基于腸道菌群從脾腎論治單純性肥胖癥*

陳 浪 王應旻

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

肥胖癥是一種多因素相互作用而引起的慢性代謝性疾病，其發(fā)病機制與能量的攝入與消耗失衡有關，目前西醫(yī)主要以低碳飲食、減重藥物、減重代謝手術治療為主，但是低碳飲食的依從性、藥物的不良反應、手術的并發(fā)癥仍困擾著肥胖患者[1]。因此尋找新的靶點防治肥胖癥成為臨床及基礎研究的一大熱點。腸道菌群由定植在人類腸道中的細菌、真菌、單細胞真核生物及少量病毒組成，其中絕大多數(shù)為腸道細菌，包括擬桿菌門、厚壁菌門、放線桿菌等。正常情況下，腸道菌群可保持一定范圍的動態(tài)平衡，維持機體正常生理功能?，F(xiàn)代研究表明，腸道菌群組成的變化與肥胖癥、多囊卵巢綜合征、2型糖尿病、炎癥性腸病、腸易激綜合征等疾病相關。因此，以腸道菌群改變?yōu)樾碌陌悬c，尋求防治單純性肥胖癥的有效藥物成為目前肥胖癥研究的一個新方向。

1 單純性肥胖癥中的腸道菌群變化和致病機制

動物實驗發(fā)現(xiàn)，腸道菌群可促進能量的吸收和存儲，后續(xù)研究顯示肥胖人群的腸道菌群主要表現(xiàn)為細菌多樣性降低，厚壁菌門細菌增多，擬桿菌門細菌減少[2]。厚壁菌門與糖類、脂肪和氨基酸代謝相關，幫助宿主從飲食中吸取能量[3]，因而可被稱為“胖菌”。腸道菌群參與肥胖癥發(fā)生機制可能與腸道屏障功能受損，炎性因子的釋放而致全身慢性低度炎癥[4]，進而影響膽汁酸的代謝[5]及短鏈脂肪酸在宿主攝食行為及能量儲存等因素相關。

2 脾腎兩臟與腸道菌群的相關性

中醫(yī)學有關肥胖癥論述頗多，《黃帝內經(jīng)》中就有“民華食而脂肥”“肥貴人，則膏粱之疾也”“年五十，體重，耳目不聰矣”，可見當時就認為該病與先天稟賦、飲食、年齡相關。后世醫(yī)家不斷發(fā)展充實，大多從氣虛、痰濕論治。痰濕的產生與脾腎兩臟密切相關，《景岳全書》有言“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，可見脾為生痰之源，腎為生痰之本，且痰濕既是水液代謝障礙的病理產物，又會影響氣血的生化與運行。筆者認為本病為本虛標實之證，氣虛為本，痰濕為標。氣虛主要責之脾腎兩臟，脾胃為水谷之海，腎為精血之海，脾腎互贊，相輔相成。腎司開合，為主水之臟，脾主運化，為水液代謝樞紐。脾失健運，腎失蒸化，水谷精微不得濡養(yǎng)機體，則停而為飲，聚而為痰，滯而為濕。由此可見脾腎兩臟的功能失調在肥胖癥的發(fā)病中起到重要作用。中醫(yī)雖無腸道菌群失調一說，但通過腸道菌群失調所致的臨床癥狀發(fā)現(xiàn)其與中醫(yī)脾腎兩臟密切相關，現(xiàn)代研究亦表明腸道菌群失調與脾腎兩臟功能失司密切相關[6]。

2.1 脾虛與腸道菌群失調：脾為后天之本，主運化，為水液代謝之樞紐。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，脾主為胃行其津液者也?！比羝⒅鬟\化功能失司，則可致痰飲、水濕內停，滯留周身皮膚腠理之間，而致肥胖諸癥叢生。脾與腸道功能密切相關，脾虛濕盛，失于運化，水反為濕，谷反為滯，腸道分清泌濁及傳導功能失司，而致泄瀉?！栋Y因脈治·內傷泄瀉》曰：脾虛瀉之因，脾氣素虛，或大病后，過用寒冷，或飲食不節(jié)，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥。何珂等[7]通過研究表明脾虛濕困型肥胖癥患者擬桿菌門數(shù)量減少，擬桿菌門/厚壁菌門比值下降，存在明顯腸道菌群失調表現(xiàn)，且在肥胖合并血糖異?；颊咧斜憩F(xiàn)更為顯著。

2.2 腎虛與腸道菌群失調：腎為先天之本，主水之臟，主津液，是調節(jié)水液代謝的主要臟器。腎陽虛衰，無以化氣行水，水濕內停，泛溢肌膚，引發(fā)肥胖。許叔微言：“腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，維終日米不熟，其何能化?！蹦I和腸道功能亦有密切關系。腎司二便，開竅于二陰，久泄不止，下多亡陰及陽，當求責之腎。糞便的排泄與腸道傳導功能相關，亦離不開腎臟的氣化功能。腎虛亦可導致腸道功能失調，腎陽不足，命門火衰，腸道失于溫化，而成泄瀉腹痛之癥。臨床用藥亦表明，補腎類方藥可使腸道中腸球菌、腸桿菌、酵母菌數(shù)量減少，而雙歧桿菌和乳桿菌數(shù)量增加[8]。

3 辨證論治，標本兼顧，科學選方

中醫(yī)藥多靶點、多途徑的作用特點，在治療肥胖癥這類多因素疾病中有獨特優(yōu)勢，筆者認為本病為本虛標實之證，脾腎兩虛為本，痰濕內盛為標。目前已有諸多研究顯示中醫(yī)藥對腸道菌群有調節(jié)作用，研究顯示健脾祛濕類、補益肝腎類均有調整腸道菌群作用[9]。

3.1 健脾化濕尋參苓：參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》，方由人參、白術、茯苓、甘草、山藥、蓮子肉、白扁豆、砂仁、薏苡仁、桔梗10味中藥組成，具有健脾益氣、利水滲濕之功效。林陳娟等[10]采用穴位埋線聯(lián)合參苓白術散加減治療單純性肥胖脾虛濕阻證患者的療效顯著，患者血脂代謝及臨床癥狀均得到顯著改善，諸多臨床及藥理研究已表明參苓白術散具有腸道微生態(tài)及代謝調節(jié)作用，其可提高擬桿菌門水平，降低厚壁桿菌門水平[11]；減輕高胰島素血癥，改善瘦素抵抗，降低血糖、血脂，緩解機體慢性低度炎癥[12]；輔助益生菌生長，抑制致病菌增殖及定植，維持腸道局部微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保護腸黏膜[13]。由此可見參苓白術散對脾虛濕阻型肥胖癥療效顯著，其作用機制可能與改善腸道微生態(tài)有關。

3.2 溫腎化飲覓真武：真武湯出自《傷寒論》，方由附子、茯苓、白術、生姜、芍藥組成，具有溫陽利水之功效。本方標本兼顧，溫腎陽、暖脾土以治本，利水濕、散水氣以治標；腎脾同溫，溫腎助陽為主，輔以暖土健脾；剛柔相濟，溫陽利水而不傷陰，益陰斂陰而不留邪。諸藥合用，溫脾腎以助陽氣，利小便以祛水邪。動物實驗研究表明真武湯可以抑制肥胖大鼠的體重增長，降低李氏指數(shù)，降低甘油三酯及膽固醇水平，減輕瘦素抵抗，同時可提高腸道菌群的多樣性，降低厚壁桿菌門豐度，提高擬桿菌門豐度，降低厚壁桿菌/擬桿菌比值[14]。白術具有促進雙歧桿菌和乳桿菌等益生菌增殖，抑制有害菌增殖的功能[15]。由此可見真武湯具有一定的減重、降脂、改善瘦素抵抗、調整腸道微生態(tài)作用。

4 小結

近年來，肥胖癥發(fā)病率及危害逐漸升高，而現(xiàn)有的治療手段仍有不足之處。臨床及實驗研究顯示調整腸道菌群是防治單純性肥胖癥的一大方向，而中醫(yī)藥具有調節(jié)腸道菌群，改善機體代謝作用。中醫(yī)學從脾腎兩虛之本、痰濕內盛之標出發(fā)，標本兼顧，運用調補脾腎類中藥可有效降低體重指數(shù)，調整機體代謝，改善腸道菌群紊亂狀態(tài)。因此從脾腎出發(fā)，運用中醫(yī)藥靶向調節(jié)腸道菌群治療單純性肥胖癥，具有一定臨床可行性。