行床邊PICC 置管引導(dǎo)，結(jié)果顯示，納入的250 例重癥病人中有239 例完成了PICC置管，置管成功率為95.6%，當(dāng)導(dǎo)管尖端最佳位置定義為上腔靜脈下段或CAJ 處時(shí)，有134 例病人（56.1%）發(fā)生導(dǎo)管尖端異位，但當(dāng)最佳位置定義為上腔靜脈中下段、CAJ 或高右心房（距CAJ 處2 cm）時(shí)，只有49 例病人(20.5%)發(fā)生導(dǎo)管尖端異位[16]。由此可見，不同研究中電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)在PICC 導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確率上有所差別，可能與不同國(guó)家、地區(qū)對(duì)PICC 尖端最佳位置的確定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，但總體而言，電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)在尖端定位的準(zhǔn)確性上具有自身優(yōu)勢(shì)。2.3 電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用效益 電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)在PICC 置管操作中包含術(shù)前儀器校準(zhǔn)、術(shù)中導(dǎo)管尖端導(dǎo)航與尖端定位兩大步驟。有學(xué)者對(duì)該技術(shù)應(yīng)用于PICC 置管全過程所需要的時(shí)間成本效益進(jìn)行研究，每組納入60 例普通病人，分別使用Sherlock 3CG?TCS 和體外測(cè)量法引導(dǎo)PICC 置管，兩組 手 術(shù) 時(shí) 間 分 別 為（33.93±25.63）min 和（29.05±7.84）min[25]。雖然Sherlock 3CG?TCS 最終花費(fèi)時(shí)間更長(zhǎng)，但其包含導(dǎo)管尖端確認(rèn)時(shí)間，而體外測(cè)量法在置管后還需時(shí)間驗(yàn)證PICC 尖端位置。Tomomi 等[15]對(duì)使用電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)引導(dǎo)PICC 置管的醫(yī)生資歷進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，低年資組所需平均時(shí)間為29.92 min，高年資組為22.34 min，說明操作者對(duì)技術(shù)掌握的熟練程度也影響手術(shù)時(shí)間。Mack 等[21]在研究中比較了使用電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)與X 線透視置入PICC 所需時(shí)間，結(jié)果顯示，使用電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)組置管時(shí)間為（8.4±3.7）min，X 線透視組置管時(shí)間為（5.0±2.7）min（兩組均未將術(shù)前準(zhǔn)備及設(shè)備校準(zhǔn)時(shí)間計(jì)算在內(nèi)）。雖然X 線透視組手術(shù)時(shí)間較短，但有輻射暴露且對(duì)屏蔽環(huán)境和操作人員要求較高，故當(dāng)前我國(guó)相關(guān)指南不將其作為PICC 置管定位的常規(guī)輔助方法。此外，多項(xiàng)研究表明電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)在床邊引導(dǎo)置入PICC 可為病人節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[25-26]。一項(xiàng)針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)病人PICC 置入的研究發(fā)現(xiàn)，與床邊體外測(cè)量法相比，電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)引導(dǎo)PICC置入可為每例病人節(jié)省約41.35 英鎊的醫(yī)療成本，因?qū)Ч墚愇恍柚匦逻M(jìn)行X 線定位的概率明顯減少[27]。雖然目前人們對(duì)電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)引導(dǎo)PICC 置入的時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用成本尚未進(jìn)行大量探討，隨著醫(yī)療資源利用率要求的提高，其可能逐漸受到醫(yī)患雙方重視。

2.4 電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)引導(dǎo)PICC 置入的術(shù)后并發(fā)癥 電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)引導(dǎo)PICC 置入術(shù)后常見并發(fā)癥有導(dǎo)管尖端異位、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓、靜脈炎、局部過敏皮炎及局部滲血等[28-29]。Nina 等[30]使用電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)對(duì)121 例患兒PICC 置入進(jìn)行引導(dǎo)，結(jié)果顯示，沒有患兒因該系統(tǒng)引起手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但在后續(xù)治療期間發(fā)現(xiàn)有2 例患兒分別在置管后20 d 和21 d 出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，2 例患兒PICC 置管后數(shù)天發(fā)生導(dǎo)管異位，1 例患兒置管后11 d 發(fā)生靜脈血栓。導(dǎo)管堵塞主要與輸注的藥物、導(dǎo)管使用及維護(hù)情況等有關(guān)。病人體位、肢體活動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)及胸腔內(nèi)壓力改變等均會(huì)對(duì)尖端位置產(chǎn)生影響，導(dǎo)管尖端可異位至頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈[31-32]。PICC 導(dǎo)管置入后靜脈血栓發(fā)生率為0.5%～20.0%，其中，73%為PICC 置入后1 周發(fā)生，19%為PICC 置入后2 周發(fā)生[33]。Mack 等[21]對(duì)電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)引導(dǎo)PICC 置入的103 例病人進(jìn)行2 周隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，有8 例病人發(fā)生輕微的穿刺點(diǎn)滲血，通過壓迫后止血；有8 例病人發(fā)生輕中度疼痛，在PICC 置入后幾天內(nèi)消失；有2 例病人出現(xiàn)局部穿刺點(diǎn)感染；有3例病人對(duì)抗菌薄膜敷料發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)；所有病人均未發(fā)生導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓或神經(jīng)損傷。Bedford等[34]使用電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)對(duì)社區(qū)醫(yī)院55 例病人PICC 置入進(jìn)行引導(dǎo)，其均未在治療期間發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。目前，尚未檢索到關(guān)于電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)引導(dǎo)置入PICC 后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與其他定位方法比較的研究，未來可針對(duì)這一內(nèi)容進(jìn)行分析。

3 電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)與其他定位方法的優(yōu)勢(shì)比較

3.1 體外測(cè)量法及胸部X 線定位 體外測(cè)量法是傳統(tǒng)的PICC 置入最簡(jiǎn)單、便捷的輔助方法，但測(cè)量準(zhǔn)確性受病人體型及胸廓結(jié)構(gòu)影響較大，測(cè)量存在誤差會(huì)引起導(dǎo)管置入過深或過淺；同時(shí)，體外測(cè)量法在置管過程中無法觀察到導(dǎo)管尖端走向及是否發(fā)生異位，術(shù)后需進(jìn)行胸部X 線檢查確定尖端位置。體外測(cè)量法及胸部X 線定位過程中若發(fā)生導(dǎo)管異位，操作者需重新建立無菌區(qū)，進(jìn)行導(dǎo)管調(diào)整后再行胸部X 線檢查，必要時(shí)還需請(qǐng)血管外科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，從而使病人感染風(fēng)險(xiǎn)增大、術(shù)后并發(fā)癥增加、治療等待時(shí)間延長(zhǎng)等[25]。而電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)可在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整并準(zhǔn)確定位，NICE 提出對(duì)于成功置入PICC 的病人術(shù)后可不用進(jìn)行確認(rèn)性的胸部X 線檢查，從而減少了導(dǎo)管使用的滯后性，縮短了治療等待時(shí)間[23]。

有學(xué)者以112 例兒童和新生兒病人為研究對(duì)象，回顧性分析了電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)準(zhǔn)確引導(dǎo)置入PICC 的情況，發(fā)現(xiàn)其比胸部X 線檢查定位快7～18 min，學(xué)者們認(rèn)為該技術(shù)是一種安全、無創(chuàng)的PICC 尖端定位方法，不但可以減少小兒群體X 射線暴露，而且手術(shù)時(shí)間較短，有利于節(jié)省醫(yī)療資源相關(guān)成本，如手術(shù)室占用率、麻醉醫(yī)師及放射技術(shù)人員時(shí)間等[30]。電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)在最大限度地減少治療前等待時(shí)間、導(dǎo)管異位率和X 射線暴露方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

3.2 DSA DSA 在X 線透視下引導(dǎo)PICC 置入，可利用靜脈注射對(duì)比劑清晰顯示靜脈走行與狀態(tài)，直觀了解靜脈置管全過程，觀察導(dǎo)管走向并及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置。何瑋等[35]利用DSA 對(duì)105 例病人PICC 置管進(jìn)行引導(dǎo)，一次成功率為98.1%，置管時(shí)間為（32±18）min。與DSA 相比，電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)不需要X線屏蔽手術(shù)間，減少了放射介入醫(yī)師的人力資源和醫(yī)療成本消耗，不需擔(dān)心病人和醫(yī)務(wù)人員處于放射暴露之中。INS 指南也指出，除非遇到中心血管通路裝置置入困難，否則應(yīng)避免使用DSA 引導(dǎo)[8]。

3.3 超聲心動(dòng)圖定位法

3.3.1 經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（trans thoracic echocardiography,TTE）定位法 經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖定位法是將超聲探頭放于病人前胸壁，通過調(diào)整探頭位置觀察顯示器上右心房和上腔靜脈內(nèi)是否存在PICC 導(dǎo)管回聲影，并實(shí)時(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置。張小田等[36]運(yùn)用經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖定位法輔助新生兒PICC 置管，術(shù)中16 例異位導(dǎo)管尖端經(jīng)超聲引導(dǎo)調(diào)整后均置入正常位置，成功率為100%。此定位方法的應(yīng)用對(duì)象均為新生兒，依據(jù)是在新生兒骨化不完全，經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖能清晰顯示上、下腔靜脈及右心房結(jié)構(gòu)。當(dāng)胸壁骨骼逐漸骨化及胸腔結(jié)構(gòu)發(fā)育趨向成熟后，上述結(jié)構(gòu)在經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖上顯示不清晰，故不適用于已發(fā)育兒童及成年人群，與其相比，電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)適用人群更廣。

3.3.2 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography,TEE）定位法 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖定位法可直接觀察右心房及上腔靜脈區(qū)域內(nèi)導(dǎo)管尖端位置，其尖端定位準(zhǔn)確性高，但與電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)相比具有一定侵入性，病人耐受性差，醫(yī)療成本高，且需要超聲醫(yī)師協(xié)助操作等，因此臨床應(yīng)用較少，INS 指南也提示要謹(jǐn)慎使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖定位法進(jìn)行PICC 導(dǎo)管尖端定位[8]。

3.4 VasoNova 血管定位系統(tǒng)(VasoNova vascular positioning system,VPS) VasoNova 血管定位系統(tǒng)是以多普勒聲波技術(shù)為基礎(chǔ)，通過導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲上特定換能器發(fā)射和接受多普勒信號(hào)，當(dāng)導(dǎo)管導(dǎo)絲走向與血流方向相反時(shí)，系統(tǒng)會(huì)接收到異常多普勒信號(hào)并提示操作者導(dǎo)管尖端異位，經(jīng)調(diào)整后至上腔靜脈，再通過腔內(nèi)心電圖確定導(dǎo)管尖端位置[37]。VasoNova 血管定位系統(tǒng)與電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)具有諸多相同點(diǎn)，兩者均是通過腔內(nèi)心電圖技術(shù)確定PICC 尖端位置，但兩者在PICC 導(dǎo)管尖端定位中的應(yīng)用效果尚未見報(bào)道。

4 電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)應(yīng)用的局限性

電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)中具有磁性的尖端導(dǎo)航系統(tǒng)校準(zhǔn)過程受多種因素影響，如設(shè)備線纜和屏蔽層之間的關(guān)系、病人身上是否有小金屬物件（通常在女性病人衣服中）以及各種可能的磁場(chǎng)干擾源（房間內(nèi)手機(jī)和其他電子通信設(shè)備）。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PICC 磁性尖端在系統(tǒng)顯示器上的微弱信號(hào)可能影響導(dǎo)管尖端導(dǎo)航和定位，導(dǎo)致約1/3 的病人最終定位不準(zhǔn)確[21]。為減少導(dǎo)管尖端信號(hào)不穩(wěn)定或信號(hào)較弱的情況發(fā)生，在導(dǎo)管置入時(shí)需緩慢推進(jìn)。

電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)是通過腔內(nèi)心電圖定位PICC 尖端最佳位置，心房顫動(dòng)、嚴(yán)重心動(dòng)過速或安裝起搏器的病人心電圖P 波形態(tài)會(huì)受干擾，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確進(jìn)行尖端定位，NICE 建議對(duì)無P 波變化的病人仍需進(jìn)一步行胸部X 線檢查[23]。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)病人使用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC 尖端定位的準(zhǔn)確性和胸部X 線檢查的準(zhǔn)確性沒有明顯差別[38]。腔內(nèi)心電圖是專門針對(duì)CAJ 的定位，但導(dǎo)管尖端位置并不完全靜態(tài)，會(huì)受病人體位、呼吸和手臂運(yùn)動(dòng)等因素影響而在一定范圍移動(dòng)[39]，當(dāng)手臂從外展位置移動(dòng)到內(nèi)收位置時(shí)，導(dǎo)管平均移動(dòng)約2.1 cm，而這正是置入導(dǎo)管所處體位（手臂外展大約90°）到術(shù)后胸部X 線檢查（手臂處于內(nèi)收位置）發(fā)生的運(yùn)動(dòng)類型[40]。

此外，電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)的臨床適用兼容性也有一定限制，如Sherlock 3CG?TCS 傳感器必須與Sherlock 3CG?TCS 磁 性 導(dǎo) 絲 及Power PICC SOLO導(dǎo)管配合使用，無法用于其他類型導(dǎo)管[23]，這種不兼容性也是導(dǎo)致電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)短期內(nèi)較難在臨床推廣應(yīng)用的原因之一。

5 小結(jié)

電磁導(dǎo)航尖端確認(rèn)系統(tǒng)是一種較新型的PICC 尖端定位技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)導(dǎo)航置管和定位一次完成，定位準(zhǔn)確率較高，導(dǎo)管異位也可及時(shí)調(diào)整而不須二次移動(dòng)，但其也具有一定局限性。國(guó)外臨床研究樣本量偏少，有待今后進(jìn)行多中心、大樣本的相關(guān)研究。我國(guó)尚未檢索獲得相關(guān)技術(shù)及研究文獻(xiàn)，今后可能成為我國(guó)研究熱點(diǎn)。隨著系統(tǒng)設(shè)備和器械材料的不斷創(chuàng)新和產(chǎn)品改善，如何在臨床工作中更好地利用或聯(lián)合其他定位技術(shù)提升PICC 置管效益、減少并發(fā)癥是值得探索的問題。