青少年非自殺性自傷的護理研究進展

章薇，胡德英，丁小萍，彭笑，陳瑩，滕芬，吳明娥

非自殺性自傷(Non-Suicidal Self-Injury，NSSI)是指實施者在沒有自殺意圖的情況下，重復(fù)、故意、直接傷害自己身體并對自身組織造成不同程度損傷的一系列不被社會認可的行為，如割腕、針刺、燙傷、撕咬、撞擊等[1]。非自殺性自傷的發(fā)生機制尚未闡明，自傷雖不致死，但極具危險性，其自殺風險是普通人群的50～100倍[2]。目前非自殺性自傷已被作為一個獨立的精神衛(wèi)生問題列入《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第5版中，是當前全球性重大公共衛(wèi)生問題之一[3]。非自殺性自傷多見于青少年群體，1989～2018年全球青少年非自殺性自傷發(fā)生率為19.5%[4]，我國青少年非自殺性自傷發(fā)生率為27.4%[5]。目前對非自殺性自傷的研究多以學(xué)校、社區(qū)或精神衛(wèi)生醫(yī)院為主要研究場所，且多重點關(guān)注其危險因素，對其保護因素關(guān)注不夠。綜合醫(yī)院急診科、手外科等是非自殺性自傷患者接受醫(yī)療救治活動的重要場所[6-7]，但綜合醫(yī)院護理人員對非自殺性自傷的認識不夠，常將非自殺性自傷認定為自殺[8]，故提高護理人員對非自殺性自傷的認知，以降低非自殺性自傷患者再自傷及自殺風險至關(guān)重要。本研究對非自殺性自傷流行病學(xué)特征、影響因素、評估方法及護理干預(yù)措施進行綜述，旨在幫助護理人員提升對非自殺性自傷的認知及干預(yù)能力，提高護理質(zhì)量。

1 非自殺性自傷和自殺的區(qū)別與聯(lián)系

非自殺性自傷和自殺存在本質(zhì)區(qū)別，主要表現(xiàn)在以下3個方面。①行為動機：為最主要區(qū)別，非自殺性自傷患者往往無死亡意圖，主要通過傷害自己以擺脫精神痛苦；而自殺患者有較明確的死亡意圖，意圖通過結(jié)束生命擺脫精神痛苦。②行為認知：非自殺性自傷患者認知普遍正常，認為問題有多種解決辦法，其中一種就是自傷；而自殺患者存在嚴重認知障礙，認為自殺是唯一的解決辦法。③實施原因：非自殺性自傷患者存在情緒管理和調(diào)節(jié)障礙，認為通過自傷能有效緩解緊張情緒；而自殺患者自覺絕望和無助，認為生活看不到希望[9]。

非自殺性自傷和自殺之間又有一定的關(guān)聯(lián)性。非自殺性自傷是發(fā)生自殺的重要預(yù)測因素之一。Mars等[3]發(fā)現(xiàn)，評估非自殺性自傷患者的藥物使用、自傷、睡眠、人格特質(zhì)和暴露自我傷害等因素，可能有助于確定患者未來的自殺風險，且21%有非自殺性自傷和自殺意念的青少年后期企圖自殺，而無上述行為及意念的青少年僅1%，因此，早期識別并針對性干預(yù)非自殺性自傷對預(yù)防患者自殺至關(guān)重要。

2 非自殺性自傷的流行病學(xué)特征

2.1流行概況 由于評估工具、抽樣方法、樣本人群的差異，不同研究對非自殺性自傷的檢出率不盡相同。Swannell等[10]報道，全球青少年非自殺性自傷終身患病率為17.2%。美國對61 767名青少年的流行病學(xué)調(diào)查報告，非自殺性自傷年檢出率約7.3%[11]。奧地利、德國和瑞士三國共1 339名青少年的調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)，非自殺性自傷的6個月患病率為7.6%～14.6%[12]。我國青少年非自殺性自傷的發(fā)生率高于西方，一項對中國大陸中學(xué)生非自殺性自傷流行特征的Meta分析報告，總檢出率為27.4%[5]。非自殺性自傷常發(fā)生于青春期早期和中期，并持續(xù)到成年早期，進入成年期后隨著年齡的增長而逐漸減少[13]。非自殺性自傷平均初發(fā)年齡為12～14歲，住院非自殺性自傷患者以20～29歲最常見[14]。非自殺性自傷整體發(fā)生率女性顯著高于男性[15-16]，Morgan等[15]對英國16 912例兒童和青少年自傷患者展開為期12個月的跟蹤調(diào)查顯示，女性非自殺性自傷年發(fā)生率較男性高，其中16歲及以下少女的發(fā)生率最高。一項對我國香港地區(qū)6 212名青少年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性非自殺性自傷者占比68.5%[17]。

2.2行為特征 非自殺性自傷發(fā)生征兆的常見不良情緒表現(xiàn)為恐懼、悲傷、羞愧、緊張及沮喪，這些情緒導(dǎo)致自傷的嚴重程度各不相同[9]。非自殺性自傷最常見的方式為割腕(71.2%)，撓抓(32.7%)、撞墻(26.9%)、破壞傷口愈合(19.2%)、撕咬(15.4%)、燒灼(13.5%)、皮膚摩擦粗糙的表面(13.5%)、在身體上雕刻(9.6%)、針扎(7.7%)、吞咽物品(7.7%)、拽頭發(fā)(5.8%)、擰(3.8%)等，且57.7%的青少年會選擇2種以上的自傷方式[18]。當非自殺性自傷患者反復(fù)采取以上自傷方式來緩解不良情緒后，往往會固著成癮，沉溺于自我傷害的“快感”中，在面對不良情緒時會采取同樣的不良應(yīng)對方式。

3 非自殺性自傷影響因素

青少年非自殺性自傷的發(fā)生通常是多種危險因素相互作用的結(jié)果,而保護因素可確定潛在的適應(yīng)力，降低短期和長期非自殺性自傷風險。

3.1危險因素 青少年非自殺性自傷的危險因素主要包括家庭、社會、學(xué)校、個體及人口學(xué)等方面[19]。①家庭因素：父母的教養(yǎng)方式對青少年的心智發(fā)育起著舉足輕重的作用[20]，其中冷漠拒絕、過分干涉、專制、否認、懲罰等與青少年時期的非自殺性自傷行為顯著相關(guān)[21]。②社會因素：社交媒體Instagram平臺上的帖子9%～66%為自傷/自殺相關(guān)內(nèi)容[22]，使青少年很容易接觸自傷/自殺內(nèi)容，而其模仿和學(xué)習(xí)能力很強但識別力弱，故極易習(xí)得自傷/自殺方法。③精神心理因素：抑郁障礙、沖動性人格及邊緣性人格障礙等精神心理疾病患者的非自殺性自傷發(fā)生率極高，其中抑郁障礙是非自殺性自傷行為的主要危害因素[23]。Huang等[24]對5 879名高一學(xué)生進行研究發(fā)現(xiàn)，沖動性人格、女性、低自尊、學(xué)習(xí)成績差及抑郁等因素是青少年自傷的重要危險因素，而沖動和自傷之間的關(guān)聯(lián)在男生中尤其突出。④童年期虐待：童年期虐待和性虐待與自傷行為呈正相關(guān)。Titelius等[25]對53名青少年住院患者進行研究發(fā)現(xiàn)，兒童軀體和情感虐待與非自殺性自傷頻率顯著相關(guān)，且情緒失調(diào)在兒童虐待與非自殺性自傷關(guān)系中起中介作用。⑤負性生活事件：是中學(xué)生發(fā)生非自殺性自傷的危險因素，負性生活事件得分較高的學(xué)生更容易發(fā)生非自殺性自傷行為[26]。

3.2保護因素

3.2.1個人因素 主要包括自信、價值觀、業(yè)余愛好、解決問題的技能和社會能力等。Williamson等[27]對593名退伍軍人進行電話采訪發(fā)現(xiàn)，積極向上的價值觀和良好的業(yè)余愛好是其免受自傷的重要因素。文小桐[28]對900名初中生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)成績越好的學(xué)生通常學(xué)習(xí)越認真、更主動，這種良好的內(nèi)循環(huán)使得學(xué)生更加自信，從而降低焦慮情緒，避免自傷行為。陳小龍[29]對2 700名初中或高中生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遭遇欺凌后向父母求助意愿越高的學(xué)生，非自殺性自傷發(fā)生率越低。

3.2.2家庭因素 父母的陪伴有助于青少年養(yǎng)成正確認知和自信的形成。完整的家庭結(jié)構(gòu)是非自殺性自傷最重要的保護因素，而不同家庭類型的青少年非自殺性自傷發(fā)生率不同，其中核心家庭和聯(lián)合家庭者非自殺性自傷發(fā)生率顯著低于其他家庭類型者[30]。此外，父母文化程度高、與父母關(guān)系和諧及家庭經(jīng)濟狀況良好也是非自殺性自傷的重要保護因素[31]，因為父母文化程度決定兒童早期家庭教育的環(huán)境，對其成長起著決定性的影響。

3.2.3社會因素 社會支持主要通過緩沖個體的極端壓力，防止發(fā)生自傷行為。Xu等[32]研究發(fā)現(xiàn)，良好的社會支持與缺乏社會支持的青少年相比，非自殺性自傷發(fā)生率降低了26%。Wan等[33]對中國14 820名學(xué)生(10～20歲)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社會支持是非自殺性自傷的獨立保護因素。為了提升學(xué)生的社會支持度，學(xué)?？赏ㄟ^加強學(xué)生人際交往技能培訓(xùn)，提高學(xué)生獲得社會支持的能力。

4 非自殺性自傷評估工具

《8歲以上兒童和青少年的自傷：長期管理》[34]臨床指南建議，青少年自傷患者的風險評估重點包括以下幾個方面：①當前和過去自傷的方法、頻率和自殺意圖；②任何精神疾病和抑郁癥與自傷的關(guān)系；③個人和社會背景及自傷前的特定危險因素，如不愉快的情感狀態(tài)；④可能增加或減少與自傷相關(guān)的保護因素和危險因素；⑤個人在自傷前成功的限制或避免自傷行為的應(yīng)對策略；⑥可能的威脅性關(guān)系(如虐待或忽視)；⑦直接和長期風險。針對指南的風險評估要點，目前綜合醫(yī)院常用的評估工具主要有以下量表或問卷。

4.1自傷功能評定量表(Function Assessment of Self Mutilation，F(xiàn)ASM) 由Lloyd[35]研制，主要評估自傷頻率、方法、功能及行為特征等，量表由3部分組成，第1部分包含11種自傷行為(如割傷、故意打自己、拽頭發(fā)等)，條目選項為“否、是”，如果回答是，則尚需進一步詢問：“大概多久一次、是否接受過治療”，如患者有過上述自傷行為，則還需進一步詢問：“是否有自殺想法，自傷前考慮多久、自傷前是否飲酒、自傷過程中疼痛程度、首次自傷的年齡及自傷的持續(xù)時間”。第2部分包含22種自傷動機，可分為內(nèi)部正強化、內(nèi)部負強化、外部正強化和外部負強化4個主要功能模式，評估自殘動機和原因，條目選項為“從不、很少、有時、經(jīng)?！?，依次計0～3分。第3部分包含11種朋友的自傷行為，與第1部分評估條目相同。Izadi-Mazidi等[36]采用FASM對646名高中生進行調(diào)查，驗證性因子分析FASM的4個因子模型，支持FASM的結(jié)構(gòu)效度。該工具可作為非自殺性自傷特征的衡量標準，對自傷評估和治療具有重要意義。

4.2渥太華自傷調(diào)查表(Ottawa Self-injury Inventory，OSI) 該量表包括4個功能因素(內(nèi)部情緒管理、社會影響、外部情緒管理、尋求刺激)和成癮特征因素。其評定內(nèi)容包括自傷的發(fā)生和頻率，開始和停止自傷的動機，類型和功能以及潛在成癮特征的深度測量。自傷功能因素包含31個條目，成癮特征因素包含7個條目，計分為0～4。Nixon等[37]采用OSI對住院青少年患者評估驗證，功能因素模型擬合優(yōu)度的指標顯示每個因子之間產(chǎn)生了顯著的相關(guān)性，除了外部情緒調(diào)節(jié)因子外，每個因子得分越高，自傷頻率越高。成癮特征的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，成癮特征得分越高與頻繁的非自殺性自傷行為呈正相關(guān)。OSI不僅可提供非自殺性自傷的相關(guān)功能和特征的信息資料，還可以幫助選擇更具體的治療方案。張芳等[38]對OSI進行漢化，中文版OSI的功能因素和成癮特征的Cronbach′s α系數(shù)為0.952和0.824，適合作為非自殺性自傷行為的評估工具。

4.3青少年非自殺性自傷行為評定問卷(Adolescent Self-harm Behavior Questionnaire，ASHBQ) 由萬宇輝等[39]針對我國青少年編制，包括2部分，第1部分為行為問卷，包含12個條目，分為2個維度(不明顯組織損傷和明顯組織損傷的自傷行為)，采用5級計分法，從“沒有”到“總是”依次計0～4分。第2部分為功能問卷，包含19個條目，分為3個維度(利己社交、自我負強化及情緒表達)，采用5級計分法，從“完全不符合”到“完全符合”依次計0～4分。行為問卷和功能問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.921、0.905。采用FASM為校標，該問卷與FASM得分的相關(guān)系數(shù)r=0.859，表明ASHBQ適合作為我國青少年自傷行為和功能的評估工具。

5 非自殺性自傷護理干預(yù)

《8歲以上兒童和青少年的自傷：長期管理》[34]臨床指南建議，護理人員應(yīng)與患者及家屬共同制訂中長期護理和風險管理計劃。目前，非自殺性自傷主要的干預(yù)方式包括藥物干預(yù)、物理干預(yù)及心理干預(yù)，而已有證據(jù)推薦使用心理干預(yù)為患者提供希望，從而實現(xiàn)長期護理目標，主要包括以下4種干預(yù)方式。

5.1認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy，CBT) 自傷主要是由于不合理的思維模式或特定技能(如情緒調(diào)節(jié)和問題解決)缺陷所造成，CBT是通過幫助非自殺性自傷患者識別自己的歪曲信念和負性自動思維，并用實際行動來挑戰(zhàn)這些歪曲信念和負性自動思維，以改善負性情緒。Kaess等[40]研發(fā)了針對青少年自傷行為的手冊化CBT計劃，為期4個月以上干預(yù)，8～12次，包括常見的CBT成分，如解決問題和應(yīng)對技能訓(xùn)練。對37名青少年干預(yù)6個月后，非自殺性自傷頻率下降了50%，尤其對自殺意念和解決問題障礙的非自殺性自傷患者有顯著效果。CBT療程短，適宜制訂短期護理計劃和長期目標。護理人員應(yīng)與自傷患者建立一種信任、支持和參與式的良好護患關(guān)系，始終對患者秉持非批判性的積極態(tài)度和同理心，引導(dǎo)患者提高溝通質(zhì)量，重點在于傾聽、尊重、信任、真誠、及時回應(yīng)患者擔憂。在干預(yù)過程中系統(tǒng)地觀察、評估和了解患者自傷的誘因，根據(jù)不同的誘因給予針對性護理干預(yù)，通過干預(yù)方法轉(zhuǎn)移患者的痛苦和改變行為[41]。如情緒調(diào)節(jié)障礙，通過輔助CBT幫助患者轉(zhuǎn)移注意力來緩解不良情緒，從而降低自殘行為。

5.2辨證行為療法(Dialectical Behavior Therapy，DBT) 是在傳統(tǒng)認知行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展出的新型方法，以幫助非自殺性自傷患者掌控壓迫性情緒，加強非自殺性自傷患者在不失去控制或做出破壞性行為的情況下處理困擾的能力。Walton等[42]對83例非自殺性自傷患者進行為期14個月的DBT，包括每周的個人治療(1 h)、小組技能培訓(xùn)(2.5 h)及下班后的電話指導(dǎo)。此外，每天8:30～22:00可咨詢治療師，旨在支持和協(xié)助治療。結(jié)果顯示，干預(yù)后非自殺性自傷發(fā)生率顯著減少，尤其對反復(fù)非自殺性自傷邊緣性人格障礙和抑郁癥患者，可降低自殘頻率。DBT療程較長，適合制訂中長期護理計劃和長期目標。護理人員主要開展輔助治療，重點讓患者及家屬充分參與治療和護理決策，改善患者治療依從性，并盡可能保持治療關(guān)系的連續(xù)性，使治療發(fā)揮最大作用。通過協(xié)助患者學(xué)習(xí)DBT技能和減少適應(yīng)不良行為的方式，使其面對危機時能正確應(yīng)對，從而有效降低自傷行為。同時，為患者及家屬提供預(yù)防自傷的相關(guān)支持組織和網(wǎng)站，讓患者獲得更多科學(xué)的救助渠道。

5.3家庭療法(Family Based Therapy，F(xiàn)BT) 家庭及社會環(huán)境均對患者非自殺性自傷產(chǎn)生影響，其中家庭環(huán)境起主導(dǎo)作用[43]。良好的家庭及社會支持系統(tǒng)對個體身心成長發(fā)育極其重要，可感受來自家庭及社會的情感支持或行為幫助，這種氛圍下患者的適應(yīng)能力更強，面臨困難時更加自信和積極面對，從而減少非自殺性自傷的發(fā)生[31]。Cottrell等[44]對415名青少年進行FBT治療，共8個療程，每月1次，每次1.25 h，并分別在治療后第6個月、12個月、18個月對患者使用FASM、兒童抑郁評估量表、家庭問卷等評估，結(jié)果顯示，F(xiàn)BT對改善自傷青少年的情緒和行為問題有顯著、積極的作用。且FBT主要對缺乏家庭支持的非自殺性自傷患者有顯著效果，而對情緒調(diào)節(jié)困難者效果不佳。因此，對于情緒調(diào)節(jié)困難者應(yīng)結(jié)合其他心理療法輔助干預(yù)。FBT有助于預(yù)防青少年非自殺性自傷行為的發(fā)生，且患者出院后最終回歸家庭環(huán)境中，故護理人員需為家屬提供預(yù)防自傷的教育和技能指導(dǎo)，指導(dǎo)其與患者建立有效的溝通方式，密切關(guān)注患者的動態(tài)變化，及時予以情感支持。同時，鼓勵患者參與社交活動，改變?nèi)穗H交往模式，建立良好的人際關(guān)系，使其獲得良好的家庭及社會支持。

5.4團體輔導(dǎo)療法(Group Counseling Therapy，GCT) 是指以團體為對象的情境下，設(shè)計使用輔導(dǎo)策略，通過團體成員的互動促使個體觀察、學(xué)習(xí)、體驗，從而認識自我、探討自我、接納自我及自我調(diào)整和改善人際關(guān)系，幫助個體在思維、情感和行為等方面做出根本性改變。李金澄[45]對6名初中生進行GCT治療，為期1個月，共8次，每周2次，每次2 h，結(jié)果顯示，GCT有效減少了青少年非自殺性自傷行為，且1個月后的追蹤表明效果仍顯著。GCT建團初期的信任感極其重要，護理人員應(yīng)活躍氣氛，鼓勵每個成員自我介紹和分享感受及預(yù)期目標，為團體活動提供方向。在GCT治療中，應(yīng)通過成員商討解決問題的方式，建立團體內(nèi)部的聯(lián)系和反饋機制，激勵成員習(xí)得合理的情緒表達和負性情緒應(yīng)對方法[46]。GCT可充分調(diào)動成員的積極性，并讓成員的歸屬感與愛得到極大滿足，釋放成員的焦慮情緒，從而減少自傷行為。

6 小結(jié)

本文闡述非自殺性自傷和自殺的區(qū)別與聯(lián)系，分析非自殺性自傷的流行病學(xué)特征、影響因素、評估方法及護理干預(yù)措施，護理人員應(yīng)據(jù)此早期識別非自殺性自傷患者，尋求保護性因素，應(yīng)對危險因素，采取針對性干預(yù)措施降低非自殺性自傷患者再自傷及自殺風險。護理人員應(yīng)關(guān)注青少年非自殺性自傷群體，深入認識非自殺性自傷的規(guī)律性現(xiàn)象及發(fā)生機制，參與到多學(xué)科團隊中，提高對非自殺性自傷患者的護理水平。國家、社會、家庭及個人應(yīng)構(gòu)建及完善非自殺性自傷預(yù)防管理體系，共同降低我國青少年非自殺性自傷的發(fā)生。